醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)能否突圍異地就醫(yī)困境

【摘要】作為社會保障體系非常重要的組成部分，醫(yī)療保險制度不僅要為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩(wěn)定的重任。目前，我國要加速醫(yī)療保險的信息化平臺建設(shè)，加強醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)資訊平臺的創(chuàng)建工作，整合現(xiàn)行不同制度，完善制度設(shè)計和配套措施，爭取早日實現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度 異地就醫(yī) 醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

【中圖分類號】C913

【文獻標識碼】A

自20世紀90年代末起，我國便開始施行醫(yī)療保險制度，并不斷加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的步伐，醫(yī)療保險制度不僅為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩(wěn)定的重任。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的建立和完善，醫(yī)療保險制度改革勢在必行。那么，我國現(xiàn)階段推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)改革要啃下哪些“硬骨頭”，又存在一些什么問題？

全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)面臨的問題多、問題廣，需綜合考慮

當(dāng)前，隨著社會流動與城市化進程的加快，越來越多的人選擇異地工作。然而，現(xiàn)有的社會保障與生活條件阻礙了這部分群體代際轉(zhuǎn)移，進而影響其人際信任與心理健康。公民異地就醫(yī)則是順應(yīng)社會發(fā)展、惠及民生服務(wù)的新型的就醫(yī)業(yè)務(wù)，是醫(yī)療保險制度惠及更多進城務(wù)工人員、異地就業(yè)等群體，實現(xiàn)可持續(xù)性與伸展性的一種探索，需各部門聯(lián)動處理。全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)面臨的問題多、問題雜、問題廣，需要從經(jīng)濟、技術(shù)、政策、業(yè)務(wù)等各個方面綜合考慮，逐步聯(lián)動推進工作的開展，如需要統(tǒng)籌各級主體責(zé)任、開展跨省跨地區(qū)業(yè)務(wù)、攻克信息技術(shù)標準化難題等。

目前我國各地醫(yī)保政策制度不一，管理復(fù)雜。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險采取屬地化管理，各地區(qū)的醫(yī)保制度存在較大的差異。在醫(yī)療保險待遇政策、結(jié)算的目錄、費用清算等業(yè)務(wù)上差異顯著，不同省份、地區(qū)醫(yī)保的基礎(chǔ)信息標準不同，包括藥品、病種分類、報銷的費用范圍等不一致，地區(qū)之間尚未形成統(tǒng)一的標準，也未形成流動與認可機制。參保地與就醫(yī)地施行的醫(yī)保政策不同，就醫(yī)地?zé)o法按照參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍進行報銷，導(dǎo)致最終超出就醫(yī)地的費用由參保人自己承擔(dān)，增加了參保人的負擔(dān)，也無形中增添了異地就醫(yī)的難度。

在推進醫(yī)療保險制度改革的過程中，地區(qū)與部門間業(yè)務(wù)開展與合作機制尚未建立，信息化基礎(chǔ)薄弱。建立全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)辦理標準與合作機制，是實現(xiàn)異地就醫(yī)的基石。業(yè)務(wù)合作是跨省、跨地區(qū)異地就醫(yī)的最大難題。目前我國醫(yī)保實現(xiàn)的是縣級統(tǒng)籌機制，現(xiàn)有的地區(qū)間業(yè)務(wù)合作規(guī)則不一致、主體責(zé)任劃分不清晰、業(yè)務(wù)合作困難，且信息化基礎(chǔ)薄弱，全國尚未建立統(tǒng)一的異地結(jié)算信息服務(wù)。各地經(jīng)濟基礎(chǔ)不同，經(jīng)濟基礎(chǔ)與醫(yī)療水平低的地方愿意向高的地方流動，資金與人員的流動控制問題面臨新的挑戰(zhàn)。

信息化程度不一，各省醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)和信息化系統(tǒng)存在一定的差異，過多的業(yè)務(wù)對接與地區(qū)參與加大了全國異地就醫(yī)的難度；同時，社?？ㄉ形磳崿F(xiàn)“一卡通”，異地即時結(jié)算難以實現(xiàn)?！耙豢ㄍā庇欣诰歪t(yī)患者異地就醫(yī)，實現(xiàn)省內(nèi)、省外聯(lián)網(wǎng)協(xié)作。但目前我國大部分地區(qū)尚未實現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，更別提省外聯(lián)網(wǎng)，職工醫(yī)保卡在全國范圍內(nèi)并沒有實現(xiàn)全國通用。尤其是對于異地就醫(yī)者及隨遷的老年群體，以及頻繁流動的建筑行業(yè)的農(nóng)民工群體，他們作為社會的弱勢群體，對于醫(yī)保的需求最為緊迫，而醫(yī)?？o法在異地買藥就醫(yī)，且醫(yī)保卡的資金無法提取使用，造成大量的醫(yī)保資金成為“一潭死水”。

此外，現(xiàn)階段醫(yī)療保險手續(xù)復(fù)雜，醫(yī)院與社保部門各自為政，無法實現(xiàn)資源整合，管理水平低下。醫(yī)療保險報銷手續(xù)復(fù)雜，醫(yī)院與社保部門對藥品的使用名稱以及報銷范圍的不一致，導(dǎo)致報銷審核的時間延長，增加了患者報銷的難度，且社保與醫(yī)院部門協(xié)調(diào)困難，省市之間、市縣之間、不同性質(zhì)不同等級的醫(yī)院與社保部門的合作難度不一，異地審核登記程序復(fù)雜，尚未建立信息共享機制，信息溝通渠道不暢通，人為增加了報銷的難度。

與此同時，目前我國醫(yī)保服務(wù)水平不高、覆蓋面窄、監(jiān)督機制不完善。醫(yī)保作為一項惠及民生的公共服務(wù)產(chǎn)品，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)主動發(fā)聲、及時回應(yīng)，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)了解新政策，改變工作觀念，提高服務(wù)水平。目前的監(jiān)督機制不完善，公民作為享受醫(yī)保服務(wù)的直接受益者與參與者、服務(wù)的接受者，并未納入到評價體系，不利于醫(yī)療部門服務(wù)的改善與提升。

實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)路徑探究與未來前瞻

在我國加速推進醫(yī)療保險改革的過程中，雖然取得了一系列優(yōu)異的成績，但醫(yī)療問題仍然是民生問題的難點，治病難、治病貴的根源并未解決，已經(jīng)嚴重制約我國經(jīng)濟的發(fā)展。因此，努力構(gòu)建普惠全民的可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。建立跨省跨地區(qū)的結(jié)算辦法，實現(xiàn)異地結(jié)算與其他結(jié)算方式相補充的全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式尤為重要。從長遠發(fā)展來看，醫(yī)保制度改革的目標則應(yīng)當(dāng)是要盡快實現(xiàn)醫(yī)保制度的省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)參保人員的標準統(tǒng)一，努力施行異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度，統(tǒng)一全國的藥品目錄、診療目錄以及服務(wù)設(shè)施目錄。提高統(tǒng)籌層次是合理配置醫(yī)療資源、回應(yīng)社會對于醫(yī)療系統(tǒng)公平公正期待的重要需求，也是實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)算的重要基礎(chǔ)。

滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負擔(dān)，尤其要注意向老年群體等弱勢群體的政策傾斜。自2003年以來，政府為保障農(nóng)村老人的基本社會保障，解決地區(qū)間健康保障不平等的狀況，開始推行新型合作醫(yī)療制度，有學(xué)者對農(nóng)村老年群體的調(diào)查研究表明，新型合作醫(yī)療制度取得了一定的成效，參加該項制度的老年群體的健康狀況明顯優(yōu)于未參加的老年群體。因此，農(nóng)村老年群體的異地就醫(yī)也應(yīng)該是問題解決的重中之重。

目前，我國要加速醫(yī)療保險的信息化平臺建設(shè)，推進就醫(yī)信息的聯(lián)網(wǎng)協(xié)作。信息系統(tǒng)的整合，就是借助于各類不同的設(shè)施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要，組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進行深入的融合，保證機構(gòu)內(nèi)的信息流通，經(jīng)由有關(guān)資料的傳送與整合，實現(xiàn)資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價值上升的訴求。首先，需要在全國各省、各縣市區(qū)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，滿足異地就醫(yī)的需求，進而推進醫(yī)療保險制度整合的實現(xiàn)。具體實施過程中按照各個相關(guān)部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標準，統(tǒng)籌各省市地區(qū)信息平臺完善和建設(shè)，逐步實現(xiàn)省級乃至全國的聯(lián)網(wǎng)合作與運行。其次，推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)改革，必須統(tǒng)籌平衡好各方利益，合理調(diào)劑貧富地區(qū)之間的醫(yī)?；?。經(jīng)濟發(fā)展好的地區(qū)在醫(yī)保制度統(tǒng)一過程中，本著共享社會發(fā)展成果的原則，作出一定的利益讓步，認同經(jīng)濟落后、待遇差的地區(qū)的參保人員的醫(yī)療保險，同時國家也給與接納地區(qū)一定的經(jīng)濟補償，真正實現(xiàn)異地就醫(yī)人員能夠享受到就業(yè)地的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保險的無縫對接。

創(chuàng)建國內(nèi)社會保障的資訊網(wǎng)，加強醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)資訊平臺的創(chuàng)建工作，通過互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢，把各個地區(qū)中的醫(yī)療保障資料實行資源共同分享，進一步提升監(jiān)管成效與服務(wù)水準。譬如，經(jīng)由信息的搜集，創(chuàng)建跨地區(qū)就診者的基礎(chǔ)性資料庫，讓定點醫(yī)保單位掌握跨地區(qū)就診群體的大致狀況，醫(yī)保管理部門也能在第一時間熟悉并掌控就診者的診療行為；在經(jīng)濟發(fā)達的地域，搭建互聯(lián)網(wǎng)科技平臺傳送資料，實現(xiàn)信息交互，開展在線跨地區(qū)開支審查、核算與付款等步驟。通過微信、微博、互聯(lián)網(wǎng)等新型媒體，向廣大居民宣傳異地就醫(yī)的醫(yī)療保障政策，讓該項政策惠及更多的人群。同時，建立嚴格的醫(yī)療保險監(jiān)督機制。采取公開透明的醫(yī)療保險制度，將醫(yī)療報銷目錄、藥品的價格目錄、醫(yī)療價格目錄、醫(yī)療基金的使用與收益、舉報投訴方式等在醫(yī)院的官方網(wǎng)站上予以公開，并在醫(yī)院與醫(yī)療保險部門設(shè)立舉報郵箱與電話，讓廣大居民群眾了解醫(yī)療保險制度的具體實施政策，并參與醫(yī)療基金的監(jiān)督。建立嚴格系統(tǒng)、具有威懾力的處罰規(guī)定，對于違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)與違規(guī)的個人嚴懲不貸，增加違規(guī)成本，確保騙取醫(yī)療費用的行為無空子可鉆。同時，將具體懲罰結(jié)果向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行反饋，并建立醫(yī)院與個人的信用檔案。此外，增加異地就醫(yī)的靈活性，讓不符合醫(yī)保規(guī)定的個人與醫(yī)療機構(gòu)能夠及時退出，保障真正需求者能夠享受異地就醫(yī)的惠民服務(wù)。

近年來我國的醫(yī)療保險制度取得了一定的成績，滿足了人們的基本醫(yī)療需求，但隨著經(jīng)濟的發(fā)展與城市化進程的加快，異地就醫(yī)成為了醫(yī)療制度新的機遇與新的挑戰(zhàn)。建立全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保障系統(tǒng)，從真正意義上實現(xiàn)全民公平享受經(jīng)濟發(fā)展成果與平等的醫(yī)療保障服務(wù)，道路依然漫長而遙遠。國家必須立足長遠，整合現(xiàn)行不同制度，完善制度設(shè)計和配套措施，爭取早日實現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標。

（作者為南京大學(xué)教授、博導(dǎo)）

【注：本文系江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究重點項目“大數(shù)據(jù)時代公民權(quán)益保障與社會穩(wěn)定治理研究”（項目編號：2015ZDIXM003）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①梁瑩：《優(yōu)勢視角與系統(tǒng)理論：社會工作的兩種視角》，《學(xué)海》，2013年第4期。

責(zé)編/賈娜 美編/于珊