H7N9禽流感及相關(guān)疫情分析評(píng)估

林 丹，謝劍鋒,2，嚴(yán)延生,2

H7N9禽流感及相關(guān)疫情分析評(píng)估

林 丹1，謝劍鋒1,2，嚴(yán)延生1,2

2016年10月起至今發(fā)生的第5波人感染H7N9禽流感疫情比前4波嚴(yán)重，截止至2017年3月8日，本波疫情感染者數(shù)量已達(dá)歷年累積報(bào)告數(shù)的40.00%。病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)最近廣東分離的兩株H7N9病毒在HA的鏈接肽位置發(fā)生插入性變異導(dǎo)致對(duì)禽致病性有所增強(qiáng)，但絕大多數(shù)分離株與前4波疫情中H7N9病毒病原學(xué)特征無(wú)明顯區(qū)別；流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，除有3起可能人傳人事件外，與前4波比較，患者之間也沒(méi)有明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。因此，基于疫情分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為H7N9禽流感仍會(huì)擴(kuò)散傳播并繼續(xù)發(fā)生新發(fā)病例，但流行病學(xué)和病原學(xué)分析認(rèn)為該病毒在人際間持續(xù)傳播的可能性低。本綜述認(rèn)為加強(qiáng)H7N9禽流感病原學(xué)與流行病學(xué)的研究具有重要的公共衛(wèi)生意義。

H7N9禽流感；病原學(xué)；流行病學(xué)；疫情分析

2013 年 2 月和 3 月間 ，我國(guó)上海市 、安徽等省發(fā)生了嚴(yán)重的急性下呼吸道感染，患者標(biāo)本經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心鑒定，確定感染人類(lèi)的病毒為新型H7N9 禽流感病毒(Avian influenza virus, AIV)[1]。 此后發(fā)現(xiàn)，該病毒傳播擴(kuò)散有一定的季節(jié)性，即好發(fā)于冬春季，所以在疫情分析統(tǒng)計(jì)時(shí)，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，從每年的10月1日至次年的9月30日作為H7N9的流行年度。因此，從2013年H7N9疫情發(fā)生計(jì)起，我國(guó)已經(jīng)歷4波流行，目前正處于第5波流行期[2]，但2017年2月中旬后報(bào)告病例數(shù)已明顯下降。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織(FAO)及有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)的報(bào)告，截至 2017 年 3 月 8 日止，人感染H7N9 AIV累計(jì)報(bào)告病例數(shù)1 292 例。第1波134例，第2波304例，第3波219例，第4波118例，第5波目前已報(bào)告517例，疫情較為嚴(yán)重，已達(dá)到總報(bào)告病例40.00%；總體死亡435例，病死率約為33.67%。大陸境內(nèi)已有20個(gè)省(市)自治區(qū)報(bào)告病例，境外港澳臺(tái)、馬來(lái)西亞和加拿大各有報(bào)告從中國(guó)大陸地區(qū)輸入的病例。新發(fā)生病例主要集中在東南沿海地區(qū)，以江浙粵及其周邊省份和地區(qū)的疫情為重[2-5]。

1 H7N9 AIV的病原學(xué)特征

1.1 基本特征 H7N9 AIV屬于甲型流感的一種亞型，因此它具有甲型流感的所有基本特征。一是單股負(fù)鏈RNA 8節(jié)段病毒，有囊膜，可以編碼血凝素(hemagglutinin，HA)、神經(jīng)氨酸酶(neuramidinase，NA)、 基質(zhì)蛋白 (M1、M2)、 核蛋白 (NP) 等 12 種病毒蛋白[6]。二是新重排的H7亞型病毒。A 型流感病毒根據(jù) HA 和 NA 的抗原性不同分為 18 種 H 亞型(H1～H18)和 11 種 N 亞型(N1～N11)，除近年新報(bào)告的H17、 H18分別系從中非和秘魯?shù)墓鸱蛛x獲得外[7-8]，其他H1-H16均可在水禽(鳥(niǎo))中被檢測(cè)到。據(jù)目前有關(guān)資料，新H7N9的H7和N9分別來(lái)源于浙江鴨群的H7N3 亞型的H7和韓國(guó)水鳥(niǎo)中流行的 H7N9 的NA 片段，內(nèi)部6個(gè)基因(MP、NS、NP、PA、PB1、PB2)與大多數(shù)新亞型病毒一樣，均以H9N2為供體，但其中 MP、NS、NP 來(lái)源于中國(guó)東南部的雞群，PA、PB1、PB2 來(lái)源于北京燕雀[9]。三是低致病性禽流感(low pathogenic avian influenza，LPAI)病毒。H7N9 AIV作為A型流感病毒的一種，以往僅在禽類(lèi)中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)和韓國(guó)等地曾發(fā)生過(guò)雞和鳥(niǎo)類(lèi)的H7N9 AIV感染，但在2013年之前未發(fā)現(xiàn)過(guò)人的感染[10]。除H7N7 AIV在2003年曾導(dǎo)致1位荷蘭患者死亡外，人類(lèi)中從未發(fā)現(xiàn)H7亞型產(chǎn)生的死亡病例，而N9亞型則從未發(fā)現(xiàn)感染人類(lèi)的病例[11]。新重排的H7N9感染家禽后(主要為雞)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀或?qū)е滤劳?，呈隱性感染，但人感染后會(huì)引起急性肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等致命的臨床結(jié)局[12]。

1.2 H7N9 AIV主要基因的變異

1.2.1 HA基因變異 與其他A型流感病毒一樣，H7N9病毒HA受體結(jié)合位點(diǎn)的氨基酸序列決定了病毒優(yōu)先選擇結(jié)合的受體類(lèi)型。從人和禽類(lèi)分離到的H7N9病毒均發(fā)現(xiàn)在HA受體結(jié)合位點(diǎn)分別發(fā)生了G186V、G226L和T160A(H3 Numbering)氨基酸替換[13-14]，而從人分離到的H7N9病毒還發(fā)生了A138S氨基酸替換[15]，這些突變?cè)黾恿瞬《緦?duì)人a-2,6唾液酸受體的親和性，同時(shí)仍保留了與禽類(lèi)a-2,3唾液酸受體結(jié)合的能力，這使得新型H7N9病毒同時(shí)具備人流感病毒和AIV的一些特征，這種特征在其他AIV中未發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，也不是所有的分離株均具有上述位點(diǎn)的突變，其對(duì)人a-2,6唾液酸受體的親和性仍遠(yuǎn)低于對(duì)禽類(lèi)a-2,3唾液酸受體結(jié)合的能力，保持著在禽類(lèi)復(fù)制為主而不是在人類(lèi)復(fù)制的能力。因此，它仍然是AIV而不是H1N1、H2N2和H3N2這樣的A型人流感病毒。

2017年2月18日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委)向WHO報(bào)告了從廣東兩病例分離H7N9病毒株及核酸序列分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其在HA1和HA2之間的連接肽區(qū)有4個(gè)氨基酸的插入[16]，我國(guó)臺(tái)北2月4日在GISAID數(shù)據(jù)庫(kù)中也已登載過(guò)類(lèi)似的序列，其毒株系從廣東返回臺(tái)灣的旅游者病例中分離得到；此外，2月21日，我國(guó)農(nóng)業(yè)部也向OIE報(bào)告從廣東活禽市場(chǎng)分離到這種病毒，顯然，這種病毒已從對(duì)禽類(lèi)低致病性向高致病性轉(zhuǎn)化。在HA連接肽區(qū)多個(gè)堿性氨基酸插入而致A型流感病毒毒力提高已有報(bào)道[17-18]，這一發(fā)現(xiàn)，雖不影響對(duì)第1至第5波H7N9流行毒株主體為L(zhǎng)PAI的評(píng)價(jià)，但應(yīng)警惕此類(lèi)H7N9突變株今后對(duì)人、禽疫情的影響。

1.2.2 NA基因變異 NA基因其所編碼的神經(jīng)氨酸酶主要功能在于裂解宿主細(xì)胞的唾液酸受體，協(xié)助新生病毒顆粒從被感染宿主細(xì)胞表面游離下來(lái)，再吸附到周?chē)幢桓腥镜募?xì)胞上。人型流感病毒不僅裂解a-2,6唾液酸受體，而且還能裂解a-2,3唾液酸受體，而禽型流感病毒僅能裂解a-2,3唾液酸受體，這涉及到病毒的宿主適應(yīng)性及復(fù)制問(wèn)題，繼而決定了疫情的走向[19]。不僅在H7N9 AIV，而且也在H2N2、H9N2 AIV的NA莖部69～73位置，均發(fā)現(xiàn)有5個(gè)氨基酸的缺失。這種短莖NA既有可能改變病毒對(duì)受體的結(jié)合傾向，也提高了病毒的復(fù)制能力和對(duì)哺乳動(dòng)物的毒性，與AIV在家禽中的適應(yīng)和傳播有關(guān)，如使水禽中的AIV能夠適應(yīng)陸地上的禽鳥(niǎo)，有報(bào)道H7N9 AIV在感染人類(lèi)之前可能已經(jīng)在陸地的禽鳥(niǎo)中流行，北美、韓國(guó)和蒙古的歐亞大陸的野禽內(nèi)均發(fā)現(xiàn)H7N9 AIV[20]，這說(shuō)明該病毒分布甚廣。

另外，H7N9 病毒耐藥性變異的病原學(xué)監(jiān)測(cè)則發(fā)現(xiàn)極少數(shù)病人分離株的 NA 序列發(fā)生E119V、R292K(N2 numbering)的突變，提示對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑(主要為達(dá)菲)的敏感性降低[21]。需要說(shuō)明的是一種病原耐藥的發(fā)生，往往是長(zhǎng)期流行和不規(guī)范治療累積的結(jié)果，但H7N9感染人的病案相對(duì)少見(jiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明該耐藥性的突變具有擴(kuò)散傳播的現(xiàn)象。因此，人感染后盡早使用達(dá)菲是有助于患者的治療[22]。

1.2.3 其他基因變異 對(duì)于AIV聚合酶亞基PB2片段引用最多的突變是Glu627Lys的替換[23-24]，Zhang等也確認(rèn)約有70%的H7N9人體分離株P(guān)B2發(fā)生E627K的替換是H7N9 AIV在人體中復(fù)制的關(guān)鍵突變[5]；近期，Yamayoshi等除發(fā)現(xiàn)H7N9 AIV Glu627Lys的替換外，還發(fā)現(xiàn)PB2 Asp701Asn位點(diǎn)發(fā)生天冬氨酸到天冬酰氨的替換，這就證明PB2的627位點(diǎn)對(duì)于AIV適應(yīng)人體細(xì)胞復(fù)制的重要性[26]。研究認(rèn)為這種替換使H7N9等AIV可在33 ℃的人的上呼吸道復(fù)制，而取代了AIV只能在40 ℃禽腸道的復(fù)制[24-25]，這個(gè)替換顯然是H7N9適應(yīng)人體的一個(gè)重要突變。而Asp701Asn替換突變可能是代嘗性地促進(jìn)了AIV在人體細(xì)胞中的復(fù)制。

其他位點(diǎn)的突變[33]，如PB2的89V和357H、PB1-F2的66S、PA中的336M、M1的30D和215A、NS1的42S和92E等氨基酸替換，都可能使H7N9的毒力增強(qiáng)，但多與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物如小鼠、雪貂等有關(guān)。

2 環(huán)境及禽體免疫力對(duì)H7N9 AIV生存的影響

一般而言，AIV主要潛藏在家禽(如鴨子、鵝)和鷗、雀等野鳥(niǎo)中，大量的病毒從禽鳥(niǎo)的糞便排出，經(jīng)糞-口途徑感染具有相同遷移習(xí)性和路線的禽鳥(niǎo)[27-28]，所以引起全球傳播作用自然與飛禽有關(guān)。流感病毒在野生鳥(niǎo)類(lèi)中的傳播包括病毒在機(jī)體中的潛伏、在環(huán)境中的穩(wěn)定性和與其他宿主的密切接觸程度等多種因素有關(guān)。潛伏在飛禽中的各種病毒大多數(shù)在清水的外環(huán)境中可分離獲得，其感染性的維持與清水的溫度與pH值有關(guān)，有報(bào)道在28 ℃時(shí)病毒可存活4 d，在0 ℃時(shí)超過(guò)30 d，特別是在微堿(pH 7.4-8.2)及低于17 ℃時(shí)其感染性最強(qiáng)[29]。

禽體免疫系統(tǒng)的狀況決定了病毒在禽體的儲(chǔ)存時(shí)間繼而在天然宿主中的傳播。在禽體細(xì)胞免疫系統(tǒng)，成熟的T淋巴細(xì)胞分布在頸部的胸腺和多數(shù)禽類(lèi)的胸腔中。與人類(lèi)不同，這些T淋巴細(xì)胞主要在雛鳥(niǎo)的后期成熟并持續(xù)一生；參與抗體調(diào)節(jié)應(yīng)答的漿母細(xì)胞位于泄殖腔的法氏囊(BF)，但BF在雛鳥(niǎo)早期就已退化。BF的退化及完整的胸腺功能發(fā)揮期間，此時(shí)禽類(lèi)的免疫功能弱化，導(dǎo)致雛鳥(niǎo)體內(nèi)具有高病毒載量成為傳染源，它們與各種飛鳥(niǎo)通過(guò)糞-口途徑及密切接觸，進(jìn)一步使AIV傳播擴(kuò)散。

3 H7N9 AIV的流行病學(xué)基本特征

3.1 病例感染來(lái)源 H7N9 AIV是我國(guó)繼發(fā)現(xiàn)H5N1高致病性AIV后，再度發(fā)現(xiàn)的可感染人并造成較為嚴(yán)重臨床后果的新型AIV。流行病學(xué)調(diào)查和病毒序列分析證明，H7N9從野生水鳥(niǎo)傳入家禽鴨子再傳給雞[30]，各種禽鳥(niǎo)類(lèi)尤其是家養(yǎng)雞是人感染H7N9禽流感的主要傳染源。從2013年2月19日我國(guó)報(bào)告首例H7N9 AIV感染者始，截止目前約已發(fā)現(xiàn)20起人傳人事件[4,31]，有的系有共同暴露禽類(lèi)史，有的可能是自家中陪護(hù)的密切接觸成員，最多一般不超過(guò)3例，即該病毒不具備持續(xù)的人間傳播能力，所以病人尚不能作為嚴(yán)格意義上的傳染源。已證明新型 H7N9 AIV能夠在家禽中無(wú)癥狀攜帶，這對(duì)于疾病的源頭管控帶來(lái)了較大的難度。H7N9 AIV分離株的核酸序列分析表明H7N9 AIV可分為長(zhǎng)三角分支及珠三角分支兩種體系株[21]，后者系從前者進(jìn)化而來(lái)，兩者在傳播力上無(wú)區(qū)別，不同只是在朔源分析方面而已。從第5波感染病例分析，70%以上感染者具有家禽接觸史或活禽市場(chǎng)暴露史，各地報(bào)告(尤其是上海市)關(guān)閉活禽市場(chǎng)可極大減少人感染病例的發(fā)生，因此認(rèn)為暴露于活禽市場(chǎng)是引發(fā)疾病的高危因素，且主要傳染源還是感染H7N9 AIV的家禽。

3．2 傳播途徑 病例的流行病學(xué)調(diào)查及臨床檢查資料證實(shí)，經(jīng)呼吸道感染含有病毒粒子的氣溶膠是人感染H7N9 AIV的主要途徑。在與感染者毫無(wú)保護(hù)地、長(zhǎng)時(shí)間密切接觸的特殊環(huán)境下，攜帶H7N9 AIV的感染者可能具有有限的傳播能力，但主要也是通過(guò)氣溶膠傳播。研究表明可能少數(shù)人對(duì)于AIV具有遺傳易感性[32]，但仍未有肯定證據(jù)。

4 當(dāng)前疫情簡(jiǎn)析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2-4]

4.1 第5波疫情簡(jiǎn)析 據(jù)WHO網(wǎng)站2017年2月14日提供的數(shù)據(jù)，第5波人感染H7N9禽流感疫情開(kāi)始至今，全球范圍內(nèi)共報(bào)告了425例實(shí)驗(yàn)室確診病例。這些病例分布于20個(gè)地區(qū)，其中江蘇報(bào)告125例、浙江74例、廣東47例、安徽44例、湖南27例，涉及跨地區(qū)報(bào)告病例達(dá)12例。

除1例病例信息缺失外，其余424例病例年齡范圍3～91歲，中位年齡58歲，男女性別比為2.39∶1。死亡病例年齡3～91歲，中位年齡59.50歲，死亡病例性別比2.13∶1。

167例病例的發(fā)病前流行病學(xué)暴露史仍在調(diào)查中，其余257例病例中，90.66%(233例)的病例發(fā)病前有禽類(lèi)相關(guān)暴露情況，其中67.32%(173例)存在活禽市場(chǎng)暴露史，24.90%(64例)有家養(yǎng)禽類(lèi)暴露史，4.28%(11例)有職業(yè)暴露史(表1)。

表1 2016年10月1日至2017年2月14日人感染H7N9禽流感實(shí)驗(yàn)室確診病例暴露史信息

Tab.1 Exposure history of laboratory-confirmed human H7N9 cases,1stOct 2016 to 14thFeb 2017

暴露史病例數(shù)比例(%)活禽市場(chǎng)17367.32家養(yǎng)禽類(lèi)6424.90職業(yè)暴露114.28未明顯暴露于活禽103.89暴露史不明103.89活禽暴露103.89市售禽類(lèi)83.11可能的人際間傳播20.78禽類(lèi)相關(guān)環(huán)境20.78確診病例20.78無(wú)暴露史20.78禽類(lèi)10.39街邊販?zhǔn)矍蓊?lèi)10.39

注：部分病例有超過(guò)1項(xiàng)暴露史。

5.2 歷年來(lái)總體疫情簡(jiǎn)析 根據(jù)WHO信息，2013年以來(lái)，我國(guó)已發(fā)生5波人感染H7N9禽流感暴發(fā)疫情(見(jiàn)圖1)。自2013年3月首次接受報(bào)告人感染H7N9禽流感病例以來(lái)，截止2017年2月14日，WHO共收到報(bào)告人感染H7N9禽流感實(shí)驗(yàn)

室確診病例1 223例，其中至少死亡380例，總病死率約為31.07%。

圖1 2013-2017年人感染H7N9禽流感疫情發(fā)病曲線(以周為單位)Fig.1 Epidemiological curve of avian influenza A(H7N9) cases in humans by week of onset, 2013-2017

根據(jù)FAO網(wǎng)站2017年3月15日17時(shí)更新的信息，F(xiàn)AO也將2013年至今的人感染H7N9禽流感疫情分為5波，并總結(jié)出各波疫情中各個(gè)地區(qū)的發(fā)病情況(見(jiàn)圖2)。根據(jù)FAO的數(shù)據(jù)，2013年2月至2017年3月15日，全球范圍內(nèi)報(bào)告1 320例人感染H7N9禽流感確診病例，其中死亡492例，病死率37.27%。

圖2 2013年2月至2017年3月15日人感染H7N9禽流感病例數(shù)地區(qū)分布Fig.2 Number of officially reported human cases since February 2013 as of 15th March 2017

歐盟疾病預(yù)防控制中心(ECDC)于2017年3月9日也引用WHO數(shù)據(jù)，分析了發(fā)生在中國(guó)的5波人感染H7N9禽流感疫情(表2)[33]。ECDC認(rèn)為第5波疫情的流行病學(xué)特征與前4波相比無(wú)太大變化，但呈現(xiàn)出一個(gè)與以往不同的流行病學(xué)特征，即病例分布地區(qū)更廣，且農(nóng)村地區(qū)報(bào)告病例數(shù)增加。ECDC還比較了5波疫情中的病死率情況(第1波32%、第2波42%、第3波44%、第4波37%、第5波截至目前34%、總體疫情截至目前38%)，認(rèn)為第5波疫情的病死率與以往4波相比，沒(méi)有變化。

表2 人感染H7N9禽流感5波疫情中各地報(bào)告病例數(shù)

Tab.2 Number of reported cases due to A(H7N9) infection by place and time of reporting

報(bào)告地第1波(2/2013-9/2013)第2波(10/2013-9/2014)第3波(10/2014-9/2015)第4波(10/2015-10/2016)第5波(10/2016-24/02/2017)前4個(gè)月合計(jì)浙江4693473375294廣東1108721447242江蘇27292226125229福建51741112397安徽4141464583湖南321282761上海34863455江西51332739湖北00112123香港01033420山東2222412北京2313110新疆0370010河南400048貴州011046四川000066廣西040015臺(tái)灣130015河北100304遼寧000123吉林020002澳門(mén)000022天津000202云南000022加拿大002002馬來(lái)西亞010001合計(jì)1353202241194251223

注：數(shù)據(jù)來(lái)源為WHO于2017年2月14日發(fā)布的報(bào)告。

5.3 禽類(lèi)與外環(huán)境中H7N9 AIV污染情況 根據(jù)FAO網(wǎng)站數(shù)據(jù)，超過(guò)2 000份來(lái)自外環(huán)境、雞、鴿子、鴨和麻雀病毒學(xué)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，其中多數(shù)陽(yáng)性標(biāo)本主要來(lái)自活禽市場(chǎng)、攤販和養(yǎng)殖場(chǎng)(圖3)。

病例所在地以報(bào)告地點(diǎn)為準(zhǔn)，但某些病例的感染地點(diǎn)與報(bào)告地點(diǎn)不同。另有16例病例的確切感染地點(diǎn)不詳，因此未在圖中標(biāo)注。圖3 人感染H7N9禽流感病例與禽類(lèi)或外環(huán)境陽(yáng)性結(jié)果地區(qū)分布Fig.3 Human cases and positive findings in birds or the environment

第5波人感染H7N9禽流感疫情中，3例病例(廣東2例，臺(tái)灣1例)的H7N9 AIV株發(fā)生變異，提示該病毒突變?yōu)閷?duì)禽高致病性的病毒。同時(shí)，廣東省在16份禽類(lèi)及6份外環(huán)境樣本中發(fā)現(xiàn)對(duì)禽高致病性的H7N9病毒。

此外，F(xiàn)AO還從12篇已發(fā)表文獻(xiàn)中總結(jié)出與人感染H7N9禽流感疫情相關(guān)的病毒學(xué)陽(yáng)性標(biāo)本的報(bào)道：2013年4月以來(lái)，共搜索12篇已發(fā)表文獻(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，研究人員總共采集71 920份樣本，其中有1 728份(2.4%)標(biāo)本的病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果為H7N9陽(yáng)性。

根據(jù)農(nóng)業(yè)部獸醫(yī)局網(wǎng)站的信息[34-38]，2016年10月至2017年2月，我國(guó)各級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室針對(duì)動(dòng)物H7N9開(kāi)展采樣監(jiān)測(cè)，共采樣1 061 889份，覆蓋場(chǎng)點(diǎn)39 632個(gè)。檢測(cè)血清學(xué)樣品792 421份，檢出1 162份H7亞型禽流感血清學(xué)陽(yáng)性樣品(鴨樣品1份、鵝樣品1，其余全部為雞樣本)。檢測(cè)病原學(xué)樣品269 468份，檢出131份H7N9病原學(xué)陽(yáng)性樣品(鴨樣品5份、環(huán)境樣品26份，其余全部為雞樣本)(表3-4)。

表3 2016年10月至2017年2月全國(guó)動(dòng)物H7N9流感監(jiān)測(cè)情況

Tab.3 Surveillance situation of animals infection with avian influenza A(H7N9) virus in China, October 2016 to February 2017

月份監(jiān)測(cè)場(chǎng)點(diǎn)數(shù)采樣份數(shù)H7亞型血清學(xué)監(jiān)測(cè)H7N9病原學(xué)監(jiān)測(cè)樣品數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率%樣品數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率%102269830096371000.001929900.00113988142174117238240.022493600.001276052342411811393490.195310280.0216589157515102123330.0355392260.052191814449503282117560.23116739970.08合計(jì)39632106188979242111620.152694681310.05

表4 2016年10月至2017年2月全國(guó)動(dòng)物H7N9流感監(jiān)測(cè)陽(yáng)性結(jié)果分布(H7亞型禽流感血清學(xué)陽(yáng)性樣品和H7N9病原學(xué)陽(yáng)性樣品)

Tab.4 Surveillance results of animals infection with avian influenza A(H7N9) virus in China, October 2016 to February 2017(serological results for H7 subtype & pathogenic results for H7N9 virus)

省份H7亞型血清學(xué)監(jiān)測(cè)省份H7N9病原學(xué)監(jiān)測(cè)樣品數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率%樣品數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率%甘肅234730012.78安徽7556.67青海613162.61福建181390.50重慶220244402.00江蘇6421250.39遼寧296391490.50廣東33141580.18山西7232100.14湖北19778170.09山東29812360.12河南471940.08河南48153600.12重慶252920.08湖北74553710.10遼寧684620.03江蘇56294380.07湖南643220.03湖南1656520.01貴州585120.03廣東19843400.20浙江2373050.02

5.4 各機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 WHO 2017年2月14日發(fā)布的月度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)[3]，中國(guó)境內(nèi)已出現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例的省份還會(huì)繼續(xù)發(fā)生新發(fā)病例，而之前未出現(xiàn)病例的省份也可能陸續(xù)出現(xiàn)病例報(bào)告；盡管出現(xiàn)若干起聚集性疫情并涉及部分醫(yī)務(wù)人員，但目前的流行病學(xué)和病原學(xué)證據(jù)表明，H7N9 AIV并未獲得在人際間持續(xù)傳播的能力。因此，該病毒在人際間持續(xù)傳播的可能性低。

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(USCDC)做出的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則認(rèn)為[39]，雖然目前該疫情對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生體系未產(chǎn)生威脅，但卻潛藏著暴發(fā)流感大流行的風(fēng)險(xiǎn)。H7N9 AIV不斷變異，有可能獲得在人際間持續(xù)傳播的能力，并有可能傳播至周邊國(guó)家，并在這些國(guó)家內(nèi)部導(dǎo)致與活禽暴露相關(guān)的人類(lèi)病例。受人感染H7N9禽流感疫情影響國(guó)家也會(huì)發(fā)生輸出病例。盡管如此，由于始終未出現(xiàn)該病毒在人間持續(xù)傳播的證據(jù)，該疫情對(duì)公共衛(wèi)生體系的影響有限。

5 我國(guó)應(yīng)對(duì)策略[40]

為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，做好醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，2017年2月22日，國(guó)務(wù)院總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署H7N9疫情防控工作。要求各地區(qū)和有關(guān)部門(mén)繼續(xù)做好H7N9疫情聯(lián)防聯(lián)控，公開(kāi)透明及時(shí)發(fā)布疫情權(quán)威信息，強(qiáng)化疫情源頭控制，做好監(jiān)測(cè)預(yù)警和病例救治，推行“規(guī)模養(yǎng)殖、集中屠宰、冷鏈運(yùn)輸、冰鮮上市”新模式。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委高度重視疫情防控工作，發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制作用，要求發(fā)現(xiàn)病例以及外環(huán)境病毒檢測(cè)陽(yáng)性的地區(qū)，關(guān)閉活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)；加強(qiáng)活禽向外地調(diào)運(yùn)的管控，未經(jīng)獸醫(yī)部門(mén)檢疫合格的活禽限制外調(diào)。要求尚未發(fā)生疫情地區(qū)的活禽市場(chǎng)，進(jìn)一步嚴(yán)格活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)準(zhǔn)入，加強(qiáng)活禽檢疫和清洗、消殺等預(yù)防措施，降低人群患病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，積極推動(dòng)疫情發(fā)生地研究落實(shí)全面停止活禽交易、推進(jìn)家禽產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)和實(shí)行冰鮮禽類(lèi)產(chǎn)品流通上市等長(zhǎng)效措施。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一旦發(fā)現(xiàn)病例，要求立即調(diào)查核實(shí)，并有針對(duì)性地落實(shí)好相關(guān)防控措施，防止疫情擴(kuò)散。

為做好針對(duì)新一波H7N9疫情的醫(yī)療救治工作，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織制定了《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》[22]，并組織制訂了《人感染H7N9禽流感早診早治專(zhuān)家共識(shí)》，目的在于提升醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)H7N9早期識(shí)別、診斷與治療的能力，貫徹落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”工作原則，進(jìn)一步減少重癥病例發(fā)生，降低病死率。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還根據(jù)《國(guó)際衛(wèi)生條例》要求向WHO共享監(jiān)測(cè)信息，并通過(guò)WHO全球流感監(jiān)測(cè)和應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)(GISRS)，與其他國(guó)際機(jī)構(gòu)的動(dòng)物流感專(zhuān)家以及各國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，繼續(xù)監(jiān)測(cè)并匯報(bào)H7N9疫情態(tài)勢(shì)。

我國(guó)將繼續(xù)加強(qiáng)流感監(jiān)測(cè)，包括不明原因肺炎(PUE)監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)感染(SARI)監(jiān)測(cè)和流感樣病例(ILI)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真研究所有異常的流行病學(xué)變化，并通過(guò)WHO全球流感項(xiàng)目(GIP)和GISRS的世界衛(wèi)生組織合作中心(WHOCCs)及時(shí)通報(bào)和預(yù)警未分型流感病毒情況，并繼續(xù)做好流感大流行應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

6 展 望

H7N9嚴(yán)重地威脅著人們的健康，各國(guó)科學(xué)家對(duì)病毒的來(lái)源、抗原變異、毒力等病原學(xué)特征進(jìn)行深入分析，對(duì)疾病的流行病學(xué)特征包括傳染源、傳染途徑、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行廣泛研究。 但禽類(lèi)的養(yǎng)殖業(yè)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)重要內(nèi)容，如何既保證養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展又要保護(hù)人們的健康，需要多部門(mén)的協(xié)調(diào)和配合。其中，農(nóng)業(yè)部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)聯(lián)合對(duì)H7N9 AIV開(kāi)展禽類(lèi)(包括家、野禽)和人群的監(jiān)測(cè)尤為重要，當(dāng)然，也需開(kāi)展對(duì)H5N1、H5N6、H9N2 和 H10N8 AIV亞型的監(jiān)測(cè)，因?yàn)?，這些亞型也感染人，我們要關(guān)注AIV可能對(duì)禽和人類(lèi)的新威脅。

監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的有兩個(gè)問(wèn)題需要注意，一是H7N9 AIV為什么在第5波疫情走高？近幾年H5N6、H9N2和H10N8亞型偶有致人疾病發(fā)生，這與禽流感不斷發(fā)生變異跨物種侵犯人類(lèi)有何邏輯性的關(guān)系；二是從1918年起源于西班牙的H1N1流感大流行至2009年起源于北美的H1N1流感四次全球大流行的毒株大多為禽(鳥(niǎo))、豬和人流感病毒基因多重重配演化的結(jié)果[41-42]；而位點(diǎn)突變常造成人類(lèi)或動(dòng)物流感病情的加重或遷延流行的惡果[17-18]。我國(guó)近年來(lái)養(yǎng)禽業(yè)發(fā)展迅速，有報(bào)道2015年達(dá)到131億羽之多[43]，其中包含大量圈養(yǎng)或放養(yǎng)的禽類(lèi)。大型禽類(lèi)養(yǎng)殖場(chǎng)與外界禽鳥(niǎo)相對(duì)隔絕，H7N9 AIV可能不易被攜帶病毒的野禽侵犯?jìng)魅?；但農(nóng)村大量圈養(yǎng)或放養(yǎng)的禽類(lèi)就很自然的和野禽交往，特別是在溫潤(rùn)的水網(wǎng)地帶，這就造成擴(kuò)散傳播，與活禽市場(chǎng)成為H7N9 AIV流行源頭不無(wú)關(guān)系。其次，感染的圈養(yǎng)或放養(yǎng)的禽類(lèi)再將病毒傳與圈養(yǎng)或放養(yǎng)的豬-所謂流感的“混合器”，產(chǎn)生新型病毒，可能由此造成新流感流行。這也許是我們研究A型流感病毒、關(guān)注可能的流感大流行的所在。所以，疾控機(jī)構(gòu)對(duì)目前所有三種對(duì)流感監(jiān)測(cè)措施以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須嚴(yán)格執(zhí)行，動(dòng)物疫病防治機(jī)構(gòu)也有責(zé)任和疾控機(jī)構(gòu)相互配合進(jìn)行動(dòng)物間流感病毒的監(jiān)測(cè)，這樣才能保證流感病毒進(jìn)化演變而被人類(lèi)所及時(shí)預(yù)知和防控。

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[38] Veterinary Bureau of Ministry of Agriculture, PRC. Surveillance situation of animals infection with avian influenza A(H7N9) virus, February, 2017[EB/OL]. (2017-03-16)[2017-03-16]. http://www.moa.gov.cn/sjzz/syj/dwyqdt/jczt/201703/t20170316_5523850.htm. (in Chinese)

農(nóng)業(yè)部獸醫(yī)局. 2017年2月份全國(guó)動(dòng)物H7N9流感監(jiān)測(cè)情況[EB/OL]. (2017-03-16)[2017-03-16]. http://www.moa.gov.cn/sjzz/syj/dwyqdt/jczt/201703/t20170316_5523850.htm.

[39] Centers for Disease Control and Prevention. Asian Lineage Avian Influenza A (H7N9) Virus[EB/OL]. (2017-03-08)[2017-03-16]. https://www.cdc.gov/flu/avianflu/h7n9-virus.htm.

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國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)積極做好H7N9防控工作[EB/OL]. (2017-02-15)[2017-03-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/yjb/s3578/201702/6d04b2b39810459791f77ca3b8213d fd.shtml.

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杜寧, 楊霄星, 藍(lán)雨, 等. 1968年香港流感(H3N2)病原學(xué)概述[J]．病毒學(xué)報(bào)，2009,25(Suppl):17-20.

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Infection with avian influenza A(H7N9) virus and epidemic analysis

LIN Dan1, XIE Jian-feng1,2, YAN Yan-sheng1,2

(1.FujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou350001,China;2.TheKeyLaboratoryofZoonosesinFujianProvince,Fuzhou350001,China)

The situation of the ongoing fifth epidemic (beginning October, 2016) of human infection with avian influenza A(H7N9) virus are more serious than the first four ones. As of March 8, 2017, the fifth epidemic reported 40.00% of the cumulative cases. Recently, the pathogenic study reported two new human infections in Guangdong with an influenza A(H7N9) virus strain for which gene sequencing analysis revealed mutations in the haemagglutinin (HA) gene that resulted in the insertion of basic amino acids at the cleavage site of this protein, known to confer increased pathogenicity in chickens. However, most strains show no obvious difference in pathogenic characteristics compared with those detected during the first four waves. Although epidemiological studies showed that 3 clusters with limited human-to-human transmission have been investigated during the current wave, there are no indications of sustained person-to-person spread. Based on epidemic analysis and risk assessment results, it’s likely that human infections with H7N9 virus will continue to occur in China, but epidemiological and pathogenic analysis suggested that it’s unlikely to have a continued transmission of this virus. Profound public health significance would be presented by strengthening etiology and epidemiology studies of avian influenza A(H7N9) virus.

avian influenza A(H7N9); etiology; epidemiology; epidemic analysis Corresponding author: Yan Yan-sheng, Email: yysh@fjcdc.com.cn

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.001

嚴(yán)延生，Email: yysh@fjcdc.com.cn

1.福建省疾病預(yù)防控制中心，福州 350001； 2.福建省人獸共患病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350001

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0186-09