大病保險公私合作的風險及其治理研究

王 琬

(對外經濟貿易大學 保險經濟學院，北京 100029)

大病保險公私合作的風險及其治理研究

王 琬

(對外經濟貿易大學 保險經濟學院，北京 100029)

大病保險通過公私合作方式進行運作，是用“中國式”智慧解決醫改這個世界性難題的一次理論和實踐創新。由于參與主體多元，利益關系復雜，大病保險公私合作的政策效果如何，仍然存在著較大的不確定性。只有從全局出發，建立整體性風險治理框架，明確政府主導，強化契約治理，推動專業運作，規范業務流程，才能有效應對復雜的大病保險風險。

大病保險；公私合作；風險；治理

城鄉居民大病保險(簡稱大病保險)采取由政府部門利用醫保基金結余向商業機構購買保險的方式運作，是我國醫療保障領域探索公私伙伴關系的一次積極嘗試。據保監會統計，截至2016年底，全國31個省(區、市)保險公司承辦的大病保險業務覆蓋人群達9.7億人。*保監會“2016年保險市場發展情況”新聞發布會，保監會網站，2017年2月14日。然而，與純粹的社會醫療保險和商業健康保險相比，大病保險涉及政府、保險機構、醫療機構、參保人等諸多利益主體，風險影響因素更為復雜，風險管控難度也更大。近年來，學界對于大病保險的研究逐漸升溫，但主要集中在大病保險制度設計層面，對大病保險公私合作的風險及其治理問題還缺乏足夠關注。基于這一背景，本文將對商業保險公司參與大病保險運營的風險及現有管控措施進行全面評估，構建“多主體、全流程”的大病保險風險治理框架，進而提出優化我國大病保險風險治理的政策建議。

一、大病保險風險現狀分析

(一)保險公司參與大病保險的發展情況

20世紀80年代末，西方發達國家開始通過引入市場機制，推進醫療保障制度變革，提升醫療保障體系運行效率。這一改革浪潮也影響到了我國醫療保障制度的發展。2012年8月30日，國家發改委等六部委共同發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(簡稱《指導意見》)，正式啟動大病保險試點工作。城鄉居民大病保險以“政府主導、專業運作”為指導原則，采取購買保險方式運營，是我國醫療保障制度改革的一次積極探索。2014年，大病保險試點擴大到所有省份；2015年底，大病保險工作在全國范圍內全面實施。

商業保險公司的積極參與有效推動了大病保險業務的發展，但同時也面臨著較大的經營壓力。資料顯示，截至2015年末，全國共有16家保險公司參與大病保險業務，共開辦大病保險項目數517個，實現全國省級行政區全覆蓋，占總覆蓋人口的87.6%。*朱銘來：《多層次解決重特大疾病醫療保險待遇》，中國醫療保險研究會研究報告，2016年。保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金總共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達到95%左右。*《國新辦就城鄉居民大病保險創新發展有關情況舉行發布會》，中國網，2016年10月19日。從全行業來看，大病保險業務仍然處于虧損狀態，且虧損面較大。以中國人壽為例，該公司2013年年報披露，當年大病保險保費收入25.14億元，賠付支出11.57億元，提取保險合同準備金14.79億元后，虧損達2.47億元。當前，醫療費用不斷攀升，而保險公司控費手段有限，如果不采取有效的風險管控措施，保險公司的虧損將進一步擴大。

(二)保險公司參與大病保險業務的主要風險

風險意味著損失的不確定性。大病保險作為一項制度創新，采用公私合作的運作方式，參與主體眾多，利益關系復雜，其實施效果如何，目前仍存在著較大的不確定性。

1. 宏觀層面的政策風險。盡管大病保險已經在全國范圍內全面實施，但學界和業界對于大病保險的性質和定位卻還存在著一定爭議，大病保險的具體政策在各地也存在著較大差異，尚未定型。這些都給保險公司承辦大病保險業務帶來了風險。大病保險的政策定位直接決定了保險公司介入大病保險業務的發展模式。目前對大病保險的政策定位主要有兩種觀點：多數學者認為，大病保險是基本醫療保險的延伸，有助于提高基本醫保的保障效果；另一種觀點則認為，當前的重點工作應是完善基本醫保，提高基本醫保保障水平，大病保險則應定位為繳費型的補充醫療保險。有關部門在大病保險政策取向上的意見分歧，對于保險公司而言意味著巨大風險。大病保險政策措施的地區性差異也給保險公司承辦大病保險業務帶來了風險。2012年以來，按照國務院要求，各地區陸續制定了地區性的大病保險實施方案，但這些方案在籌資和補償政策方面都存在較大差異，經辦管理方式上也不盡相同。以籌資政策為例，不僅存在著定額籌資和比例籌資兩種不同籌資標準，地區間的籌資水平也存在較大差距。在補償政策方面，雖然大多數地區都采用了按費用支付的方式，也有少數省市選擇了按病種支付的方式；各地區之間的起付線、補償比例、封頂線也有較大差別，很多地區甚至沒有規定封頂線。此外，《指導意見》提出采取向商業機構購買保險的方式開展大病保險業務，但個別統籌地區仍然選擇了由社保經辦機構直接經辦大病保險業務。可以看到，雖然大病保險政策的這種地區間差異存在一定的客觀性，但這些差異及其變化必然增加保險公司的政策風險。

2.中觀層面的市場風險。大病保險的市場風險主要來自政府公共目標與商業機構經營目標之間的利益沖突。大病保險屬于基本醫療保險業務，運作中需要遵循“保本微利”原則；但保險公司又是典型的商業機構，利潤最大化是其最根本的經營目標。在既有政策框架下，政府部門和保險公司如何劃分主體責任、分擔基金風險，影響到大病保險業務能否持續經營。如前所述，為了鼓勵保險公司在大病保險業務中降低經營管理成本，《指導意見》提出建立風險動態調整機制，以便及時調整大病保險基金的超額結余和政策虧損。這一制度安排的創新之處在于考慮到了保險公司的利益因素，具有一定的政策激勵作用。然而，在未能明確責任主體，難以合理劃分大病保險政策性風險和管理性風險的情況下，政策的實際效果仍然有待檢驗。

3.微觀層面的經營風險。大病保險通過引入市場機制進行“專業運作”，但在目前的制度環境和政策背景下，保險公司能否切實發揮專業優勢，仍頗具爭議。保險公司通過投標承辦大病保險業務，但目前大病保險招投標機制并不規范。保險公司服務水平和承保能力的評價標準較為復雜，一些地方政府在招標過程中簡單以“低保費、高保障”作為取向，忽視保險公司的專業性和風險管理能力，導致低價競標現象時有發生。各地在招標過程中的收費標準也不一致，雜亂的收費方式進一步放大了大病保險經營風險。保險機構中標后，需嚴格按照合同規定進行業務管理，但由于大病保險業務在合同期限、管理方式等方面與傳統商業保險存在差異，也給保險公司承辦大病保險業務帶來了較大挑戰。大病保險業務在經營過程中除了具有以上特有風險之外，還面臨著醫療保險中存在的固有風險：一是參保人和醫療機構的道德風險，主要原因在于參保人主觀上控制不合理醫療費用的動力較弱，醫療機構又有著提供過度醫療服務的動機；二是參保人的逆選擇問題，大病保險不能對參保人個體進行風險篩選，加大了風險管控難度；三是定價問題，由于歷史數據缺乏、政策影響因素多，增加了大病保險合理定價的難度。

二、大病保險風險治理措施評估

(一)大病保險風險管理的相關政策措施

當前，我國尚未建立系統化的大病保險風險應對機制，大病保險風險治理的相關措施，主要體現在各級政府部門有關大病保險業務的各項政策規定中。2012年8月，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》正式頒布，不僅對大病保險的承辦方式、招投標與合同管理、商業保險公司準入條件、大病保險業務的財務管理等做出了規定，還首次提出“可以建立盈虧動態調整機制”，以促進大病保險長期穩定運行。2015年7月，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》再次明確要求，“規范大病保險招投標與合同管理”，并就建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制做出了進一步說明。2016年10月，保監會一次性印發了《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉居民大病保險業務服務基本規范(試行)》、《保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法》、《保險公司城鄉居民大病保險風險調節管理暫行辦法》、《保險公司城鄉居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等五項管理規定，標志著大病保險運行逐步進入常態化、規范化、制度化發展軌道。*中國保監會關于印發《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》等制度的通知，保監會網站，2016年10月19日。從這些文件可以看到，當前，政府主管部門將規范大病保險業務流程與財務安全作為了大病保險風險治理的重點工作，并針對大病保險公私合作的運營特點初步建立了風險調節機制。

(二)大病保險風險治理的主要問題

政府主管部門已經認識到大病保險風險治理的重要性，但目前的相關風險治理措施卻并未能結合大病保險業務的風險特征進行針對性規劃，難以形成有效的大病保險風險分擔體系。

1.宏觀層面：亟待落實大病保險風險調節機制。政府部門和參與大病保險業務的保險公司都認識到大病保險風險共擔的重要性，并逐漸開始試行大病保險風險調節機制，但各地的執行情況卻參差不齊：一是沒有建立風險調節機制。以內蒙古通遼市新農合大病保險項目為例，截止2014年7月末，該市大病保險預計賠付率為172%，由于沒有設置風險分擔機制，導致該地區承辦保險公司出現嚴重虧損。二是只建立了單向調節機制，即僅對盈余返還或虧損補償作出單方面規定。例如，內蒙古赤峰市城鎮居民大病保險規定“乙方直接盈利率控制在5%以內，超出部分全部返還基金”，對于虧損之后醫保基金如何補償卻沒有做出明確規定。*張悅、陳寶、尹會巖：《論商業大病保險的內控風險及解決思路》，《保險職業學院學報》2016年第4期。三是簡單規定風險分擔比例，但沒有嚴格區分基金的業務性盈虧和政策性盈虧，這也是目前大多數地區普遍存在的問題。四是沒有建立動態調整機制，即沒有在實施方案中明確規定由于政策調整或其它原因導致賠付成本變動的續保保費動態調整機制。可見，由于不能明確風險責任，大病保險風險調節機制難以發揮實質性作用，這也影響了大病保險政策的預期效果。

2.中觀層面：缺乏醫療機構的深層次合作。醫療機構直接決定著醫療費用的支出情況，在大病保險風險治理體系中扮演著重要角色。保險公司通過介入醫療機構診療過程，可以加強醫療費用控制力度。以人保健康“平谷模式”為例，人保健康北京分公司和平谷區新農合經辦機構聯合辦公，建立規范的操作標準，核查醫院違規支出，拒付超支項目。公司經過加強對醫療服務過程的管控，使得基金支出增長率大幅降低。但在更多地區，保險公司與醫療機構的合作仍然停留在淺層次合作層面，即保險公司只能對參保人在定點合作機構的醫療費用進行補償，無法真正行使支付方對醫療機構的監督權，保險公司與醫療機構之間的風險分擔機制尚未真正形成。

3.微觀層面：經營過程中只注重病后賠付核查。大病保險業務不僅在定價、承保和理賠環節存在著較大風險，醫療服務過程中的各項風險也不容忽視。強化大病保險“全程管理”，針對參保者在疾病預防、就診治療以及出院康復等各階段可能產生的風險采取對應管理措施，會產生不同效果。以陽光保險為例，公司通過對診療過程的全程管理，加強大病保險醫療費用支出的事前預防、事中控制和事后審核，通過對醫患雙方的嚴格管理，控制醫療費用不合理增長，防范和規避了相關風險。*馮娜娜，《大病保險蘊藏風險 亟待多重舉措改善》，《中國保險報》2015年5月26日。但目前大部分保險公司仍沿用傳統的壽險管理方式來經營大病保險業務，只注重事后理賠，缺少過程管理和事前風險預防，沒有建立有效的風險防控機制。

三、大病保險風險治理框架構建

大病保險的風險治理，不僅涉及不同利益主體之間風險責任的劃分，也涵蓋了大病保險業務全流程。只有從全局出發，建立整體性治理框架，才能有效應對復雜的大病保險業務風險。

(一)大病保險風險治理框架構建的理論基礎

1.PPP項目的風險分擔模型及其在醫療保障領域的應用。近年來，公私合作的改革趨勢在全球醫療保障領域日益明顯，從公私合作角度關注醫療保障改革進程中的風險分擔問題，有助于從整體識別和控制醫療保障體系的風險。公私伙伴關系(PPP)是指公共部門與私人部門為提供公共產品或服務而建立的長期合作關系，其重要特征是政府在一定程度上將風險轉移給了私人部門。PPP 項目主要是借助于復雜的合同安排以實現風險分擔，且在任何項目中都存在最優狀態的風險分擔。這一方法能夠提高項目治理水平，進而促使項目成功。*杜亞靈、尹貽林：《PPP項目風險分擔研究評述》，《建筑經濟》2011年第4期。研究表明，由政府或私人部門單方承擔的風險，相對容易進行分配；當雙方共同承擔風險時，如何確定共擔風險的分配比例，則是項目決策的難點。有學者采用拉格朗日法和博弈論對這一問題進行了探索，認為最優風險分擔比例與雙方風險偏好有關，但這兩種方法在實踐中仍然受到較多限制。*王穎林等：《基于風險偏好的PPP項目風險分擔博弈模型》，《建筑經濟》2013年第12期。

2.FMEA模型及其在醫療風險管理中的應用。FMEA模型(潛在失效模型及其影響分析)是在國外醫療風險管理領域得到廣泛應用的一種系統化管理工具。該模型最早應用于美國航天工業公司，基于對可靠性進行系統分析，使問題得到合理化解決。通過FMEA模型進行風險管理，首先需要考慮產品所處的整體環境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風險進行預測和評估，找出隱含缺陷，然后采取各種方法加以預防和控制，從而減少直至規避風險。*許革等：《FMEA在醫療風險管理中的應用以及局限性》，《現代預防醫學》2007年第1期。FMEA模型的優點是關注全局管理和整體利益，強調事前預防和前瞻性分析，重視流程改進和路徑優化，通過隱性風險的量化分析促成風險管理的標準化。但FMEA模型側重于單純項目管理，缺乏對整體風險的宏觀調控，此外，醫療服務的不確定性、專家分析的主觀性、醫療服務流程的非固定化也都在一定程度上局限了這一模式的應用。

(二)構建 “多主體、全流程”的大病保險風險治理框架

圖1 大病保險的責任主體及其風險

大病保險涉及政府、保險機構、醫療機構、患者等多方利益主體，運營流程復雜，專業化程度高，以上兩種風險管控模型，分別強調對風險主體的識別和對風險流程的控制，對大病保險風險治理具有較強的借鑒價值。基于此，本文針對大病保險公私合作的風險特征，構建了如圖1所示的風險治理框架。其中，大病保險風險分擔的主體主要指政府部門(含醫保經辦機構)和保險公司，大病保險的業務流程包括了政策制定、招投標、合同執行等三個階段。在不同階段，需要對相應的風險進行識別和評估，并明確風險承擔主體和風險治理方式(詳見表1)。

政策制定階段：這一階段的風險主要集中于宏觀政策風險，風險責任的承擔主體是相關政府決策部門。目前，大病保險的制度定位和整體政策框架都還存在一定爭議，政府部門有必要盡快明確大病保險的目標定位，明確其與基本保險、補充保險以及商業保險之間的相互關系，并細化落實大病保險的籌資、補償與經辦管理政策。

表1 大病保險的風險治理

招投標階段：這一階段的風險主要存在于招投標和合同締結過程之中，參與招標的政府相關部門和參與投標的保險公司都面臨著風險。其中，政府部門的風險主要有項目甄選風險、尋租風險以及機構誠信風險。保險公司的風險則有合同設計風險、低價競爭風險以及不規范操作導致的費用支出等。在這一階段，主要的風險治理措施是加強監管，規范招投標流程，加強保險機構誠信建設，并結合大病保險業務特點設計合同條款，在締結合同時充分考慮保險公司的意思表達，明確合同雙方的責任、權利和義務。

合同執行階段：這一階段的風險主要集中于微觀運營層面，承辦大病保險業務的保險公司是風險責任的承擔主體。保險公司面臨的風險來自于三方面，一是參保人的逆選擇風險和道德風險，二是保險公司自身的經營管理風險，三是市場利率和物價水平波動等引起的風險。此外，在合同執行過程中，保險公司對于醫療服務機構的控費能力，也在很大程度上影響了大病保險業務經營的穩定性。在這一階段，保險公司的風險治理措施主要是加強醫療服務監管和醫療費用控制，提高公司承保和服務能力，在保障資金安全的前提下提高資金使用效率。此外，全面探索推進參保人健康管理，也是較為積極的大病保險風險應對策略。

四、強化大病保險風險治理的建議

為了有效應對大病保險引入市場機制過程中產生的各類風險，有必要建立多元參與、責任共擔、貫穿全程的大病保險風險治理體系，并提高商業保險公司自身的風險治理能力。

(一)構建大病保險風險治理體系的建議

1.宏觀層面：明確政府主導，鼓勵多元參與。大病保險是基本醫療保險的延伸，建議將大病保險定位為具有準公共產品屬性的基本醫療保險產品，形成“政府主導、多元參與”的公共服務供給模式。*王琬：《公私伙伴關系視角下的大病保險治理機制研究》，《江海學刊》2015年第5期。為了保障大病保險平穩運行，需要落實政府部門的主導責任：一是政府的制度設計責任。目前大病保險在目標定位和發展方向上仍然存在爭議，相關部門有必要從“健康中國”戰略全局出發，對這些問題進行更深入的考察，明確大病保險發展模式。需要指出，政府部門應立足于做好制度頂層設計，將重點集中于大病保險的政策目標、籌資補償模式、監督管理措施等宏觀政策，與保險費率、承保范圍、償付標準、支付方式、醫療服務等相關的具體條款，則應由簽訂大病保險合同的雙方當事人共同協商決定。二是政府的監督管理責任。大病保險具有參與主體多元化的特點，容易導致參與人之間出現利益沖突，也可能誘發代理人的投機行為，因此，需要落實行政主管部門的監督職責，特別是嚴格規范保險公司的準入與退出行為。對此，國務院在大病保險試點之初就明確提出了保險公司準入的基本條件。2016年10月，保監會印發《保險公司城鄉居民大病保險市場退出管理暫行辦法》，就進一步完善大病保險準入與退出機制做出了更為明確的規定。三是政府的財政扶助責任。政府財政對于基本醫保的扶助方式通常有補貼保費、稅收優惠以及承擔管理費用。從保費來源而言，大病保險資金主要來自于城鄉居民基本醫保基金，居民個人不再額外繳費，地方政府實際上是大病保險的隱性繳費人。稅收方面，適度的稅收和費用減免政策可以在一定程度上激發保險公司參與大病保險業務的積極性。目前，大病保險業務享受的稅收優惠政策主要有：大病保險保費收入按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。*國務院：《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，國辦發〔2015〕57號。此外，通過保險公司的專業化經營，還可以在一定程度上降低之前由財政負擔的社會保險管理費用。據統計，目前我國保險公司的經辦管理成本率為4.28%(涵蓋人員成本與硬件投入)。隨著保險公司業務經驗的積累，大病保險運行機制的成熟，經辦成本有進一步下降的空間。*朱銘來：《多層次解決重特大疾病醫療保險待遇》，《中國醫療保險研究會研究報告》，2016年。

2.市場層面：強化契約治理，推動專業運作。從市場層面而言，大病保險風險治理的重點是招投標管理和合同管理。一是規范大病保險招投標工作。2015年3月，浙江省人社廳率先印發《浙江省大病保險招投標管理指引(暫行)》，首次提出了有關大病保險招標、投標、開標、評標、中標等工作的詳細管理措施。但從國家層面而言，有關大病保險招投標工作的具體監管規定，卻遲遲難以落地。2016年10月，保監會印發《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》，就大病保險的投標主體、投標流程及投標過程中的風險管理問題做出了總體規定。*《中國保監會關于印發〈保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》，保監會網站，2016年10月19日。但該文件重在約束參與投標的保險公司行為，有關大病保險招標工作的監管規定仍然空缺。基于此，有必要就大病保險招標工作盡快出臺管理細則，明確大病保險招標工作的責任主體、招標流程、招標內容以及招標條件，嚴格杜絕招標過程中的亂收費行為。二是強化大病保險合同管理。大病保險是一項較為特殊的公共服務，具有業務經營周期長、財務處理辦法復雜等特點，建議結合其業務特點對合同內容中的相關條款進行必要調整：適當延長合同期限，建議將大病保險合同期限延長至五年，合同內容可每年另行協商確定；健全財務管理辦法，完善信息披露機制，特別是大病保險的年度收支、管理費用以及責任準備金等信息應及時向社會公開。2016年10月，保監會印發《保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法》，辦法對于規范大病保險財務管理行為將起到促進作用；發揮保險公司垂直化管理優勢，為提高大病保險統籌層次提供技術支持和組織基礎。

3.業務層面：搭建管理平臺，規范管理流程。有效的大病保險風險治理機制需要以制度化的風險管理體系為依托：一是明確大病保險的風險治理主體。大病保險通過政府向保險公司購買服務的方式進行運營，相關政府部門和保險公司是承擔大病保險經營風險的直接責任主體。考慮到大病保險風險因素復雜，有必要全面評估各類風險，根據風險特征確定相應的責任主體。二是搭建大病保險的風險治理平臺。大病保險的風險治理平臺應包括相關政府部門和保險公司的風險管理職能機構、風險管理章程、風險治理機制和風險管理信息平臺。依托這一平臺，構建和優化大病保險風險治理機制。例如，保監會印發《保險公司城鄉居民大病保險風險調節管理暫行辦法》，即意在通過對大病保險基金的異常波動情況進行動態調整，分散政府部門與保險機構之間的大病保險業務風險。此外，還可以考慮建立區域性的大病保險風險調劑基金，或是進行大病再保險，通過這些方式進一步分散大病保險經營風險。三是制定大病保險的風險治理流程。可以借鑒PPP項目風險管理流程的設計思路，將大病保險的風險治理流程劃分為風險因素的識別與評估、風險責任的分擔與配置，風險治理方案的實施與監督三階段，對大病保險風險進行全程監控與治理。

(二)提升保險公司風險治理能力的建議

1. 審慎布局，科學規劃。當前，我國大病保險政策依然存在著較多的不確定性因素，大病保險市場進入門檻也較高。保險公司應當基于外部政策環境和企業發展戰略，審慎參與大病保險業務。一方面，在開展大病保險業務之前，有必要全面評估目標市場的政策環境。試點地區經驗表明，大病保險需要有關政府部門的積極配合，只有實現政府簡政放權，保險公司才能切實發揮“控風險、降成本”的專業優勢。而在個別地區，保險公司只是接受委托進行“大病二次報銷”，這種運作方式不僅沒有發揮保險公司的專業優勢，還增加了額外的管理成本。所以，保險公司在進行大病保險業務規劃時，需要對目標市場的發展環境進行充分調研，重點評估當地政府部門的大病保險政策及相關配套措施。另一方面，開展大病保險業務還要著眼于企業自身發展戰略。大病保險并非高利潤項目，需要投入大量的人力、物力和財力。保險公司應從企業整體戰略出發，探索推動大病保險業務的長效機制，例如，公司的經營目標、核心業務、服務網絡、承保能力、財務狀況以及人員儲備等。如果公司僅僅為了搶占市場而采取低價競標等方式，盲目跟進大病保險業務，不僅會擾亂正常的市場秩序，也將給自身經營帶來風險。

2. 創新產品，拓展空間。大病保險的推廣，對于提高消費者保險意識，開發潛在的商業健康保險市場，有著重要意義。北京保險行業協會發布的《2013年度北京地區消費者保險需求調查報告》顯示，在回答“未來選擇購買的保險產品”時，選擇醫療保險的受訪者占比高達27.48%，位列第一。*李忠獻：《北京消費者保險需求調查分析》，《中國保險報》2014年7月17日。《“健康中國2030”規劃綱要》更是明確提出了我國商業健康保險的發展方向，要求到2030年“商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高”*中共中央、國務院：《“健康中國2030”規劃綱要》，2016年10月25日。。然而，與當前龐大的保險需求形成巨大反差的卻是我國健康保險市場有限的供給能力。近年來，我國商業健康保險市場發展迅速，保費收入大幅增長，但整體基礎卻十分薄弱，包括市場主體的資本實力、產品的開發和創新能力、業務結構和經營手段等，都存在著不足。對于保險公司而言，決定其發展前景的關鍵問題，并非是否參與大病保險，而是如何開發出能夠與基本醫保實現充分對接，滿足消費者多樣化需求的健康保險產品和服務。保險公司若能定位準確，積極創新產品服務，充分拓展市場空間，必能取得長足發展*鄭功成：《全民醫保下的商業健康保險發展之路》，《中國醫藥報》2013年3月25日。。

3. 強化優勢，提升能力。醫療服務控費與風險精算是保險公司優勢所在，保險公司應以此為立足點，提高專業化經營水平和服務能力。近年來，我國健康保險市場專業化程度逐步提高，保險公司紛紛通過引入新技術和新方法，探索優化醫療費用管控方式，以降低賠付支出。但由于市場空間有限，醫療控費的效果并不顯著。保險公司若能以大病保險為契機，積極介入醫療服務管理流程，參與醫療風險前端控制，將有助于提高其醫療控費能力。此外，保險公司還可以借助于大病保險平臺積累更豐富的數據資源，發揮精算優勢，提高產品開發能力。具體到大病保險業務，保險公司可以根據大病保險的風險特征，構建全流程的醫療風險防控機制，真正落實“病前健康管理，病中診療監控，病后賠付核查”，提高全民保健意識，改善全民健康狀況，減少不合理醫療行為，控制超額賠付風險，確保大病保險業務持續穩定經營。

(責任編輯：陸影)

2016-12-23

王 琬，對外經濟貿易大學保險經濟學院副教授，管理學博士，主要研究方向為衛生政策與醫療保障、健康保險。

本文系北京市社會科學基金項目“北京市城鄉居民大病保險‘共保聯辦’模式研究”(項目號:15JGC182)的階段性成果。

F840.61

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1003-4145[2017]04-0076-06