營養不良-炎癥綜合征對維持性血液透析患者心血管鈣化的影響

常美香，劉利萍，翁 敏

營養不良-炎癥綜合征對維持性血液透析患者心血管鈣化的影響

常美香1，劉利萍2，翁 敏3

（昆明醫科大學第一附屬醫院 1.腎內科，2.心臟彩超室，3.臨床營養科，云南 昆明650000）

目的 探討維持性血液透析（MHD）患者營養不良-炎癥綜合征與心血管鈣化之間的關系。方法 選取MHD≥3個月的非住院患者60例，完善相關實驗室檢查，腹部側位平片檢測腹主動脈鈣化（AAC）情況，心臟超聲檢測心臟瓣膜鈣化情況，通過營養不良炎癥評分（MIS評分）對患者的營養不良炎癥狀態進行評估，把其分為輕度（MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）及重度組（MIS≥9）。結果 營養不良炎癥狀態發生率為100%，其中輕度19例（31.7%）、中度27例（45%）、重度14例（23.3%）。心血管鈣化發生率為68.3%，AAC發生率為48.3%，瓣膜鈣化發生率為51.7%。年齡、血Ca及MIS評分在有、無心血管鈣化兩組之間差異有統計學意義。隨著MIS評分的增高，心臟瓣膜鈣化的發生率也增加。Logistic回歸分析顯示，MIS評分是心臟瓣膜鈣化的危險因素。結論 維持性血液透析患者普遍存在營養不良-炎癥綜合征（MICS），MICS越嚴重其心臟瓣膜越容易發生鈣化，而且MICS是心臟瓣膜鈣化的危險因素。

維持性血液透析；營養不良-炎癥綜合征；腹主動脈鈣化；瓣膜鈣化

營養不良是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見、最難被糾正的并發癥。據統計歐美MHD患者中大約有39%～41%存在不同程度的營養不良。持續性的微炎癥狀態也是MHD患者隱匿性存在的一種病理狀態，是引起和加劇營養不良的重要原因，營養不良與微炎癥狀態可互為因果，形成惡性循環而加重MHD患者心腦血管等重要臟器損害，嚴重影響患者的生存質量和生存率。因此，KALANTAR-ZADEH[1]將營養不良和持續性微炎癥狀態并存者稱之為營養不良-炎癥綜合征（malnutrition inflammation complex syndrome，MICS），之后又提出量化評估MICS的評分系統-營養不良炎癥評分系統（malnutrition inflammation scre，MIS），該法被普遍用于MHD患者[2]。

心血管疾病（cardio vascular disease，CVD）占終末期腎病患者所有死亡原因的50%[3]，心血管鈣化是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者CVD的主要原因之一，可預測MHD患者CVD、全因死亡率及長期預后[4-5]，目前常規引起心血管鈣化的危險因素還不能完全解釋MHD患者的心血管鈣化，該類患者所特有的MICS等非傳統因素可能參與心血管鈣化的形成。心血管鈣化主要分為2大類，心臟鈣化及血管鈣化。2009年KDIGO指出：對于CKDⅢ～Ⅴ期患者，建議使用腹部側位X線片檢測是否存在腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC），使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化[6]，對終末期腎病患者血管鈣化情況進行篩查并及時干預治療可能有助于患者預后的改善。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象的納入 選擇昆明醫科大學第一附屬醫院及云南省腎臟病醫院維持血液透析≥3個月的60例患者為研究對象。年齡≥18歲，排除甲狀旁腺切除術后、嚴重心力衰竭、惡性腫瘤、上消化道出血以及合并嚴重感染者。

1.1.2 研究對象的血液透析治療方法 所有患者均采用一次性透析器，聚砜膜材料，膜面積1.2～1.5 m2，透析用水為反滲水，透析液鈣濃度為1.5mmol/L，血流量150～200 ml/min，透析液流量為500 ml/min。采用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路采用中心靜脈置管或自體動靜脈內瘺。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 完善所有入組患者的一般情況如年齡、性別、透析齡、原發病。

1.2.2 檢測指標 透析日空腹抽血檢查血常規、血生化、全段甲狀旁腺激素（i-PTH）、1,25（OH）2D3、超敏C反應蛋白（HsCRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）。透析次日至下次透析前行腹部側位平片及心臟彩超檢查。

1.2.3 MIS評分 MIS評分由患者的病史、體格檢查、體重指數及實驗室指標4大項10個指標組成（具體指標及評分標準見表1），10個指標中又分為0分（正常）到3分（嚴重異常）4個等級，積分共30分，按KALANTAR-ZADEH推薦的方法分為輕度（1≤MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）、重度（MIS≥9），MIS評分越高表示MICS越嚴重。在透析結束后著單衣，去鞋，稱體重，測身高，計算BMI，同時進行皮下脂肪及肌肉的檢測。

1.2.4 心臟彩超 在主動脈瓣、二尖瓣尖部或二尖瓣環發現＞1 mm的強回聲，定義為心臟瓣膜鈣化。

1.2.5 腹部側位X平片 由放射科醫師對患者進行腹部側位X平片拍攝，包括第11和第12胸椎、第1～5腰椎、第1和第2骶椎。由本院固定的放射科醫師盲法閱片，在患者第1～4節腰椎對應的腹主動脈壁上發現鈣化即定義為腹主動脈鈣化。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示。正態分布的計量資料兩組間數值的比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用非參數檢驗；兩獨立樣本率的比較用χ2檢驗；二分類結果與某些影響因素之間的關系用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共入組患者60例，平均年齡為（46.57±14.61）歲。其中，男性25例（41.7%），女性35例（58.3%）。原發病為慢性腎炎43例（71.7%），糖尿病腎病、高血壓腎病各5例（8.3%），狼瘡性腎炎2例（3.3%），紫癜性腎炎1例（1.6%），不明原因4例（6.6%）。

2.2 MICS分布情況及有無心血管鈣化兩組間臨床資料的比較

存在營養不良炎癥綜合征患者為100%，輕度組19例（31.7%），中度組27例（45%），重度組14例（23.3%）。根據腹主動脈和/或瓣膜有無鈣化將患者分為有、無心血管鈣化兩組，兩組的臨床資料見表2，結果顯示，兩組患者年齡、血鈣、MIS評分差異有統計學意義（P=0.002，0.008和0.037），其他指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 綜合營養不良炎癥評分系統

表2 MHD患者有無心血管鈣化的一般資料比較

2.3 心血管鈣化總的分布情況

影像學可見心血管鈣化發生率為68.3%，29例（48.3%）存在AAC，31例（51.7%）存在心臟瓣膜鈣化，既存在AAC又存在心臟瓣膜鈣化的患者19例（31.67%）。發生瓣膜鈣化的患者中主動脈瓣鈣化27例（45%），二尖瓣鈣化11例（18.3%），主動脈瓣及二尖瓣均鈣化7例（11.7%）。

2.4 不同MIS組間心血管鈣化情況

輕度、中度及重度MICS 3組間鈣化發生率的比較，結果顯示，隨著MICS程度的增加心臟瓣膜鈣化的發生率有增加趨勢，且差異有統計學意義（χ2= 7.702，P=0.021）；隨著MICS程度的增加，心血管鈣化及AAC的發生率也有增加趨勢，但其差異無統計學意義（χ2=3.254，P=0.197；χ2=0.731，P=0.694）。見附圖和表3。

附圖 MIS 3組中各組存在心血管鈣化、AAC、瓣膜鈣化患者所占比例情況

2.5 心血管鈣化的危險因素分析

以有無心血管鈣化、AAC、心臟瓣膜鈣化分別作為因變量，將有意義的因素MIS評分、年齡和血鈣作為自變量，Logistic回歸分析顯示，MIS評分是心臟瓣膜鈣化的危險因素（OR∧=1.298，95%CI：1.002，1.682），差異有統計學意義（P=0.042）。見表4。

表3 不同MIS組間鈣化發生率的比較

表4 發生鈣化的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

MICS與MHD患者的住院率、死亡率等許多不良預后密切相關[7]，本研究采用目前國內外公認的MIS評分來評估MHD患者的MICS。本研究結果顯示，所有MHD患者均存在MICS，其中輕度組19例，中度組27例，重度組14例，這與KALANTARZADEH的研究結果類似。

文獻中維持性血液透析患者不同部位鈣化的發生率各不同，腹主動脈鈣化為58.0%～79.8%[8-9]，心臟瓣膜鈣化為34.2%～59.0%[10-11]。本研究表明，腹主動脈鈣化的發生率為48.3%，心臟瓣膜鈣化發生率為51.7%，然而MICS與心血管鈣化之間的關系目前國內并未見相關報道，為此本文做了相關研究。

本研究顯示，有、無心血管鈣化兩組患者的年齡、血鈣、MIS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。研究發現MHD患者心血管鈣化與年齡密切相關，這是因為隨著年齡的增加，血管在不斷的收縮活動和不斷血流沖擊的刺激下，血管壁內膜出現鈣化，本研究的結果支持該結論。研究表明，有心血管鈣化組的患者其血鈣水平高于無鈣化組，差異有統計學意義，這可能是由于心血管長期暴露于高濃度的鈣離子環境中，可以增加堿性磷酸酶的表達，下調基質G1a蛋白（MGP），降低對鈣化的抑制作用，從而促進血管鈣化的發生[12]。所以K/DOK1指南建議MHD患者血鈣＞2.55 mmol/L時應減少或停用含鈣的磷結合劑和活性維生素D。而備受關注的血磷在有、無心血管鈣化兩組患者中差異無統計學意義，分析原因可能是研究對象的血磷值均已達標（血磷＜1.78 mmol/L），導致血磷對鈣化的影響作用可能被削弱。

本研究中隨著MICS程度的增加心血管鈣化及AAC的發生率有增加趨勢，但差異無統計學意義，這可能與樣本量及研究中患者血磷水平正常有關，但是隨著MICS程度的增加心臟瓣膜鈣化的發生率有增加趨勢，而且差異有統計學意義，所以本文進一步以是否發生心血管鈣化、AAC、心臟瓣膜鈣化分別作為因變量，將有意義的因素MIS評分、年齡和血鈣作為自變量，Logistic回歸分析顯示MIS評分是心臟瓣膜鈣化的危險因素，目前已經有研究就營養不良和炎癥2個方面來說明二者均能促進心臟瓣膜鈣化[13-14]，分析其原因可能是炎性細胞因子可以增加堿性磷酸酶的表達來促進鈣化，也可能是因為動脈粥樣硬化可以促進瓣膜鈣化，而炎癥本身就是動脈粥樣硬化的前體。正因為MIS評分是MHD患者心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素，所以糾正MHD患者的營養不良炎癥狀態就可以有助于心血管鈣化的防治，從而減少心血管事件的發生。

本研究中MICS在有、無心血管鈣化兩組間差異有統計學意義，而且是心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素。陳孜瑾[13]及劉子罡[14]的研究也分別表明營養不良和炎癥可以促進心臟瓣膜鈣化，本研究同時證明評價營養不良及炎癥狀態的綜合指標即MIS評分與心臟瓣膜鈣化的發生密切相關，分析其原因可能是MICS與氧化應激水平及鈣磷代謝紊亂有關，從而造成轉移性鈣化，瓣膜也發生鈣化。為此，建議對MHD患者進行MICS的篩查，對存在該綜合征者追查其病因，及時予以對癥治療并進行營養教育。

當然本研究也存在一些局限性，研究樣本量小，而且不能觀察不同部位、不同程度的鈣化對遠期預后的影響，有待進一步研究。

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[14]劉子罡.慢性腎功能不全患者心臟瓣膜鈣化相關因素的分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(5):408-410.

（張西倩 編輯）

Effects of malnutrition inflammation complex syndrome on cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis patients

Mei-xiang Chang1,Li-ping Liu2,Min Weng3
(1.Kidney Disease Research Group,2.Cardiac Color Doppler Examination Room,3.Clinical Nutrition Research Group,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming,Yunnan 650000,China)

Objective To explore the relationship between malnutrition inflammation complex syndrome(MICS) and cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis(MHD)patients.Methods Sixty patients with MHD≥3 months were enrolled into this respective study.The relevant laboratory examinations were completed.Abdominal aortic calcification score (AACS)was determined by abdominal lateral radiographs,and the valve calcification was detected by cardiac ultrasonography.The malnutrition inflammation score(MIS score)was used to test MICS of the MHD patients.The patients with MICS were divided into mild(MIS≤ 4),moderate(5≤ MIS≤ 8)and severe groups(MIS≥ 9).Results The MICS occurrence was 100.0%,including 19 cases(31.7%)in the mild group,27 cases(45.0%)in the moderate group,and 14 cases(23.3%)in the severe group.The cardiovascular calcification occurrence was 68.3%,the AAC occurrence was 48.3%,the valve calcification occurrence was 51.7%.The two groups of patients with or without cardiovascular calcification showed significant differences in age,blood calcium, and MIS score.Logistic regression analysis showed that MIS score was the risk factor for cardiovascular calcification. Conclusions MHD patients have widespread malnutrition inflammation complex syndrome(MICS).The more seriousthe MICS is,the more easily the cardiovascular calcification occurs.Moreover,MICS is the risk factor for cardiac valve calcification.

maintenance hemodialysis;malnutrition inflammation complex syndrome;abdominal aortic calcification;valve calcification

R692

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.023

1005-8982（2017）04-0110-06

2016-03-28