產后出血致子宮切除的臨床分析

孫多和

摘要：目的 分析產后出血致子宮切除的臨床特點。方法 回顧性分析本院2012年10月～2015年10月接收的產后出血致子宮切除患者6例的臨床資料，觀察患者的臨床特點。結果 6例患者均具有明顯手術指征；產后出血量平均（2257±108）ml，且伴有不同程度的失血性休克；新生兒胎齡不足37 w時，死亡率非常高，但超過37 w后可避免死亡，患者經子宮切除術治療后可良好恢復。結論 產婦分娩后，應密切的監測患者的出血情況，如患者出血過多，應積極處理，減少子宮切除率。

關鍵詞：產后出血；子宮切除；臨床分析

Abstract：Objective Analysis of clinical characteristics of postpartum hemorrhage caused by uterine resection.Methods Retrospective analysis of our hospital from October 2012 to October 2015 received postpartum hemorrhage clinical data of 6 patients with uterine resection，observe the clinical characteristics of the patients.Results 6 patients had obvious indications； the average amount of postpartum hemorrhage（2257±108）ml，and with different the degree of hemorrhagic shock；neonatal gestational age of less than 37w，the mortality rate is very high，but more than 37 w can avoid death，patients with hysterectomy after treatment can be a good recovery.Conclusion After childbirth，bleeding should closely monitor patients，such as patients with excessive bleeding，should be treated actively，reduce the rate of hysterectomy.

Key words：Postpartum hemorrhage；Hysterectomy；Clinical analysis

胎兒娩出后24 h內出現快速出血，且出血量≥1000 ml時判定為嚴重產后出血。產婦產后如伴有嚴重產后出血，極易引發不良后果，如失血性休克、彌散性血管內凝血等，甚至造成產婦死亡。臨床治療嚴重產后出血產婦時，如保守治療失敗，則需給予其子宮切除治療，以解除生命威脅，挽救患者生命。據文獻報道，嚴重產后出血致子宮切除的發生率約在0.03%～0.30%之間。本院自2012年10月起，3年內共收治6例嚴重產后出血致子宮切除患者，對其資料進行回顧性分析，探討子宮切除的原因，目的在于使子宮切除率降低。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2012年10月～2015年10月接收的產后出血致子宮切除患者6例，均在本院產科中分娩，排除非產后出血因素導致的子宮切除病例，年齡27～42歲，平均年齡（30.5±1.8）歲；孕周28～41 w，平均（37.8±1.2）w；初產婦2例，經產婦4例；既往病史：剖宮產4例，人工流產3例；分娩方式：自然分娩2例，剖宮產4例；子宮切除原因：羊水栓塞并發DIC 2例，胎盤因素3例，子宮收縮乏力1例；妊娠期并發癥：前置胎盤3例，瘢痕子宮4例，羊水異常3例，胎盤早剝1例，妊娠期糖尿病1例，胎膜早破1例，合并2項以上并發癥患者4例；子宮切除方式：次全子宮切除術5例，全子宮切除術1例。

1.2方法 收集所有患者臨床資料，對其進行回顧性分析，統計產婦的基本情況，包含年齡、孕周、既往病史、分娩方式等；觀察患者子宮切除指征，分析子宮切除的主要引發原因、影響因素。

2 結果

2.1手術指征 在2例自然分娩患者中，子宮切除術實施的指征為產婦分娩后，羊水栓塞并發DIC；在4例剖宮產患者中，產科出血均難以有效控制，其中，1例患者直接實施子宮切除術，3例給予保守治療，無效后立即給予子宮切除術。

2.2分娩后出血量 分娩后，6例患者均出現嚴重產后出血，出血量2000～2500 ml，平均出血量（2257±108）ml；未行子宮切除術前，失血性休克不同程度的出現在6例患者中。

2.3母嬰預后 6例產婦分娩時，孕周數<37 w 2例，分娩后，新生兒死亡，患者未發生死亡；≥37 w 4例，新生兒及患者均未發生死亡。6例患者均接受輸血，平均輸血量（3880±150）ml；均伴有貧血，但程度不同，出院前1 d檢測結果顯示，血紅蛋白（81.7±2.6）g/L。

3 討論

3.1產后出血相關因素 產后出血為婦科常見的、嚴重的并發癥之一，發生率較高，為3%左右。產婦分娩后，如伴有比較多的出血量，發生失血性休克的風險會明顯提升，如未能及時處理，甚至造成產婦死亡，對產婦及胎兒生命安全產生嚴重的威脅。據學者研究可知，胎盤因素、凝血功能障礙等為主要引發產后出血的原因，而子宮胎盤附著面感染、剖宮產術后子宮切口裂開等則為造成晚期產后出血的常見原因[1]。通常產婦分娩后發生產后出血時，如存在子宮收縮乏力、子宮破裂等因素時，即可采取子宮切除術治療。

在引發產后出血的相關因素中，可以同時存在各個因素，各個因素也可能互為結果。產后出血誘發因素中，最為常見的因素即為子宮收縮乏力，本研究中，產后出血致子宮切除患者中，誘發原因為子宮收縮乏力的共2例。正常情況下，孕婦分娩后，各走行方向上的子宮肌纖維會發生收縮，對肌束間血管做出有效的壓迫，避免發生產后出血，但產婦分娩時，如果緊張過度，或缺乏足夠的自然分娩信心，或相關因素影響導致產程過長，會使產婦分娩后處于非常疲勞的狀態下，不能及時的縮復子宮肌纖維，引發產后出血。此外，隨著現代人觀念的轉變，不斷的提高流產率、剖宮產率，而這均會損傷女性的子宮內膜，女性妊娠后，前置胎盤、胎盤植入的發生風險明顯高于無流產史、剖宮產史女性，由此也提升了產后出血的發生幾率，甚至造成子宮切除[2]。女性妊娠后，若為雙胎，由于會過度的膨脹子宮壁，導致繼發性宮縮乏力的發生，因此，預防產婦產后出血時，關鍵環節之一為避免子宮收縮乏力的出現。

3.2產后出血致子宮切除指征 本研究結果顯示，6例產后出血患者中，呈現出的子宮切除術手術指征共包含3種，分別為凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤因素，這其中，最為常見的因素為胎盤因素。產科子宮切除患者中，不斷的提升因胎盤因素導致的患者人數，50年代前后，子宮破裂、產時宮腔感染為導致子宮切除的主要原因，隨著接生技術水平的提升，加之臨床中采取預防性應用抗生素的措施。

3.3產科失血的搶救 臨床中，產婦分娩后伴有嚴重出血時，搶救工作需要立即開展，搶救過程中應對出血源快速的做出確定，以相應的措施避免繼續出血。無法控制出血后，可采用的搶救方法包含應用宮縮劑、局部縫扎出血病灶、宮腔填塞等，如應用縮宮素治療后，能夠結合子宮平滑肌受體，促使子宮出現節律性收縮，實現止血的目的，但這些搶救均未能有效止血時，醫生應當機立斷的給予患者子宮切除，防止搶救時機的失去。嚴重產后出血發生后，多數患者會出現休克，醫生開展子宮切除時，手術時間應盡量的縮短，避免嚴重后果的發生[4]。從生理需求方面看，較為符合的方法為子宮次全切除，原因為子宮全切除術后會使女性生育能力喪失，導致患者對其接受程度比較低，而且由于屬于急診開展，缺乏充足的陰道準備，次全切除的手術方式可降低術后感染風險，利于患者術后恢復。不過，患者如伴有羊水栓塞、DIC等癥狀，比較適合采用子宮全切除術，術后應通過引流管對腹腔出血情況做出嚴密監測。產婦伴有凝血功能障礙后，具體的處理方法根據引發原因確定，引發原因為胎盤早剝時，子宮內妊娠物必須要盡快的娩出，同時，凝血因子補充也應充分開展，并按摩、熱敷患者的子宮，以便于能夠以最快的速度糾正凝血功能障礙情況，避免子宮切除；引發原因為羊水栓塞時，子宮切除術需要立即開展，避免血液循環中進入羊水，使胎盤剝離面及出血量減少[3]。本研究中，羊水栓塞并發DIC的患者共2例，均在子宮切除術開展后好轉，未發生死亡。

3.4剖宮產與子宮切除的關系 隨著剖宮產手術水平的提升，手術操作越來越成熟，提高了手術的安全性，但手術所帶來的創傷依然存在，術中，切口邊緣如存在粗大的血竇，或切口部位伴有豐富的血管，產后大出血的發生風險會明顯提高[5]。產婦妊娠期間，如合并并發癥，分娩時多采用剖宮產，而由于并發癥的存在，產后出血的風險會高于未合并并發癥的產婦。此外，剖宮產麻醉術，使用的藥物均為肌肉松弛類，這也會一定程度上影響產婦的子宮收縮情況，一旦發生子宮收縮乏力，即會造成嚴重產后出血。對于晚期產后出血，主要的引發原因包含子宮切口未能良好愈合、宮腔感染。本研究中的6例產后出血致子宮切除患者中，分娩方式為剖宮產的有4例，多于自然分娩者。因此，產婦分娩時，應鼓勵其采取自然分娩的方式，如必須要采用剖宮產分娩，應對可能引發嚴重產后出血的因素做出嚴格的控制。

綜上所述，產婦嚴重產后出血的引發因素比較多，且各個因素之前相互作用，盡管子宮切除術能夠有效的挽救產后產后出血患者的生命，但由于多數患者仍具有生育要求，而手術會導致患者喪失生育能力，使其生活質量受到較大程度的影響，因此，臨床中應加強對孕婦妊娠期間的檢查與監測，及時的發現危險因素，避免產后子宮收縮乏力等癥狀的出現，降低子宮切除率，同時在平時工作中加強宣傳，提高女性對產后出血的認知，增強其保健意識，降低剖宮產率及人工流產率，減少嚴重產后出血的發生。

參考文獻：

[1]楊艷華，梁秀坤.嚴重產后出血致子宮切除原因及危險因素分析[J].中國計劃生育和婦產科，2015，14（11）：26-29.

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[4]周秦，王忠芬.24例產后出血行子宮切除后的臨床觀察[J].現代診斷與治療，2013，13（05）：1047.

[5]李玲玲，譙小勇，謝蘭，等.32例產后出血致子宮切除的原因及處置方式分析[J].實用醫院臨床雜志，2013，10（02）：93-95.

編輯/王海靜