“醫養結合”難在哪，如何走得更好

向平萍　尹廣文

【摘要】“醫養結合”是解決我國當前醫養分離，實現“老有所養，病有所醫”的重要措施。作為一個多元主體參與的協同治理過程，在其建設過程中面臨著目標、信息溝通、規范制度方面的問題，需要從規范權責體系、完善政策制度、健全運行網絡方面，推進“醫養結合”養老服務模式的建設。

【關鍵詞】協同治理理論 醫養結合 民生保障 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A

“醫養結合”的養老模式可以同任一傳統養老模式相結合，是一個典型的開放系統

醫養結合作為一種新型養老服務模式，就是從老年人的醫療衛生需求和養老服務需求出發，將醫療服務和生活照料結合起來，為老年人提供持續性的照顧服務。

協同治理理論是自然科學中的協同論和社會科學中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會系統協同發展的問題。協同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國內外協同治理的論述，其內涵包括四個核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權威的分散化。政府、民間組織、企業、家庭乃至公民個人都可以成為治理主體，并在治理過程中發揮和體現自己的權威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協作。相互信任是多元主體協同的基礎，共同目標則是動力源泉。第三，治理主體之間的協同性和權變性。協同治理的過程是權力和資源的互動過程，協同治理各主體之間是相互協作的平等關系，各主體應自覺調整自身的利益、權責關系，讓系統在動態中達到平衡。第四，共同規則的制定與自組織的協調性。作為一種集體行動，各行為主體在競爭與協作的過程中形成和制定共同認可的行為規則。自組織作為協同治理過程中的重要行為體，要求實現自主，通過自組織間的協同實現社會系統功能的發揮。由此可見，協同治理的本質是通過在共同處理復雜社會公共事務過程中的相互關系協調，實現共同行動、耦合結構和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性。

醫養結合養老模式同傳統的家庭養老、機構養老以及社區養老相比，沒有確定的責任主體，其責任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫養結合”的養老模式可以作為一種服務供給方式，同任一傳統養老模式相結合，是一個典型的開放系統，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯綜復雜的關系，構成了一個復雜系統，也在系統內部形成大量的非線性作用，依靠傳統的政府單一治理模式難以有效應對這些問題，再造治理結構和優化機制必然導致該系統遠離平衡狀態，因此運用系統理論分析和探索醫養結合養老模式具有可行性和必要性。

“醫養結合”養老服務面臨的實踐難題

一致性目標形成的困難。參與系統的各方形成一致性的目標選擇是協同治理達成的重要前提。醫養結合養老服務模式中，由政府主導，將醫院、養老機構、社區、社會組織、企業、老人及其家屬共同協同到“為老年人提供多元化的養老服務”這一框架中開展活動，但問題是養老服務成效的測量和評估機制并不明確，這一目標的實現也是一個漫長的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現對初始目標的忽怠或偏離，更為復雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。

參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協調是協同治理有效性的重要保證。我國的醫療和養老長期分屬于不同的系統，老年人獲取醫療服務最重要的資金渠道——醫療保險則屬于社會保障系統。醫療、養老和社保三大系統相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業差異等原因，三大系統之間信息溝通系統互不兼容，即使是在這些系統內部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫院和社區醫院之間、異地醫保之間、公立和私營養老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫養結合各主體之間的協同效果。

正式規范制度不健全、協調性不強。作為協同治理過程的醫養結合養老服務，是一個多元主體共同參與、共同行動的連續性過程，為保證服務過程的有序和服務目標的實現，需要建立起正式的規章制度和規范。2013年至今，國家各部委關于醫養結合的重要政策約有12個，各地根據自己的實際情況，也陸續出臺了很多相關政策法規，為醫養結合的發展提供了政策依據。尤其是關于機構養老的醫養結合方面，有的地方如北京，其政策發展得相對完整，對于醫療服務提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規定。但是面向居家養老和社區養老老人的醫養結合政策，僅有方向性意見，具體的落實措施很少，影響了政策的完整性。同時長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫、養相關政策的制定者是不同部門，政策調控的對象也不同，導致各部門的政策協調性較差。此外醫養結合過程中，各參與主體的職責、運行等方面還缺少必要的制度規范，尤其是監督評估體系不健全，增加了實現醫養結合的難度。

“醫養結合”養老服務模式建設的路徑選擇

規范“醫養結合”養老服務主體的權責體系。協同治理各子系統之間相互關聯、相互依存的關系，決定了協同治理結構的核心問題是各參與主體之間的權責分配問題，這也是形成協同效應的前提之一。在醫養結合的框架下，需要明確各主體的權責劃分：首先，政府是該協同系統中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責，政府應做到不缺位，不越位，應在完善醫養結合規劃、創新購買服務理念、完善監督管理、強化部門間協同等方面承擔其自己的責任；其次，對于參與醫養結合的其他主體包括社會組織、企業、個人應按照權責一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權力、責任和角色定位；最后，建立責任考評和激勵機制，根據各參與主體的責任履行情況進行考核評價和獎勵懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責。

完善“醫養結合”養老服務的政策制度。在建設醫養結合服務體系時，完善相關的法律法規和政策體系，是形成各參與主體協同合作的關鍵。對此，我們需要首先根據醫養結合實際需要，完善相關的政策法規的內容，尤其是面向社區和居家養老老人的醫養結合政策，并強化政策可操作性；其次，制定標準規范和管理制度，尤其是要建立起監督評估管理體系，保證醫養結合養老服務的質量和成效；第三，修訂民政部門和衛計部門關于養老和醫療相關的政策法規規定，尤其是現行的醫保政策，將更多的養老機構或社區中的醫療、養老服務納入醫保范圍，解決老人、養老機構及社區基礎衛生機構的資金問題。

健全“醫養結合”養老服務的運行網絡。對于醫養結合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網絡，實現醫與養之間的雙向互通銜接是實現“醫養結合”的前提。首先應建立起醫養結合中多主體協同參與的決策機制。醫養結合中的多元主體應該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學、民主的基礎上兼顧各主體的利益，提高決策執行的成功可能性；其次要建立利益協調機制，通過建立合理的成本分擔機制和利益補償機制，實現各參與主體之間的利益平衡，提高醫院、社會組織、企業參與的積極性；最后實現各參與主體之間的資源優勢互補。我國醫、養服務資源總量不足，各項服務資源融合度不夠，造成資源的浪費，不利于資源的優化配置，可以通過建立規章制度或者充分利用現代信息技術的方式，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協同和聚合效應。

（作者分別為華北理工大學文法學院講師；華北理工大學副教授）

【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫養結合的河北省社區居家養老模式研究”（項目編號：HB16SH039）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①李漢卿：《協同治理理論探析》，《理論月刊》，2014年第1期。

責編/賈娜 美編/于珊