根據循證醫學理論和方法研制我國的《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》*

杜燮祎，張　敏，2，李文捷，吳維皚，徐伯洪

(1．中國疾病預防控制中心 職業衛生與中毒控制所，北京 100050；2．中國醫學科學院北京協和醫學院 公共衛生學院，北京 100730)

0　引言

人們對夜班作業產生健康影響的關注已有100多年。早在1860年，一些科學家嘗試通過調整面包師的工作時間，改善其工作環境以減少其發生身體和心理疾病的可能性。隨后，一些研究表明：人們以每天工作8 h、每周工作40 h的工作制工作最有生產力，而當改為輪班作業時，人們變得疲乏、不愉快、低產，甚至更容易受到化學性有害因素、物理性有害因素的不良影響。1981年，美國工業衛生協會(AIHA)成立了1個委員會，專門記錄輪班作業潛在的職業健康方面情況以及為與常規工作周(指以每天8 h，連續工作5 d后接下來連休2 d的工作周)不同的勞動者調整職業接觸限值的需求情況，該委員會的第一次會議確立了非常規工作制的概念[1]。

由于工人每隔一段時間就要在白班和夜班工作間輪換，而且這種變換快速、頻繁，評估其對勞動者的健康影響就比較復雜。衛生專家既要熟悉化學物質的毒性、藥代動力學，也要掌握職業接觸限值制定的基本原理，才能確實保護勞動者的健康。通常的方法是，通過對職業接觸限值進行調整，以達到對非常規工作制下的勞動者具有同等的防護水平[1]。

近年來，隨著我國社會經濟的快速發展及用工制度的多樣化，非常規的工作制度越來越多[2-3]，許多行業、企業，受工作流程等因素限制，未采用常規工作制，如石油、冶煉、化工等行業延長工作時間較為常見，對職業接觸限值進行調整的需求也日益增加。因此，中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所在2008年—2009年，對國際上相關研究進行查閱和匯總，了解了目前非常規工作制職業接觸限值調整的主要研究概況及相關模型[4-6]。2010年3月，職業衛生標準委員會提出建議，將《非常規工作制職業接觸限值調整指南》的研制納入國家標準制(修)訂項目計劃，同年5月，衛生部正式將其列入2010年衛生標準制(修)訂項目計劃。在研制過程中，初稿曾先后3次面向全國廣泛征求意見，數次修訂討論后送審。該標準現已完成研制，處于報批過程中。

1　研究內容和方法

1.1　研究內容

對我國現行的職業接觸限值進行梳理，系統研究美國、加拿大等國家職業接觸限值調整的原理及方法，根據循證醫學的理論和方法，確定我國《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》的制定依據、基本框架，梳理重要術語以及核心技術參數等，并對722種化學有害因素進行分類，包括修改魁北克模型第三版73種物質的分類，比較核對我國現行職業接觸限值標準(GBZ2.1-2007)，依據GBZ2.1的編制說明以及其他相關資料，補充魁北克模型中尚未涵蓋的36種物質及其分類。

1.2　研究方法

1.2.1文獻查閱并進行系統綜述

對國內外非常規工作制職業接觸限值調整方法的現狀進行研究，重點研究美國、加拿大等國家的非常規工作制條件下職業接觸限值調整的原理、方法，綜合進行比較分析。

1.2.2確立非常規工作制職業接觸限值調整指南的框架、實施的難點和有關技術問題

系統比較分析職業接觸限值的基本概念、調整的目的、理論基礎、調整模型等[5]，并在此基礎上，結合我國現行職業接觸限值，提出非常規工作制職業接觸限值調整指南的框架、實施難點和有關技術問題。經過研究和評估國際上公認的3類非常規工作制職業接觸限值的調整類型，比較其調整結果，根據我國目前實際情況，結合采用OSHA模型與魁北克模型的相關內容，提出我國《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》初稿。

1.2.3確定職業性化學有害因素非常規工作制時間調整分類

在系統查閱比較二十多個國家的職業接觸限值基礎上，由資深職業衛生標準領域的專家組成小組，以集中討論的形式，系統評估了毒理學資料、NIOSH、ACGIH的編制說明等相關資料，根據化學有害因素的健康損害類型、生物半減期和毒性作用特點，對722種化學有害因素的分類進行逐一核查，修改魁北克模型第三版73種物質的分類；比較核對我國現行職業接觸限值標準(GBZ 2.1-2007)，依據GBZ2.1的編制說明以及其他相關資料補充魁北克模型中尚未涵蓋的36種物質及其分類。

1.2.4專家評議

先后3次面向全國廣泛征求意見，征集單位包括主要行業協會、衛生廳局、衛生監督機構、大型企業、職業衛生標準專業委員會委員、基本職業衛生服務試點縣等，每次發函約400份。系統梳理反饋的意見，并組織來自疾病預防控制機構、衛生監督機構、企業、工會等方面的專家現場評議討論。

2　研究結果

2.1　制定依據、原則及基本框架的確定

2.1.1制定依據

化學因素對靶器官毒作用的強度是其濃度的函數，盡管這可能不適用于刺激物、致敏物和致癌物，但明顯適用于對大多數系統有毒的物質。美國勞工部職業安全衛生管理局(OSHA)認為不同物質的閾限值( TLVs)是基于其不同的毒作用所制訂的。根據化學因素的健康損害類型、生物半減期和毒性作用特點，將化學因素進行分類，并對非常規工作制下每類物質的職業接觸限值分別進行調整。本文考慮各種物質的毒理學及藥(毒)代動力學數據，參考美國OSHA和加拿大魁北克模型等[7-22]對化學有害因素的分類方法，將化學因素分為6類，分別為Ⅰ(Ⅰ-a，Ⅰ-b，Ⅰ-c)，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ類。其中Ⅰ-a類為規定MAC的物質；Ⅰ-b類為刺激性或有臭味的物質；Ⅰ-c類為單純窒息性、安全健康風險極低、生物半減期少于4 h或技術上不可行的物質；Ⅱ類為急性毒作用的物質(短時間接觸后會對人體產生影響的物質)；Ⅲ類為蓄積性毒物(長時間接觸后會對人體產生影響的物質)；Ⅳ類為兼具急性與蓄積性作用的毒物(短時間、長時間接觸后均會對人體產生影響的物質)。

盡管在非常規工作制條件下，需要對職業接觸限值進行調整，但在職業衛生工作中，更為重要的是堅持遵循“良好的工業衛生和職業衛生實踐”。如果勞動者臨時性加班或從事任何其他非常規工作制，這些情況都應當分別考慮。在工作中，接觸混合物和共存污染物的問題也應予以適當重視。同時，在任何工作中，都應將接觸水平保持在職業接觸限值(正常的或調整后的)以下，并盡量降低。

2.1.2制定原則

制定原則包括：與現行國家職業接觸限值等標準相銜接；遵循職業衛生標準的起草原則，注重科學性和可操作性，以我國多年職業衛生標準修、制定實踐經驗和理論為基礎；遵循循證原則，技術參數有充分證據，并經過充分論證；與國際職業衛生標準接軌。

2.1.3基本框架

基本框架包括：正文和2個資料性附錄。

其中，正文包括：

1)范圍：闡述所規定的內容和使用范圍。

2)規范性引用文件：列舉所引用的標準。

3)術語和定義：包括11個術語和定義。

4)調整指南：包括調整原則、調整步驟、調整系數的計算和本《指南》的使用要求。

2個資料性附錄中，附錄A為“正確使用本指南的說明”，對標準內容進行詳細解釋和說明，并給出具體的實例進行舉例以幫助使用者理解；附錄B為“職業性化學有害因素非常規工作制調整分類表”，共涵蓋722種化學有害因素[23]，其中包括修訂魁北克模型第三版73種物質的分類(詳見表1)，比較核對我國現行職業接觸限值標準(GBZ 2.1-2007)，依據GBZ2.1的編制說明以及其他相關資料補充魁北克模型中尚未涵蓋的36種物質及其分類(詳見表2)。

表1　修改分類的73種物質Table 1　List of 73 chemical substances which adjustment category have been revised

續表1

表2　根據GBZ2.1增加的36種物質Table 2　List of 36 added chemical substances from GBZ 2.1

續表2

2.2　幾個重要技術參數和術語含義的確定

2.2.1非常規工作制(unusual work schedule)的概念

非常規工作制是與標準工時不同的工時制度，即與每天工作8 h且每周工作5 d共40 h的工作制不同的工時制度。有關文件或文獻中描述非常規工作班和工作制的詞匯有很多，如《中央直屬企業實行特殊工時制度行政許可工作程序》、《關于企業實行不定時工作制和綜合計算工時工作制的審批辦法》等有關文件中述及“特殊工時制”、“不定時工作制”、“綜合計算工時制”等，一些文獻中也述及壓縮工作周、新工作制、特殊工作制以及非常規工作制等，本文討論時均對上述表述進行了斟酌和推敲。此外，考慮到標準內容涉及職業接觸限值變動均發生在超過8 h工作日、40 h工作周的情況下，且目前國內的大多數職業病發生在這樣的超常規工作制中，又提出“超常規工作制”。但綜合考慮到與國際接軌以及標準的延展，確定仍使用“非常規工作制”。

2.2.2生物半減期(biological half-life)

生物半減期指進入體內的化學因素的量，經代謝及其他生理活動而減至一半所需要的時間。經文獻查閱等，也討論了是否可以選用“使進入靶器官、組織或體液中的化學物或其代謝物衰減一半所需的時間?！钡慕忉?，但考慮到代謝物的減半與化學物的減半是不同的，生物的減半與放射的減半也是不同的，最終確定為“進入體內的化學因素的量，經代謝及其他生理活動而減至一半所需要的時間?！?/p>

2.2.3重復的工作周期(repetitive work cycle)

以“日”和“周”為基礎的工作(班)制，完成1個循環所需的周數?？紤]到更完整的表達，術語仍保留“重復”二字。

2.2.4工作周期的周平均接觸小時數(average exposure duration in hours per week based on a repetitive work cycle)

根據重復的工作周期，整個工作班的周(7 d)平均接觸小時數。

常見的“四班三運轉”等非常規工作制的每日工作時間、工作周期、工作日數及工作周期的周平均接觸小時數見表3。

表3　常見非常規工作時間與工作周期的周平均接觸小時數Table 3　General unusual work schedule and average exposureduration in hours per week based on a repetitive work cycle

2.2.5名義工作制(nominal schedule)

根據用人單位和勞動者協商形成的日常工作制，不包括超時工作和臨時性替班；按照慣例，這種工作制至少應占實際工作時間的80%。有關文獻中描述名義工作制的詞匯很多，包括“名義工作制”、“例行工作制”或“協定的常規工作制”、“協議工作制”等，《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》統一使用術語“名義工作制”。

2.2.6調整系數(adjustment factor)

對非常規工作制條件下的職業接觸限值進行調整需乘以的數值，也稱折減系數(reduction factor)，主要指對PC-TWA的調整。

2.2.7多種接觸 (multiple exposure)

勞動者在職業活動中接觸兩種或兩種以上職業性有害因素。2011年12月26日，組織專家會議討論認為：“多因素接觸”易引起歧義理解為不同因素；“聯合接觸”容易概念混淆；“復合接觸”、“聯合接觸”、“混合接觸”、“多因素接觸”等均未能準確表達所述含義。經討論斟酌，修改術語名稱為“多種接觸”。

此后，該標準報職業衛生標委會送審，經委員討論審議，暫不考慮多重暴露時限值的調整，根據標準審議意見，會后刪除了此術語及正文、附錄中的相關部分。

2.3　核心技術參數的確定

2.3.1限值的制訂基礎

在GBZ2.1中，時間加權平均容許濃度(PC-TWA)定義為：“以時間為權數規定的8 h工作日、40 h工作周的平均容許接觸濃度”；美國職業安全與健康管理局(OSHA)的容許接觸限值(PELs)中，TWA濃度是指：“40 h工作周中任何1個8 h工作班都不能超過的濃度”；美國政府工業衛生師協會(ACGIH)推薦的閾限值-時間加權平均濃度(TLV-TWA)是指：“8 h工作日和40 h工作周工作制的時間加權平均濃度，在此濃度下，近乎所有勞動者工作期間每日反復接觸該化學物質而不致不良健康效應”；加拿大RROHS中，時間加權平均接觸限值(TWAEV)的定義為：“在8 h工作日、40 h工作周的接觸情況下，勞動者呼吸帶空氣中化學物質(包括氣體、塵、煙、蒸氣和霧)的時間加權平均濃度”，與我國、OSHA及ACGIH等對TWA的定義相同。由此可見，我國職業接觸限值的制定基礎與國際上是一致的。

2.3.2確定的主要技術參數

主要技術參數包括：非常規工作時間、生物半減期、重復的工作周期、工作周期的周平均接觸小時數、名義工作制、調整系數。

2.4　調整步驟的確定

在考慮了各種物質的毒理學及藥(毒)代動力學數據，參考了美國OSHA和加拿大魁北克模型等對化學有害因素的分類方法基礎上，確定調整步驟：確定職業性化學有害因素的調整分類；選擇相應的調整方法。

2.5　核心參數調整的舉例

具體應用《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》時，可參見《非常規工作制容許接觸限值調整指南——魁北克模型》[6]中的應用舉例。

3　討論與建議

3.1　已解決的核心問題

1)《非常規工作制職業接觸限值調整指南》明確并統一了非常規工作制主要的術語，包括：非常規工作制、生物半減期、重復的工作周期、工作周期的周平均接觸小時數、名義工作制、調整系數等。

2)《非常規工作制職業接觸限值調整指南》確定了職業性化學有害因素職業接觸限值調整的原則、方法及步驟等。標準經過研究和評估國際上公認的3類非常規工作制職業接觸限值的調整模型[5]，比較其調整結果，根據我國目前的實際情況，結合采用了OSHA模型和魁北克模型的相關內容。OSHA和魁北克模型的主要優點是使用簡單，幾乎適用于所有有職業接觸限值的化合物，而且在一定程度上整合了制訂職業接觸限值時的藥代動力學的要素。最終，職業性化學有害因素職業接觸限值的調整根據化學因素的分類，對應4種調整方法，分別為：不需調整、日調整、周調整及日調整或周調整(選擇二者中較嚴格的一種)。

3.2　推廣應用的重要意義和影響

《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》首次引入非常規工作制下的職業接觸限值調整，使保護勞動者健康的限值設定更科學、合理。

3.3　需要配套的政策建議與科學研究

1) 多種接觸。建議借鑒ACGIH對混合物相加作用的描述，用職業接觸限值評估接觸2種或2種以上物質的混合物的健康危害時，應對空氣中存在的每種成分進行定性和定量分析，給出混合物計算的一般公式，列出應用混合物相加公式時可能的閾限值組合方式、適用條件、局限性和特殊情況等。

2)《非常規工作制條件下職業接觸限值調整指南》是對化學性有害因素職業接觸限值的調整，尚未涵蓋物理因素、粉塵、生物因素職業接觸限值的調整，建議吸取國外經驗的基礎上，進一步深入研究適合我國的調整方法。

3)工時?，F在許多行業、企業，受工作流程等因素限制，未采用常規工作制，如延長工作時間，在石油、冶煉、化工等行業較多見，一些特殊的工時情況還需進一步開展相關研究。

4)調整系數?！斗浅Ｒ幑ぷ髦茥l件下職業接觸限值調整指南》標準是在工作場所有害因素職業接觸限值基礎上，結合采用OSHA模型和魁北克模型的相關內容制定的。然而，我國職業接觸限值仍與發達國家所制定的職業接觸限值有較大差距，因此在此基礎上開展非常規工作制條件下職業接觸限值的調整時，即便與發達國家遵循相同的原則，最終應用該標準的調整方法和系統進行計算得到的值也存在不同，綜合考慮我國實際情況，在此未做進一步深入研究。

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