橈背側逆行島狀皮瓣轉移修復拇指皮膚缺損的臨床應用

張立亮，馮鐵成，何 志，范愛民，劉方剛，柯榮軍

橈背側逆行島狀皮瓣轉移修復拇指皮膚缺損的臨床應用

張立亮1，馮鐵成1，何 志1，范愛民1，劉方剛2，柯榮軍2

目的 探討橈背側逆行島狀皮瓣修復拇指皮膚缺損的方法及療效。 方法 2009年1月至2014年1月，應用橈背側逆行島狀皮瓣修復28例拇指皮膚缺損患者。缺損面積1.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×3.0 cm。 結果 術后28例皮瓣全部存活，其中3例術后第l天皮瓣出現暗紅，有水泡形成，拆除皮瓣蒂部部分縫線后，血運改善，經換藥處理后愈合，其中2例術后2月出現甲床處疼痛，經手術后癥狀消失。隨訪時間9～12月，平均隨訪10.5月。拇指皮瓣顏色與周圍組織相近，外形不臃腫，質地柔軟，觸、痛覺恢復。皮瓣感覺S1～S3，指間關節活動良好。皮瓣供區無疼痛，無瘢痕增生。 結論 橈背側逆行島狀皮瓣具有解剖恒定、皮瓣質量好等特點，是修復拇指皮膚缺損的有效方法。

橈背側逆行島狀皮瓣；拇指；修復；缺損

拇指在手的功能中占有很重要的位置。拇指皮膚缺損在臨床中比較常見，常伴有骨與肌腱外露，會給工作和生活帶來一定的困難。2009年1月至2014年1月，我們根據簡單、安全、有效的皮瓣選擇原則［1］應用橈背側逆行島狀皮瓣修復拇指皮膚缺損，取得較好的修復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例。男21例，女7例。年齡20～63歲，平均46.9歲。致傷原因：機器擠壓傷15例，重物砸傷7例，電鋸鋸傷5例，船夾傷1例。損傷部位均為拇指遠節或部分遠節。缺損類型：按照Merle等拇指遠節皮膚缺損的分度法［2］：其中I°a 11例，I°b 7例，I°c 7例，I°d 7例。面積缺損最小1.0 cm×1.5 cm，最大2.2 cm×3.0 cm。受傷至入院時間1.0～5.0 h，所有患者全部急診手術。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 修整受區創面，取血跡樣布，翻轉樣布到第1掌骨橈背側，皮瓣放大約0.2 cm。旋轉點：距離甲溝皮緣大約2.3 cm，位于指間關節近端0.5 cm近節指骨頸水平。軸線：橈背側拇指神經血管束的走行線。切取范圍：遠端不能超過旋轉點，近端不能超過腕橫紋，兩側不能超過軸線旁2.0 cm。切取層次：伸肌腱及腱周組織淺層，魚際肌肌膜深層。皮瓣遠端設計成三角形。

1.2.2 手術步驟 患者經常選擇臂叢麻醉，上肢扎氣囊止血帶止血。徹底清創，亞甲藍劃線設計皮瓣，先切開皮瓣近端的皮膚，顯露拇指橈背側血管神經束使其位于皮瓣的中心。切開皮瓣兩側緣，切斷血管神經束，沿拇短伸肌腱橈側緣自深筋膜層由近及遠掀起皮瓣，大魚際部分要攜帶大魚際肌肌膜，游離至拇指近節指骨頸水平處。皮瓣蒂部帶寬約1.0 cm筋膜蒂。皮瓣切取后松上肢止血帶觀察皮瓣血運，等待皮瓣顏色轉紅后切開皮膚缺損創面至旋轉點皮膚，在真皮下各向兩側游離0.5 cm，將皮瓣轉移至拇指遠節皮膚創面進行修復，分離皮瓣供區皮膚后拉攏直接縫合。如供區拉攏不能直接縫合，則取上臂近端內側皮片植皮。

1.2.3 術后處理 皮瓣蒂部及皮瓣下方各放入一條皮片引流，敷料包扎不宜過緊，皮瓣遠端外露便于觀察。禁煙保暖，抬高患肢，常規應用抗炎、活血及抗痙攣藥物5～7 d。術后24～48 h取出引流皮片。術后2周拆線，拆線后開始功能鍛煉，逐漸加強。

2 結 果

2.1 修復效果 術后28例皮瓣全部存活，其中3例術后第l天皮瓣出現暗紅，有水泡形成，拆除皮瓣蒂部部分縫線后，血運改善，經換藥處理后愈合，其中2例術后2個月出現甲床處疼痛，經手術后癥狀消失。隨訪時間9～12個月，平均隨訪10.5個月。拇指皮瓣顏色與周圍組織相近，外形不臃腫，質地柔軟，觸、痛覺恢復。皮瓣感覺S1～S3。皮瓣供區無疼痛，無瘢痕增生。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［3］：優 24例，良 4例，優良率達100%。所有患者都回到工作崗位。

2.2 隨訪典型病例 患者男，48歲，因“機器擠壓致右拇指疼痛、出血、活動受限2 h余”入院。查體：右拇指遠節擠壓，指甲脫落，甲床損傷，遠節掌側創面約1.8 cm×2.8 cm，遠節指骨背側外露。清除挫傷嚴重的皮膚及軟組織，右第1掌骨橈背側設計皮瓣，面積約2.0 cm×3.0 cm，沿著劃線切開至皮下組織，將皮瓣旋轉至患指受區修復創面，取前臂近端內側中厚皮片覆蓋健指供區創面并縫合加壓打包包扎，隨訪10個月，皮瓣外形滿意，供區創面植皮處恢復保護性感覺，耐磨性良好。見圖1。

圖1 典型病例拇指皮膚缺損及修復效果圖

3 討 論

3.1 拇指皮膚缺損修復方法 拇指的功能極為重要，占手功能的40%以上。臨床上拇指缺損比較常見，如果修復不及時，會影響手指的功能。拇指皮膚缺損的臨床修復方法有很多。帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、鄰指皮瓣存在術后強迫體位、周期長需要二期斷蒂等缺點。V?Y推進皮瓣、同指指動脈順行皮瓣也存在著修復面積有限的缺點。如果對指甲的外觀及完整性要求較高的患者，應用趾腹皮瓣、趾甲皮瓣及趾?指移植為最佳修復方法［4?5］。但游離甲瓣及足趾移植對血管吻合技術要求較高，風險大而不宜大量應用。自橈背側逆行島狀皮瓣被報道以來，該類型皮瓣在臨床報道較多［6?8］。

3.2 皮瓣解剖學基礎 芮永軍等［9］對手部皮神經的血運進行了解剖學研究，發現手部神經與伴行血管大多緊密伴行，部分距離0.5 mm，拇指背側皮神經與血管伴行出現率100%。該皮瓣的軸心血管是拇指橈側指背神經的營養血管。皮瓣血供可靠，有豐富的交通支。橈神經淺支從橈骨莖突上方于橈側伸腕肌及肱橈肌之間潛出深筋膜，下行分內、外側支，外側支分為拇指尺背側皮神經、橈背側皮神經、第1掌骨背皮神經。拇指背橈側皮神經走行于腕掌關節、拇指掌指關節及指間關節的橈背側直至甲根部。

3.3 皮瓣的優缺點 ①可吻合神經恢復部分感覺，不需要吻合血管，不損傷指動脈及指神經，成活率高，操作簡便，耗時短；②皮瓣皮膚薄而柔軟，脂肪含量少，質地及色澤與創面處皮膚相近，耐磨，不臃腫，外形美觀，均不需要二次斷蒂及整形；③皮神經營養血管解剖恒定，血運有保障，切取長寬比例較大，面積最大可達3.5 cm×5.0 cm，蒂部旋轉無張力，轉移弧度大。缺點是增加腕部創傷，拇指創面愈合后殘留疤痕，腕部美觀有影響。

3.4 手術注意事項 手術過程中應注意以下幾點：①評估缺損面積，合理設計皮瓣，皮瓣放大2 mm左右；②術中在止血帶下操作，徹底清創止血，皮瓣的遠端設計成三角狀，遠端采用明道，并向兩側充分游離，皮瓣切取后與創面縫合蒂部應無張力；③術中保護好筋膜層中的血管網，防止筋膜層與皮瓣分離，切取時攜帶拇指指背動脈橈側支，注意保留肌腱腱膜淺層，保護蒂部血管免受損傷；④切取皮瓣感覺支時從橈神經淺支分支處切斷，層面過高會影響虎口背側感覺；⑤拇指掌側皮膚缺損者，可將皮瓣感覺支和指神經吻合；背側皮膚缺損者，可將皮瓣感覺支和背側的神經吻合，以利于恢復皮瓣感覺。

我們認為用橈背側逆行島狀皮瓣修復拇指皮膚缺損，簡單、安全、有效，是一種比較好的修復方法。

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Clinical application of the dorsoradial reverse flow island flap transfer for repair of the thumb skin defects

ZHANG Li?liang1，FENG Tie?cheng1，HE Zhi1，FAN Ai?min1，LIU Fang?gang2，KE Rong?jun2

（1.Department of Hand Surgery，the359th Hospital ofPLA，Zhenjiang212001，Jiangsu，China；2.Department of Orthopaedic，Zhenjiang Rui Kang International Hospital，Zhenjiang212001，Jiangsu，China）

Objective To explore the method and effectiveness of repairing the thumb skin defects by the dorsoradial reverse flow island flap. Methods 28 cases of the thumb skin defects were treated by the dorsoradial reverse flow island flap implan?tation from January 2009 to January 2014.The size of defects were ranged from 1.0 cm×1.5 cm to 2.2 cm×3.0 cm. Results All the cases were survival after surgery.In 3 cases，the flap occurred dull red with blister on day after surgery，but patient's blood circulation improved after removing several pedicle stitches，and the wound healed after dressing changes.The hyponychium pain occurred in 2 ca?ses after two months，and then healed after surgery.All the cases were allowed to follow up for 9 to 12 months（10.5 months on aver?age）.The appearance，color and texture of thumb flaps were satisfactory，and the senses of pain and touch were recovered.The sensory of flaps was ranged from S1 to S3.The interphalangeal joint was active.The donor site of flaps had no pain or scar hyperplasia. Conclusion The dorsoradial reverse flow island flap features constant anatomy and good quality，which is an effect method to repair the thumb skin defects.

The dorsoradial reverse flow island flap；Thumb；Repair；Defect

R658.3；R274.3

A

1672?271X（2017）01?0045?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.012

2016?11?14；

2016?12?23）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

1.212001 鎮江，解放軍第359醫院手足顯微外科；2.212001 鎮江，鎮江瑞康國際醫院骨科

馮鐵成，E?mail：14873459＠qq.com

張立亮，馮鐵成，何 志，等.橈背側逆行島狀皮瓣轉移修復拇指皮膚缺損的臨床應用［J］.東南國防醫藥，2017，19（1）：45?47.