軍隊醫(yī)院醫(yī)保自費比例構成與控制分析

李 丹，沈雷鳴，劉 佳

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·臨床醫(yī)學· ·論著·

軍隊醫(yī)院醫(yī)保自費比例構成與控制分析

李 丹，沈雷鳴，劉 佳

目的 通過分析軍隊醫(yī)院醫(yī)保患者自費比例的構成，分析2011-2015年自費比例控制情況，同時與同級同類醫(yī)院進行比較，擬通過控制自費比例，來控制整體醫(yī)保費用。方法 通過某駐京部隊醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及北京醫(yī)療保險業(yè)務端組件查詢系統(tǒng)，統(tǒng)計該醫(yī)院2015年醫(yī)保患者自費比例構成與2011-2015年自費比例增長趨勢，并與同級同類醫(yī)院進行橫向比較。結果 導致自費比例較高的原因主要為藥品、檢查治療和材料費用，2011年開始北京實行總額預付制度，2011-2015年該院將自費比例納入績效考核指標后，2011-2012年自費比例大幅下降，2012-2015年自費比例呈逐年平穩(wěn)小幅上漲趨勢，但增長幅度低于三級綜合醫(yī)院平均水平。結論 控制自費比例要從源頭抓起，控制藥品、檢查治療和材料費用的增長是重中之重，要避免重復的檢查和治療，同時更要關注材料費用的上漲，采取綜合措施控制自費比例，控制整體醫(yī)保費用支出，進而減輕患者經(jīng)濟負擔。

醫(yī)療保險；醫(yī)療費用；自費比例；費用控制

十三五規(guī)劃綱要提出：要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理控制醫(yī)療費用[1]。醫(yī)保患者自費比例的控制是醫(yī)療費用管理的重要組成部分，如何更有效、更合理的控制自費比例一直是醫(yī)保管理始終關注的問題，也是檢驗醫(yī)院是否對醫(yī)保患者合理診治、合理用藥的標尺。北京市醫(yī)保中心為加強醫(yī)保基金支出管理，減輕參保患者經(jīng)濟負擔，將醫(yī)保總額預付清算指標中引入“自費比例”考核標準，此標準適用于北京市地方及武警和部隊醫(yī)院在內(nèi)的所有定點醫(yī)療機構。近幾年，軍隊醫(yī)院為提高診療水平，實行人才引進政策，同時鼓勵新技術、新業(yè)務的開展。醫(yī)院高新儀器的投入，高新技術的開展必將導致醫(yī)療成本增加，為收回成本，獲得利潤，有些醫(yī)院必將增加患者的自費費用，出現(xiàn)過度服務的情況。2005年北京市衛(wèi)生局開展專題研究,發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)存在乙類大型醫(yī)用設備配置量增長速度快,設備利用不足和利用過度并存等問題[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過某駐京部隊醫(yī)院HIS系統(tǒng)和北京醫(yī)療保險業(yè)務端組件查詢系統(tǒng),統(tǒng)計該醫(yī)院2015年醫(yī)保患者自費比例構成，統(tǒng)計2011-2015年該院醫(yī)保患者自費比例增長趨勢，以及2015年駐京武警和部隊各醫(yī)院醫(yī)保住院患者費用構成。

1.2 研究方法 統(tǒng)計2015年醫(yī)保患者自費比例構成，2011-2015年自費比例增長趨勢并與同級同類醫(yī)院進行橫向比較，對結果進行分析。

1.3 自費比例定義、計算方法及評價意義 醫(yī)保患者自費費用是指由個人負擔的非醫(yī)保范圍醫(yī)療服務費用即純自費。自費比例的計算方法:所有醫(yī)保患者總的自費費用/所有醫(yī)保患者總的費用。考核自費比例一方面可以評價醫(yī)保患者的負擔程度;另一方面,自費比例也可以用來評價醫(yī)療服務提供方的行為,使用該指標在一定程度上可以用來分析醫(yī)療服務供方是否提供過度醫(yī)療服務,總體評價費用轉移的嚴重程度，也可以作為不同定點醫(yī)院之間醫(yī)保費用管理比較的指標之一。

2 研究結果分析

2.1 2015年醫(yī)保患者自費比例構成 自費比例的主要組成部分為藥品、檢查治療和材料費用，所以控制藥品、檢查治療和材料費用的增長是重中之重。 要避免重復的檢查和治療，同時更要關注材料費用的上漲，見圖1。

圖1 2015年度北京某部隊醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自費比例構成圖

2.2 2011-2015年駐京某部隊醫(yī)院自費比例趨勢 2013年開始北京市實行總額預付制度，2011-2015年該院將自費比例納入績效考核指標后,2011-2012年自費比例大幅下降,2012-2015年自費比例呈逐年平穩(wěn)小幅上漲趨勢，但增長幅度低于三級綜合醫(yī)院平均水平。見圖2。

圖2 2011-2015年駐京某部隊醫(yī)院自費比例趨勢圖

2.3 2015年駐京軍隊醫(yī)院基本醫(yī)保住院患者費用構成橫向比較 通過將自費比例引入績效考核指標，實現(xiàn)”獎懲分明”政策，該院住院自費比例控制與同級同類醫(yī)院比較處于較好水平，見圖3。同時，對藥費，檢查治療費以及材料費的綜合控制，最終控制整體醫(yī)保住院費用的上漲。

圖3 2015年度部分駐京軍隊醫(yī)院職工醫(yī)保住院費用構成比較

某駐京部隊醫(yī)院自2011年開始制定并實施醫(yī)保績效考核指標，每月考核醫(yī)保患者的自費比例，取2011年之前的三年各科自費比例的均值，作為本科室自費比例標準值，每月自費比例高于標準值予以績效獎勵，低于標準值，予以績效懲罰，獎懲分明，將自費比例的控制直接與科室的月績效考核掛鉤，同時醫(yī)保辦利用院周會、院內(nèi)醫(yī)保網(wǎng)，以及下科室講課等多種宣傳形式進行宣教，鼓勵醫(yī)生從主觀意識上控制自費比例的上漲。2011-2015年期間醫(yī)院自費比例在各種綜合性措施控制之下，尤其對自費藥品、檢查、材料的重點管控，對自費比例的控制起到了至關重要的作用。圖2可見，2012年較2011年醫(yī)院自費比例降幅較大，2012-2015年期間雖有上漲，但仍處于遞增上漲的趨勢。同時，在綜合措施控制以及加強重點項目監(jiān)管之后，2015年醫(yī)院職工醫(yī)保整體住院費用得到了控制，與同級同類醫(yī)院相比，控制水平較好。

3 討論

今年3月，根據(jù)中央軍委印發(fā)的《關于軍隊和武警部隊全面停止有償服務活動的通知》，對于軍隊和武警所承擔的社會保障任務，將納入軍民融合發(fā)展體系，改革之后這些醫(yī)療資源對普通百姓開放的程度會更高。在國家的大形勢之下，在軍民融合發(fā)展的大背景下，如何在鼓勵軍隊醫(yī)院提高醫(yī)療水平的同時，合理的控制醫(yī)療費用，更好地服務于醫(yī)保患者，軍隊醫(yī)院醫(yī)保費用管理，尤其是自費比例的控制勢在必行。醫(yī)保總額預付政策實施以來，各項考核指標陸續(xù)出臺，對醫(yī)保患者自費比例的考核，起到了切實、有效的作用，醫(yī)保藥品、檢查治療以及醫(yī)用耗材的使用已成為近3年來北京市醫(yī)保指標增長尤為突出的項目。應從源頭作為抓手，多種控制措施并行，才能有效的控制醫(yī)保患者自費比例，控制整體醫(yī)療費用的上漲，最終達到減輕醫(yī)保患者病痛的同時，更要減輕患者的經(jīng)濟負擔的目的。

[1] 《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》(2016-2020)(中發(fā)[2016])[Z].2016.

[2] 尹德盧，王喆，陳博文，等. 北京地區(qū)乙類大型醫(yī)用設備配置管理政策效果分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(11):860-862.

(本文編輯：張陣陣)

Proportion of payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in military hospitals and cost control

LiDan,ShenLeiming,LiuJia

(OfficeofMedicalInsurance,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To analyze the composition and proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service for those eligible people who could have medical care in military hospitals. Since the introduction of proportion of the payment-at-one′s-own-expense into the performance indexes, analyses were made on the cost control of the proportion of payment-at-one′s-own-expense from 2011 to 2015. At the same time, when it was compared with the hospitals of same level, total medical costs could be controlled through the control of the proportion of medical service with payment-at-one′s-own-expense, so that military hospitals could better serve the patients who were eligible to public medical service.Methods With the help of the Health Information System (HIS) of a certain military hospital in Beijing and the Information Query System of the Medical Insurance Business Terminal in Beijing, the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in 2015 was analyzed. Then, the growing trend of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system from 2011 to 2015 was statistically analyzed, and this proportion was horizontally analyzed with that of the identical hospitals of the same level.Results The main reasons for higher proportion were drugs, laboratory tests and treatment, and medical materials. With the implementation of "total sum payment system" from 2011, in Beijing, and with the introduction of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system into the performance indexes from 2011 to 2015, this proportion was considerably decreased from 2011 to 2012. However, from 2012 to 2015, this proportion was gradually increased year by year, with the growth rate being lower than that of the average level of tertiary comprehensive hospitals.Conclusion The problem on the control of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service should be tackled from the source, Strict control on the rising costs of drugs, laboratory tests and medical materials is the focus of all the urgent issues. Repeated laboratory tests and treatment should be avoided. At the same time, attention should be paid to the rising costs of medical materials. Therefore, comprehensive measures should be adopted to control the proportion of the payment-at-one′s-own-expense and the payment of total medical costs as well, so that economic load on patients could be relieved.

Medical insurance; Proportion of pay-at-one′s-own-expense; Medical cost; Cost control

100048 北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室(李丹、沈雷鳴)，感染控制辦公室(劉佳)

R4

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.024

2015-12-10)