對職工醫保個人賬戶問題的思考

鞠云霞++張軍聯

摘 要：榮成市1997年4月實施醫療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫保基金按照統賬結合的方式籌集、管理、使用。在個人賬戶發揮重要作用的同時，也暴露出一些問題。對此，筆者立足自身工作實踐，提出需結合醫保制度改革調整完善的建議。

關鍵詞：統賬結合管理模式 個人帳戶 彈性繳納機制 補助代償

山東省榮成市1997年4月開始實施醫療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫保基金按照統賬結合的方式籌集、管理、使用。這一模式經多年運行實施，個人賬戶發揮了重要作用，也暴露出一些問題，需結合醫保制度改革調整完善。

一、榮成市統賬結合管理模式的主要內容

統賬結合管理模式包括基金籌集、使用兩個方面，統籌基金與個人賬戶資金統一籌集、分別使用，不互相透支擠占。基金籌集方面，醫療保險費由用人單位和職工雙方共同承擔，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫療保險費。職工個人繳納的醫療保險金全部進入個人賬戶；用人單位繳納的醫療保險金一部分進入個人賬戶，一部分進入統籌金賬戶。進入個人賬戶部分，根據職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費基數的3.5%計入；46周歲至退休按4 %計入；退休人員按本人上年度12月份養老金的7%計入。基金使用方面，統籌基金主要用于支付起付標準至4萬元以下基本醫療費用、4萬元至50萬元大額醫療救助費用和門診慢性病醫療費用。個人賬戶主要用于支付統籌金支付以外的門診醫療費用、起付標準以內和限額以外的的費用，以及非醫保報銷范圍的費用。

統籌基金與個人賬戶分別核算、列支，較好地發揮了制度設計的初衷，發揮了各自的作用和優勢。統籌基金方面，充分發揮了保大病、保基本的基礎作用，住院報銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強。目前，榮成市參保職工住院醫療，起付標準以上到1萬元部分，報銷比例分別為一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；1萬元至4萬元部分，報銷比例分別為一級醫院92%、二級醫院90%、三級醫院88%；4萬元至24萬元部分報銷比例為90%，24萬元至50萬元部分報銷比例為80%；退休職工4萬元以內住院醫療費用個人負擔比例為在職職工的一半，大額醫療費用報銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發生住院醫療費用4.44億元，報銷3.52億元，平均報銷比例達79.28%。個人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發生的門診醫療費用和到定點藥店、診所購藥費用，也可用于支付住院費用中的過橋費和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫療需求。2015年，該市個人賬戶消費額達2.23億元，17.1萬名參保職工人均1300多元。

二、統賬結合模式運行中出現的問題

從多年的實際運行情況看，統賬結合的職工醫保基金管理辦法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫療與小病防治等多方面的醫療需求。但這一模式存在的問題和弊端也逐步凸顯出來，主要表現在以下幾個方面：

（一）個人賬戶基金結余過大。總體看，榮成市醫保基金總體上較好地實現了以收定支、收支平衡、略有節余的目標。截止2015年底，該市醫保基金累計結余6.15億元，但其中個人賬戶結余達2.08億元，占結余總額的33.82%。近年來，榮成市每年都有數千萬元醫保基金沉淀在職工個人賬戶。大量資金沉積在個人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫保基金的浪費。

（二）退休職工劃撥比例過高。根據現行醫保政策，榮成市退休人員按上年度退休費總額的7%劃入個人賬戶，接近在職職工的2倍，同時個人不需繳納醫療保險費，實際上是由在職人員供養。目前，該市機關企事業單位醫療保險參保總人數為17.1萬人，其中退休人員3.65萬人，供養比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個人賬戶劃入額為7248萬元，占個人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫保基金總收入的14.18%。

（三）個人賬戶功能作用偏失。隨著醫療保障制度的不斷完善，統籌基金支付范圍不斷擴大，個人賬戶用途范圍相對縮小，醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統籌制度逐漸替代個人賬戶門診醫療功能。目前，榮成市已將68種常見慢性病門診治療納入統籌基金支付范圍，起付標準以上醫療費用按住院比例報銷，并將器官移植術后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費用較大的門診費用實行定額結算，職工個人“零負擔”。隨著醫保惠民力度不斷加大，門診慢性病范圍將進一步加大，個人賬戶門診醫療功能還將進一步減弱。另一方面，個人賬戶資金存在浪費現象。因個別參保人員對個人賬戶資金不夠珍惜，及個人賬戶資金只能在定點醫療機構消費等原因，引發了一些不正當競爭行為。近年來，榮成市每年都查禁一批違規定點醫療機構，但各種違規行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個人賬戶資金的大量沉積。

（四）個人賬戶加大企業負擔。目前，受宏觀經濟形勢影響，企業普遍反映支付能力下降，希望降低社會保險繳費比例。但受醫保政策制約，繳費比例調整存在一定難度。統籌基金方面，受醫療消費需求剛性增長制約，降費空間很小。個人賬戶方面，基金雖大量結余，但由于政策設定上缺乏彈性，不夠科學，也很難進行具體操作。降低醫保繳費比例，減輕企業繳費負擔，難點實際上卡在了個人賬戶。

三、對策建議

互助共濟是社會保險的重要特性，醫療保險制度的重要原則是保基本、保大病。無論是從醫保制度的屬性要求，還是從實際運行結果看，現行的個人賬戶都需進一步改革完善。按照積極探索、穩妥實施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應參保人員多層次醫保需求。對生產經營正常的用人單位和經濟條件較好的個人，按現行比例繳費醫療保險費，并享受住院報銷和個人賬戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經向醫保經辦機構申請批準，可取消個人賬戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。從目前的運行情況看，繳費比例在7%左右，即可基本滿足住院醫療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業人員繳費比例分別下調到6%、6.5%，相關人員醫療權益均得到較好保障。

（二）逐漸淡化、逐步取消個人賬戶制度。把提高統籌基金支付能力作為醫保制度建設的重點，適當降低個人賬戶劃撥比例，逐漸弱化個人賬戶功能，創造條件逐步取消個人賬戶制度。醫保制度建立實施以來，榮成市已兩次調整個人賬戶劃撥比例，其中，45周歲以下人員由最高的3%降至現在的1.5%；45周歲至退休年齡以下人員由最高的3.5%降至現在的2%；退休人員由最高的7.5%降至現在的7%。從實際效果看，只要幅度適當，步調得當，政策宣傳到位，廣大參保人員是可理解接受的。

（三）加強完善補助代償機制。一方面，個人賬戶劃撥比例降低后，應在認真研究測算的基礎上，降低住院起付標準，提高住院報銷比例和最高支付限額，進一步減輕參保人員醫療負擔。另一方面，進一步擴大增加門診慢性病補助病種，將更多常見病納入統籌基金支付范圍，減輕參保職工門診醫療費用，促進參保職工淡化個人賬戶意識，為政策調整創造良好的條件氛圍。