呼吸機面罩通氣預(yù)氧合在ICU患者氣管插管中的應(yīng)用

孫乾輝，曹加明

呼吸機面罩通氣預(yù)氧合在ICU患者氣管插管中的應(yīng)用

孫乾輝，曹加明

目的 比較呼吸機面罩通氣與簡易球囊面罩通氣預(yù)氧合在ICU患者氣管插管中的應(yīng)用效果。 方法 選擇需緊急氣管插管的ICU危重患者60例，隨機分為觀察組和對照組2組，各30例。觀察組使用呼吸機面罩通氣，對照組使用簡易球囊面罩通氣，分別實施插管前預(yù)氧合，快速誘導(dǎo)后完成經(jīng)口氣管插管。觀察2組患者插管過程中SPO2最高值、最低值并計算插管安全時限（停止通氣至SPO2降至90%時間），記錄2組氣管插管時間、一次插管成功率、插管失敗例數(shù)及牙齒咽喉部軟組織損傷、心律失常、心臟驟停、胃脹氣、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 插管時觀察組SPO2最高值（96.5±3.1）%高于對照組（92.2±2.6）%，觀察組SPO2最低值（92.8±3.3）%高于對照組（85.2±6.9）%，觀察組插管安全時限（74.6±27.4）s明顯長于對照組（33.8±14.6）s，觀察組氣管插管時間（40.2±10.8）s顯著短于對照組（54.1±15.9）s，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組一次插管成功率高于對照組［86.7%vs66.7%（P＜0.05）］。對照組插管過程中心律失常、胃脹氣、嘔吐等發(fā)生率均高于觀察組（P＜0.05），2組患者插管時發(fā)生牙齒及咽喉部軟組織損傷情況差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），且2組均未出現(xiàn)心臟驟停患者。 結(jié)論 呼吸機面罩通氣預(yù)氧合能明顯提高患者氧儲備，延長氣管插管安全時限，縮短插管時間，提高插管成功率，降低插管并發(fā)癥，適用于需緊急插管的ICU危重患者。

呼吸機面罩通氣；簡易球囊面罩通氣；ICU；氣管插管；預(yù)氧合

ICU患者常因合并嚴(yán)重的呼吸衰竭及血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，需緊急氣管插管，迅速建立氣道及呼吸機治療。預(yù)氧合是指氣管插管前給予患者預(yù)先吸入氧氣，提高機體氧儲備，是氣管插管過程中的必要環(huán)節(jié)。面罩?球囊預(yù)氧合是目前比較普及的預(yù)氧合方式，但吸入氧濃度偏低，對于ICU患者改善插管前氧合效果有限，而使用呼吸機預(yù)氧合能保證通氣并提供近100%的氧供，更適用于存在低氧血癥的ICU危重患者。我們將呼吸機面罩通氣應(yīng)用于ICU危重患者氣管插管預(yù)氧合，并與簡易球囊面罩通氣對比，評價其在危重患者氣管插管中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2016年2月我院綜合ICU需緊急氣管插管的危重患者60例，男35例，女25例；年齡18～89歲。其中創(chuàng)傷性休克12例，慢性阻塞性肺疾病急性加重12例，急性心功能衰竭5例，重癥肺炎9例，重癥哮喘3例，腦血管意外7例，重型顱腦損傷8例，其他患者4例。并排除頸椎骨折，上呼吸道不全梗阻或解剖異常及張口度＜2 cm的患者。將入院患者隨機分為2組，各30例：呼吸機面罩通氣組（觀察組）和簡易球囊面罩通氣組（對照組）。觀察組年齡（56.46±10.65）歲，男18例，女12例；對照組年齡（58.06±11.48）歲，男17例，女13例。2組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)解放軍第98醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者被授權(quán)人在操作前均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組患者均常規(guī)吸氧及積極對癥治療，監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏氧飽和度并于通氣操作前完成血氣分析。開放氣道前清理上呼吸道。插管操作者采用雙手托下頜法開放氣道。預(yù)氧合期間，觀察組使用呼吸機（PB840）面罩通氣，通氣模式PSIMV＋PSV，參數(shù)設(shè)置：F20～25 bpm，Pi16～20 cmH2O，Ps12～15 cmH2O，Peep4 cmH2O，Ti0.8～1.2 s，F(xiàn)iO2100%。對照組使用簡易球囊面罩輔助通氣，參數(shù)設(shè)置：盡量按患者呼吸頻率加以輔助，頻率20～25 bpm，氧氣流量10 L／min，擠壓力量適中（擠壓球囊1／2～2／3），每次擠壓時間約1 s。根據(jù)患者情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼、咪達(dá)唑侖或丙泊酚，必要時予維庫溴銨肌松。評估患者無明顯抵抗后即進入氣管插管操作。插管操作均由ICU工作5年以上主治醫(yī)師進行，由兩位助手完成呼吸機設(shè)置、球囊擠壓及數(shù)據(jù)記錄工作。插管時由助手觀察SPO2，若下降至80%仍未能完成插管者及時原方式預(yù)氧合輔助通氣，待SPO2上升穩(wěn)定后再次操作。若3次嘗試均未完成氣管插管或插管時間超過2 min，記為插管失敗，改用可視喉鏡或纖維支氣管鏡完成插管。若插管后SPO2仍大于90%，暫不連接呼吸機，觀察SPO2，下降至90%時再迅速連接呼吸機治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄插管前2組患者脈氧及血氣分析結(jié)果；② 記錄預(yù)氧合及插管全程中SPO2最高值、SPO2最低值并計算插管安全時限（停止通氣至SPO2降至90%時間）；③ 記錄2組氣管插管時間、一次插管成功率及插管失敗例數(shù)；④ 記錄牙齒咽喉部損傷、心律失常、心臟驟停、胃脹氣、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 插管前脈氧及血氣氧合指標(biāo)比較 2組患者插管前SPO2、PO2和PCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組ICU危重患者氣管插管前氧合指標(biāo)比較

表1 2組ICU危重患者氣管插管前氧合指標(biāo)比較

組別 n SPO2（%）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）觀察組 30 90.2±5.8 59.4±10.6 40.4±8.3對照組 30 89.8±6.4 60.1±11.4 41.2±9.5

2.2 插管情況比較 插管過程中觀察組SPO2最高值及最低值均大于對照組，插管安全時限觀察組明顯長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組ICU危重患者氣管插管情況比較

表2 2組ICU危重患者氣管插管情況比較

與對照組比較，?P＜0.05

組別 n 最高SPO2（%）最低SPO2（%）插管安全時限（s）氣管插管時間（s）觀察組 30 96.5±3.1? 92.8±3.3? 74.6±27.4?40.2±10.8?對照組 30 92.2±2.6 85.2±6.9 33.8±14.6 54.1±15.9

2.3 氣管插管時間 觀察組氣管插管時間要短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。一次插管成功率觀察組（86.7%）高于對照組（66.7%）。觀察組中1例、對照組中4例因插管失敗改用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)完成插管，氣管插管時間記為2 min。

2.4 并發(fā)癥情況 對照組發(fā)生心律失常、胃脹氣及嘔吐的情況明顯高于觀察組（P＜0.05），2組患者插管時發(fā)生牙齒及咽喉部軟組織損傷情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且2組均未出現(xiàn)心臟驟停患者，見表3。

表3 2組ICU危重患者氣管插管并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討 論

預(yù)氧合是指氣管插管前給予患者預(yù)先吸入氧氣，提高機體氧儲備，延長患者氣管插管時耐受窒息及缺氧的時間，從而提高患者安全性及搶救成功率［1］。ICU患者病情危重復(fù)雜，多數(shù)患者心肺功能差，合并低氧血癥，若插管時間過長或失敗將導(dǎo)致低氧血癥進一步加重，出現(xiàn)心率、血氧飽和度的急速下降，甚至并發(fā)心臟驟停危及生命，這要求ICU患者氣管插管前必須實施預(yù)氧合糾正低氧血癥［2］。

面罩?球囊預(yù)氧合是急診搶救時常用的預(yù)氧合方法，方法簡單，可以迅速改善患者的通氣及氧供。俞國燦等［3］研究發(fā)現(xiàn)單純接氧氣接管球囊輔助通氣下，即使氧氣流速達(dá)到10 L／min，球囊內(nèi)最高氧濃度一般仍低于40%。另有研究表明面罩球囊預(yù)氧合后患者的氧分壓改善沒有呼吸機預(yù)氧合理想［4］，推測與其吸入氧濃度偏低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示插管過程中觀察組SPO2最高值及最低值均大于對照組，與上述研究結(jié)果一致。結(jié)合氧離曲線我們知道患者血氧飽和度一旦下降至90%以下即會出現(xiàn)斷崖式下降，有人提出“窒息安全時限”概念［5］，故我們將停止通氣至SPO2降至90%時間記為插管安全時限，結(jié)果顯示呼吸機面罩通氣組插管安全時限明顯延長，除其可提供近100%氧供的優(yōu)勢外，可能與其適當(dāng)?shù)某睔饬俊⑽鼩夥鍓杭芭c患者自主呼吸良好的同步性降低了呼吸拮抗等因素有關(guān)。

2組患者氣管插管情況比較可見觀察組氣管插管時間要短于對照組，觀察組一次插管成功率更高，且插管失敗例數(shù)更少。在插管前誘導(dǎo)、插管操作方法及工具相同情況下出現(xiàn)以上差異考慮與研究中對照組因插管時出現(xiàn)低氧血癥甚至飽和度低于80%需要暫停插管，同時插管時間超過2 min記為插管失敗的研究方法有關(guān)。并發(fā)癥方面2組患者發(fā)生牙齒及咽喉部軟組織損傷情況無明顯差異，2組均未出現(xiàn)心臟驟停患者，考慮與樣本量偏少相關(guān)，但對照組發(fā)生心律失常（如心動過緩、室性早搏、室上性心動過速、房顫等）情況明顯高于觀察組，可能與低氧血癥時間較長有關(guān)，而低氧血癥是心律失常的獨立發(fā)病因素［6］。當(dāng)氣道峰壓超過食管內(nèi)括約肌壓時即會發(fā)生胃脹氣，更有學(xué)者提出即使插管前空腹仍有較高的反流誤吸風(fēng)險［7］，氣道壓力在20 cmH2O以下時可有效降低誤吸發(fā)生［4］。本研究因考慮ICU患者常合并呼吸循環(huán)衰竭，故多數(shù)患者麻醉誘導(dǎo)不足或無肌松插管，觀察組通過控制吸氣壓可有效避免胃脹氣，進而減少嘔吐發(fā)生率，而對照組實施球囊面罩通氣時往往因呼吸對抗及盲目擠壓球囊造成高氣道壓，使胃脹氣及嘔吐的情況明顯高于觀察組，而這點對于ICU急診插管的胞胃患者往往是致命的。

低氧血癥及插管過程均可引起患者明顯的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心率、血壓等血流動力學(xué)急劇變化［8?9］，但考慮本研究中危重患者血流動力學(xué)狀態(tài)異質(zhì)性大，樣本量小，故未予觀察，仍有待進一步的臨床觀察研究。

總之，本研究結(jié)果表明，與簡易球囊面罩通氣預(yù)氧合比較，呼吸機面罩通氣預(yù)氧合能極大地改善插管過程中危重患者氧合，縮短低氧血癥時間，延長插管安全時限，縮短氣管插管時間，提高插管成功率，降低插管并發(fā)癥，尤其適用于需緊急插管的ICU危重患者。

［1］ 馮婷婷，李海波.重癥監(jiān)護室內(nèi)急救插管預(yù)氧合的研究現(xiàn)狀［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（3）：212?215.

［2］ 徐 軍，孫 峰，王 亞，等.急診氣道管理共識［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（6）：481?485.

［3］ 俞國燦，楊渭林.人工呼吸氣囊尾端螺紋管對擠出氣體氧濃度的影響［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3（2）：101.

［4］ Baillard C，F(xiàn)osse JP，Sebbane M，et al.Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients［J］. Am J Respir Crit Care Med，2006，174（2）：171?176.

［5］ Tanoubi I，Drolet P，Donati F，et al.Optimizing preoxygenation in adults［J］.Can J Anesth，2009，56（6）：449?466.

［6］ 姜 偉.血氧飽和度與心律失常的變化趨勢研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：112?114.

［7］ 尹萬紅，王 波，康 焰，等.重癥加強治療病房內(nèi)氣管插管分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9（4）：413?415.

［8］ 談珊柏，劉存明，王燦琴，等.比較 GlideScope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22（12）：1287?1291.

［9］ 段明達(dá)，劉 毅，孫 立，等.ProSeal喉罩與傳統(tǒng)氣管插管對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（6）：331?333.

R605.973

B

1672?271X（2017）01?0078?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.021

2016?07?13；

2016?11?28）

（本文編輯：葉華珍）

313000 湖州，解放軍第98醫(yī)院ICU

孫乾輝，曹加明.呼吸機面罩通氣預(yù)氧合在ICU患者氣管插管中的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：78?80.