醫藥分開難以觸及“以藥養醫”根源

□文/王 震

醫藥分開難以觸及“以藥養醫”根源

□文/王 震

王 震中國社會科學院經濟研究所研究員

北京市近期在全市推開的醫藥分開改革的總體思路是“總量平衡、結構平移”，即取消藥品加成，將藥品加成收入按總量不變的原則平移到醫事服務費中，根據平移總量確定不同等級醫生的醫事服務費，從而實現取消“以藥養醫”的政策目標。

出臺這一政策是有前期試點基礎的。2012年北京市確定了同仁等5家醫院進行了改革試點。試點結果顯示，醫院總收入未下降、患者負擔與醫保支出未明顯增加、醫院藥品收入占比明顯下降。也未出現所謂的“兩頭翹”的現象。根據這一試點結果北京市全面推開了這項改革。

從試點結果看，該項改革在短期內會有一定的效果。但需要注意的是，試點階段只有5家醫院推行了該項改革，其他醫院并未改革。因此，存在一個試點醫院的“價格洼地”效應，即這些試點醫院的藥品費用下降，而患者自付的醫事服務費并未明顯增加。這使得一部分以開藥為主的患者流入這5家試點醫院。試點醫院可以通過患者流量的增加來彌補藥品價格下降帶來的損失，可類比為通常所謂的“薄利多銷”。

但是，在全面推開后，“價格洼地”效應逐漸消失，“以量補價”效應也趨于消失。若醫事服務費不能彌補醫院取消藥品加成帶來的收入損失，那么可以預計新的“以藥養醫”現象將會出現。取消的15%的藥品加成是“明扣”，而對這個鏈條上的“暗扣”而言，特別是對醫生的“暗扣”，在政策設計中并未提到。如果醫事服務費中分配給醫生的部分不能彌補之前的“暗扣”，那么這一政策也難以實現預期效果。

而醫生之所以能夠拿到“暗扣”，是因為在當前管辦不分、行政壟斷的公立醫院體制下，事業單位編制的準入壟斷帶給醫生的“租金”需要通過市場變現。從這個意義上，“以藥養醫”實際上是行政壟斷帶來的“租金”變現的渠道之一。這也是公立醫院以“公權”（行政壟斷權）謀取“私利”的“逐利性”的根源。因此，從長期看，若這一根源不去除，“以藥養醫”的渠道雖然砍掉了，仍然會出現其他的稀奇古怪、匪夷所思的“變現”通道。

實際上，在試點階段，與“醫藥分開”改革并行的還有兩個主要措施，一是公立醫院的法人治理結構改革，即形成獨立自主、自負盈虧、與行政部門脫鉤的公立醫院法人治理機制；二是醫保的總額控費。公立醫院法人治理結構改革的目標就是要實現“去行政化”，打破行政壟斷。但最終的結果是成立了北京市醫管局，而醫管局作為衛生行政部門的下屬機構，不過是多了一個“婆婆”而已。這種“管辦分開不分家”的所謂“改革”并未觸及公立醫院行政壟斷、事業單位編制帶來的“官醫”問題，公立醫院、公立醫院的醫生仍然享有行政壟斷帶來的“租金”，仍然會想盡各種辦法將“租金”變現。

由此，當前的改革也難以觸及“以藥養醫”的根源，不過是“以藥養醫”變作“以某某其他東西養醫”而已。比如，可以預見，對患者而言，本來可以一次就看完的病，可能需要多跑幾趟醫院了。這“多跑”的幾次醫院，其功能與原來“多買”的藥是一樣的。