浙江省產科護理記錄現狀的調查與分析

葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

浙江省產科護理記錄現狀的調查與分析

葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

目的 了解浙江省產科護士書寫護理記錄情況。方法 自行設計調查問卷，通過電子郵箱發送給各綜合醫院產科護士長、各?？漆t院護理部主任或產科護士長，調查各醫院產科護理記錄形式、方法、內容、護士書寫記錄花費時間。結果 產科護士需記錄的各種記錄單至少18種，均設制成表格，由護士填寫內容，每天護士書寫護理文書所花費時間均在半小時以上，記錄內容繁多。結論 產科護士護理文書內容較多，需減少不必要的護理記錄單。

產科；護理記錄；調查；分析；對策

《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》[1]中特別指出，醫院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，把時間還給護士，把護士還給患者。《2010年優質護理服務示范工程活動方案》[2]的通知中又指出，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。2010年2月國家衛生和計劃生育委員會發布關于印發《病歷書寫基本規范》的通知，要求從2010年3月1日起，全國各醫療機構施行修訂后的《病歷書寫基本規范》[3]，其中由護士記錄的內容僅包括體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。為了解浙江省產科護士書寫護理記錄情況，2015年12月至2016年1月，筆者對全省43家醫院產科護理文書書寫現狀進行調查?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取浙江省有產科病區的?？漆t院和綜合性醫院進行問卷調查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 自行設計調查問卷，內容包括由產科護士書寫的護理文書有哪些：體溫單、醫囑單、病重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單（產前記錄、產時記錄、產后記錄、母嬰同室新生兒護理記錄）、交接單（重病患者交接單、手術交接單、母嬰同室病房與產房交接單、母嬰同室病房與新生兒科交接單）、告知單、其他護理記錄單；記錄形式：表格式，文字表達；記錄方法：即時記錄（為病情及護理措施實時記錄），總結性記錄（對本班病情及護理措施做總結性記錄）；記錄頻次：根據病情，根據護理級別；護士平均每天書寫護理文書時間；疼痛評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據病情評估）；壓瘡評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據病情評估）；跌倒評分：從不評估，評估（入院時評估/每班評估/每天評估/出院評估/根據病情評估）。問卷以多選方式由被調查者按醫院情況勾選。

1.2.2 調查方法 電話聯系各家醫院護理部主任或產科護士長，說明調查目的，征得同意后通過電子郵箱發送調查問卷。被調查者填寫完畢后以電子郵件形式寄回問卷。

1.2.3 統計學方法 采用Epidata 3.0進行調查問卷錄入，由雙人背靠背輸入數據，并進行校對，結果以Excel格式導出。各家醫院各種護理交接記錄單、記錄方法、護理記錄時間、記錄頻次、疼痛與護理風險評估情況等計數資料用家數（百分比）進行統計描述。

2 結 果

2.1 問卷發放及回收情況 發送問卷46份，收回44份，剔除非產科資料1份，有效問卷43份，有效回收率93.48%。

2.2 調查對象一般資料 43家醫院中，婦幼保健?？漆t院27家，其中三級甲等9家、三級乙等4家、二級甲等10家、二級乙等4家；綜合性醫院16家，其中三級甲等12家、三級乙等3家、民營醫院1家。

2.3 護士書寫的護理文書項目 自然分娩產婦的護理記錄單至少18種，內容為體溫單、醫囑單、入院護理評估單、健康教育評估單、產前記錄、產程圖、分娩記錄、產后2 h母嬰觀察記錄、新生兒出生記錄、產后護理記錄單（母親）、母嬰同室新生兒護理記錄、胎盤處置告知書、入院告知書、新生兒篩查告知書、新生兒安全告知書、孕產婦病房轉產房轉運交接單、孕產婦產房轉病房轉運交接單、新生兒出生轉運交接單。重病患者需記錄病重（病危）患者護理記錄單；孕婦使用催產素引產或加強宮縮，需記藥物引產記錄單；若壓瘡/跌倒評估為高風險時，需填寫高危壓瘡/高危跌倒風險告知單；若醫囑有床邊血糖檢查時，需記床邊血糖檢查記錄單；若母嬰同室新生兒需轉新生兒科治療或新生兒科新生兒轉回母嬰同室，需填寫轉科信息交接單；新生兒還需填寫新生兒預防接種記錄單、新生兒篩查記錄與登記，有些醫院還需填寫自理能力評估單、護理計劃、出院護理記錄單等，最多可達30種。不同醫院護士需記錄各種護理交接單情況見表1。

表1 護士需記錄各種護理交接單情況 醫院數（%）

2.4 不同醫院護理記錄形式 43家醫院均已開展電子病歷，均將護理記錄單設制為表格形式，采用電腦輸入加手工書寫的方式記錄。

2.5 不同醫院護士護理記錄方法 見表2。

表2 不同醫院護士護理記錄方法 醫院數（%）

2.6 護士平均每天書寫護理文書時間 護士長根據每天1名護士管轄孕產婦平均例數，估算用于記錄各種護理文書的時間。不同醫院護士平均每天書寫護理文書時間見表3。

表3 不同醫院護士平均每天書寫護理文書時間醫院數（%）

2.7 不同醫院護理記錄頻次 見表4。

表4 不同醫院護理記錄頻次

2.8 疼痛和跌倒及壓瘡評分記錄情況 見表5。

表5 疼痛和跌倒及壓瘡評分記錄情況 醫院數（%）

3 討 論

3.1 產科護理記錄現狀

3.1.1 護理記錄費時 產科護士需記錄的各種記錄單有18～30種，雖都已設制成表格，簡化了內容的書寫，但仍需花費護士大量的時間，43家醫院產科護士書寫護理文書的時間均超過半小時，用時1～2 h占55.8%，大于2 h占16.3%。97.7%為即時記錄護理文書。

3.1.2 護理記錄內容繁多 產科病房護士除按《病歷書寫基本規范》要求記錄體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄外，還需填寫產科?？谱o理記錄單，包括產前記錄單、藥物引產記錄單、產程圖、產時（分娩）記錄單、新生兒出生記錄、產后記錄單（母親）、新生兒母嬰同室記錄單、健康教育記錄單、新生兒預防接種記錄及登記、新生兒篩查告知，各種告知單及知情同意書（如胎盤處置告知書、新生兒安全告知、入院告知、有創操作知情同意書等），入院評估單、各種交接單內容繁多。針對護理風險的評估內容如墜床/跌倒、壓瘡等要求評估記錄頻次高，如要求每班記錄；在院內不同科室間、同科室不同部門間（如產房與病房間）轉運者均需填寫交接記錄，增加了護士的工作量。本調查結果顯示，15家（93.8%）綜合性醫院產科、18家（66.7%）專科醫院產科要求填寫產房與病房交接單。分析護理記錄內容繁多的原因，可能是省市護理質控檢查沒有產科?？茩z查標準，各醫院擔心在護理質量檢查中被扣分，根據綜合性醫院質控標準紛紛增加記錄內容；也可能是護理管理者擔心出現醫療糾紛時，因記錄少而有理也說不清，擔心護士因無需記錄而減少對患者的觀察、評估等。

3.2 對策

3.2.1 成立?？谱o理質量控制體系 建議成立浙江省婦產科護理質量控制體系，針對婦產科?？铺攸c制訂浙江省婦產科護理病歷書寫質量標準及護理質量控制要求。

3.2.2 轉變護理管理理念 凡是要歸檔的護理記錄單均要嚴格執行《病歷書寫基本規范》，樹立法律觀念，對待護理文書記錄如同法律文書，取消不必要的護理書寫，使護士有更多時間和精力為患者提供護理服務；轉變記錄越多越好的理念，不必要的護理書寫、重復的記錄增加了護士的工作量，使得護士為完成任務而記錄，反而使記錄質量下降，記錄不一致、記錄錯誤[4]；轉變凡是護士記錄的內容均需歸檔的理念，不是《病歷書寫基本規范》要求需要的記錄不應歸檔。

3.2.3 合理規定疼痛評估及跌倒和壓瘡護理風險評估的頻次與記錄

3.2.3.1 疼痛評估 國際上將疼痛作為第五生命體征[5]，因此對孕產婦的疼痛評估是極其必要的，但不等于必須每班或每日有評估記錄，應有針對性，根據病情需要、根據評估結果，有疼痛有干預措施者給予記錄，對于孕婦宮縮痛必須觀察子宮收縮強度、間隔時間。

3.2.3.2 跌倒評估 跌倒評估量表用于評估有跌倒風險的患者，主要針對老年患者、腦卒中患者、慢性疾病患者、有跌倒史的患者[6]，但孕產婦用跌倒評估量表評分結果往往是低風險，對孕產婦跌倒的預測效度并不理想。妊娠晚期孕婦往往行動不便，容易發生跌倒，若跌倒除孕婦自身受傷害外還危及胎兒生命；分娩后產婦第1次下床活動時，容易發生頭暈、體位性低血壓，如不注意預防，不做到三個1 min（起床前半臥位1 min、床邊雙腳下垂坐1 min、站立1 min），很容易發生跌倒，因此，對每一位孕產婦都需做好防跌倒措施。孕產婦入院時給予綜合評估，及時發現有無跌倒高風險因素存在是有必要的，但對于沒有跌倒高風險因素存在的孕產婦常規每天、每班評估記錄跌倒評分則沒有必要。

3.2.3.3 壓瘡評估 壓瘡是臨床常見的并發癥，約20%需長期照料的患者受到壓瘡的困擾[7]，大多數壓瘡評估量表是針對長期臥床患者，常用的有Braden壓瘡評分法，主要應用在老年和慢性病患者，對手術患者預測效度都不理想[8]，對孕產婦（有嚴重內科合并疾病、外傷除外）預測效度更差。孕產婦最有可能發生壓瘡風險時段是剖宮產術中產婦發生急性壓瘡，故對所有的產婦特別是剖宮產產婦進行壓瘡管理，確保壓瘡預防措施（術后檢查尾骶部皮膚、術后翻身、勤換會陰墊等）落實到位，是杜絕壓瘡發生的關鍵，因而，常規對孕產婦每班或每天進行壓瘡評分記錄，沒有實際臨床意義，浪費護士大量時間。

3.2.4 規范交接轉運單

3.2.4.1 病房與產房間交接轉運單 病房與產房間轉科是產科內部間轉運，許多產婦會在病房與產房間多次轉運，因而會有多張交接單記錄，花費護士大量記錄時間，也浪費大量紙張。筆者認為孕產婦轉科前后全面評估是很有必要的，但另設此交接單重復記錄沒有必要，產科內部間轉運在轉入、轉出前只要在產前護理記錄單上評估并記錄相關內容如胎兒宮內情況、產程進展（胎心、宮縮、宮口、水等）、特殊處理、轉科時間、護士簽名即可。

3.2.4.2 手術轉運交接單 入手術室前后病房護士及手術室護士對手術患者全面評估查對是必須的，病情評估如生命體征、胎心等分別在體溫單、產前記錄單上記錄在案，手術轉運交接單主要記錄手術相關信息、保證相關信息無誤，如檢查核對手術前準備是否完善、醫囑執行情況、攜帶相關物品、病歷記錄情況、患者身份核對等，是病房護士與手術室護士間落實交接制度最基本流程，是質控要求，不是病歷記錄要求，《病歷書寫基本規范》中無轉運交接單，手術中護士相關記錄的內容僅包括醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄，因此手術轉運交接單是必須但無須存檔，保留多少時間由醫院自己根據情況而定。

3.2.4.3 新生兒轉運交接單 新生兒出生時助產士在新生兒出生記錄單上詳細記錄新生兒出生信息、Apgar評分、特殊處理等，當新生兒隨母親由分娩室轉至母嬰同室時，分娩室助產士與母嬰同室護士必須做好核對及新生兒入室檢查，分娩室助產士在新生兒出生記錄單上記錄轉運時間、簽名，母嬰同室護士在母嬰同室新生兒護理記錄單記錄新生兒入室檢查情況、入室時間、簽名等，不必另設新生兒出生信息轉運單重復記錄。臨床上新生兒會在母嬰同室與新生兒科間多次轉科，若新生兒轉科時，有關新生兒病情評估、轉科時間記錄在新生兒護理記錄單上并簽名即可，新生兒轉運交接單同手術轉運交接單一樣也是記錄核對檢查相關信息、醫囑執行情況等，因此也無須存檔。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會辦公廳.衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知 [EB/OL].（2010-01-26）[2016-09-06].http：//www.moh.gov.cn/bgt/s10697/ 201001/1169dd6bef7e4d269615a5cfb2ec53fe.shtml.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部辦公廳關于印發《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知 [EB/OL].（2010-01-22）[2016-09-06].http：//www. moh.gov.cn/mohyzs/s7659/201001/45756.shtml

[3]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知[EB/OL].（2010-02-04）[2016-09-06].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201002/ 0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml.

[4]葉彩眉，徐鑫芬，張慧，等.產科護理記錄單的設計與應用體會[J].護理與康復，2012，11（12）：1159-1161.

[5]袁睆.疼痛評估工具研究進展[J].當代護士（專科版），2013（8）：9-14.

[6] Beninato M，Portney LG，Sullivan PE.Using the International Classification of Functioning，Disability and Health as a framework to examine the association between falls and clinical assessment tools in people with stroke[J].Phys Ther，2009，89（8）：816-825.

[7]Zulkowski K，LangemoD，Posthauer M.Comingtoconsensus on deep tissue injury[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（1）：28-29.

[8]徐昌霞.術中急性壓瘡護理的研究進展[J].解放軍護理雜志，2012，29（12A）：38-40.

Survey and analysis on nursing records of obstetrics in Zhejiang Province

Ye Caimei,Ma Dongmei,Xu Xin－fen

Women's Hospital Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310006,China

Objective To study the status of nursing records of obstetrics in Zhejiang Province.Method Send self-designed questionnaire to head nurses of obstetrics in each general hospital,each director of nursing department or head nurse of obstetrics from special hospitals by email.Investigate the form,method,content and costing time of nursing records in each obstetrics department.Result There are at least 18 kinds of recording sheets for obstetrics nurses to fill,which are all made into tables.Nurses should cost more than half an hour to fill these tables with complex contents every day.Conclusion Obstetrics nurses have too much documents to complete.Unnecessary nursing records can be omitted.

obstetrics;nursing record;survey;analysis;strategy

R197.322

A

1671-9875（2017）03-0229-04

葉彩眉（1963-），女，本科，副主任護師.

2016-11-21

徐鑫芬，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

浙江省醫藥衛生科技計劃，編號：2011KYA103

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.007