基于博弈論的藥品交易結算模式分析

鄭陽暉

(廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080)

基于博弈論的藥品交易結算模式分析

鄭陽暉

(廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080)

在對30個省或直轄市公立醫院藥品交易結算模式調研的基礎上，以某省為案例，用博弈論方法分別分析了醫院和主管部門間、交易平臺和藥品供應商間、供應商和醫院之間的行為選擇，發現藥品交易結算模式交由市場配置，交易成本更低、實施效果更好。引伸到可用博弈論動態分析具體醫改措施實施效果，更有利于醫改政策的落地。

藥品；交易成本；結算模式；博弈論

目前醫改進入落實階段，對醫改的討論集中在具體政策設計上，有觀點認為：要界定清政府管制的邊界，有些事項交由市場調節[1]。本文認為可以用博弈論來事前分析具體措施的實施效果，以幫助界定政府管制的邊界及程度。

博弈論(Game Theory)研究人類行為和決策傾向，經濟學領域很多現象的成因可通過博弈論得以揭示，故在經濟學界備受重視。在英語中，Game是人們遵循一定規則的活動，進行活動的人的目的是讓自己“贏”，這不但要考慮自己的策略，還要考慮其他人的選擇。對于理性的人，生活中存在不斷的決策行為，從生活瑣事到重大決策，人們會遵守一定的規則，從各自允許選擇的行為或策略中進行選擇并加以實施，并從中各自取得對自己更為有利的結果或收益。醫療行業中，藥品交易許多現象備受詬病，同樣是博弈的產物。

1 藥品交易結算存在的問題

2014年6月，媒體報道：珠海醫藥流通行業協會公開指責珠海市公立醫院拖欠藥企貨款2.9億元。一時間引發了對公立醫院藥品交易“三角債”現象的討論。醫療服務購買方對醫院、醫院對藥企的結算不規律加劇了“三角債”矛盾。

2015年全國公立醫院成本中藥品費占34.8%，藥品是醫院最大宗的采購項目。為了解決公立醫院拖欠藥款問題，多部委曾于2010年聯合出臺文件規定藥品結算天數不超過60天，2015年相關文件將藥品結算天數進一步壓縮到30天內。

2 公立醫院藥品交易結算模式現狀調查

經對全國30個省或直轄市(涉及37個城市)部分公立醫院的調研，公立醫院藥品交易結算模式有以下2種：醫院直接支付給醫藥公司；醫院付給第三方(如藥品交易中心)，第三方再付給醫藥公司。在調研的地區中，有8個省份或城市的政府主管部門介入醫院和醫藥公司間的藥品結算方式。在行政干預藥品結算方式的地區，只有30%的樣本醫院采用了第二種結算方式(通過第三方支付)。

樣本醫院中，44%的醫院藥品結算天數超過90天，30%的醫院按90天結算，18%的醫院按60天結算，只有8%的醫院做到30天結算。在行政干預藥品結算方式的地區，80%的樣本醫院結算時間在30天之上，40%的樣本醫院在90天以上。在沒有行政干預的地區，5%的樣本醫院做到了30天結算，18%的樣本醫院按60天結算，36%的樣本醫院結算時間在90天以上。

換言之，行政干預的方式對解決醫院拖欠藥款問題效果不明顯。在要求30天結算藥款的文件實施一年多以后，七成以上的醫院結算天數在90天以上。在地方主管部門行政干預下，只有不足兩成的醫院能做到30天付款。因樣本醫院以大型公立醫院為主，考慮到中小醫院的財務能力更低，實際回款情況更不樂觀。

3 基于博弈論的藥品交易結算模式分析

以某省行政干預藥品交易結算方式的過程為例。該省為了落實上述文件，建立了藥品交易平臺(有限責任公司)，要求藥款線上結算。公立醫院將銀行結算賬戶捆綁到交易平臺，在規定時間內將貨款劃到交易平臺，后者審核后一周內將款項付至藥品供應商賬戶。文件實施近三年，效果不佳。未執行醫院申訴：該模式存在巨額資金內控風險，且增加醫院資金成本。因申訴問題客觀存在，技術性問題也一直未得到解決，涉及醫院眾多，處罰醫院依據不足、難以令人信服，只能不了了之。未能執行情況與上述全國調研的情況接近，符合博弈論的分析結果[2，3]。

3.1 行政干預模式納什均衡

主管部門發文：要求醫院線上結算，否則按文件處罰。

假設：

(1)主管部門落實文件，行政機關威信不用受損(邊際效用為0)，資金管理風險增加a1，a1>0。若交易平臺資金管理完善，a1將會很小，但不可能為零。

(2)主管部門未落實文件，包括不處罰不執行的醫院，行政機關威信受損a2。

(3)醫院不線上結算，主管部門按文件處罰醫院。在藥品交易“三角債”未整體解決的情況下，只是用行政命令指定資金成本完全由醫院承擔，顯然缺乏公允，加上該模式還存在內控風險等問題，處罰無法完全令人信服。行政機關威信受損a3，0

(4)醫院線上結算，資金收益下降或資金成本上升且內控風險增加b1。

(5)醫院不線上結算，醫院受處罰成本為b2。

如圖1所示：因醫院拖欠藥款之事，媒體及藥企均指責醫院，鮮見認為是政府責任。當用行政干預藥品交易結算時，從圖1可看出，不管醫院執行與否，效用均小于零。這種情況下，行政強制要求線上結算不管成功與否，主管部門的這一決策均不是最優決策。

當b1>b2時，醫院會選擇不線上結算，情愿接受主管部門的處罰。當b1b2的機率越大，越有可能維持線下結算。調研的情況亦然，不執行文件醫院的特點是：規模大，藥品采購資金量大。

因a3

事件將在(-a3，-b2)達到納什均衡，即：醫院仍維持線下結算方式，而主管部門按文件處罰醫院。主管部門威信受損。無序拖欠藥款的問題并未得到解決。

圖1 行政干預模式博弈矩陣

3.2 市場配置模式的納什均衡

如果主管部門將藥品交易模式交由市場調節，允許(不管制，口頭倡導)結算時間作為商務條件進行招投標或談判.在雙方同意的結算天數n的基礎上，增加獎罰條款：若醫院提前回款，藥企按年化利率r、提前天數支付提前回款獎勵；若醫院滯后付款，醫院按年化利率r、滯后天數支付利息；滯后付款天數可與提前回款天數相抵消。

假設：

(1)主管部門倡導成功，藥品結算更有序，醫院、藥企滿意度上升，效用為c1，c1>0。倡導不成功，效用為0。

(2)主管部門不倡導，無功無過，效用為0。

(3)醫院依倡導，與藥企商定結算條款，藥款結算有序化，醫院資金閑時可獲得收益，或抵消資金緊缺時的利息負擔，與供應商關系改善，效用為d1，d1>0。醫院濫用買方市場優勢，無序拖欠藥款得到的資金收益為d2，d2>0。

(4)醫院不依倡導，事情并未變得更壞，效用為0。

如圖2所示：若主管部門倡導結算時間作為商務條件進行招投標或談判，不管醫院響應與否，主管部門的效用≥0，該決策優于“行政干預模式”(主管部門效用<0)。

當d1>d2時，醫院會選擇將結算時間作為商務條件進行招投標或談判。此時r>同期銀行貸款利率；對于不需貸款的醫院，至少r>同期銀行存款利率交易才會達成。

在市場配置模式下，不同的醫院可能有不同的行為模式傾向：一是財務結算政策透明有序的醫院，更傾向按平等合同關系處理購銷業務；二是無序拖欠藥款的醫院，可能更傾向于過度使用買方市場優勢。當第一類醫院的市場份額占優時，事件將在(c1，d1-d2)達到納什均衡，即：醫院主流是與醫藥公司協商雙贏的結算條款，拖欠藥款狀況得到改善。當第二類醫院的市場份額占優時，事件將在(0，0)達到納什均衡，主管部門倡導，大多數醫院不執行，即：事件不會更糟糕，藥款拖欠維持現狀或得到少許改善。

圖2 市場配置模式博弈矩陣

注：本文博弈矩陣內的效用均指邊際效用，醫院執行的邊際效用是d1-d2，醫院不執行的邊際效用是0。

4 基于博弈論的交易成本分析

在該案例中，交易平臺(第三方)與藥品供應商間也存在動態博弈的過程。下文在尤建新、蔡三發、徐斌對基于供應鏈的制造商和供應商博弈模型(圖3)的基礎[4]上，博弈情況分析如下：

4.1 交易平臺與藥品供應商的博弈樹

第一輪博弈，若交易平臺選擇與供應商不合作，則雙方交易成本不變，收益不變。若交易平臺選擇合作，則進入第二輪博弈，供應商可選擇守信或不守信。供應商守信，藥品結算方式為：醫院的藥款先匯入交易平臺，一周后再由交易平臺匯入供應商。供應商不守信，藥品結算維持線下結算方式：醫院的藥款直接匯給供應商。

醫院結算周期不變的情況下，假設：

(1)供應商守信，交易平臺獲得一周的資金收益為e，e>0。

(2)供應商守信，供應商損失一周的資金成本為f，f>0。

(3)供應商不守信，交易平臺獲得的資金收益為0。

(4)供應商不守信，供應商資金成本不變，收益不變。

如圖3所示，藥品供應商的最優選擇是不守信，維持線下結算。

圖3 交易平臺與供應商的博弈樹

4.2 藥品供應商與醫院的博弈樹

第一輪博弈，若藥品供應商選擇與醫院不合作，則同等投標價格下交易量減少，供應商的收益或許下降。若供應商選擇合作，則進入第二輪博弈，醫院可選擇守信或不守信。醫院守信，藥品結算方式為：醫院的藥款先匯入交易平臺，一周后再由交易平臺匯入供應商。醫院不守信，藥品結算維持線下結算方式：醫院的藥款直接匯給供應商。

不考慮內控風險成本，且醫院結算周期不變的情況下，假設：

(1)供應商選擇不合作，同等投標價格下供應商收益下降g，g≥0，醫院成本不變。

(2)醫院守信，供應商損失一周的資金成本為f，f>0，醫院成本不變。

(3)醫院不守信，巨額資金經第三方結算的內控風險成本下降h，h>0，供應商資金成本不變，收益不變。

如圖4所示，醫院的最優選擇是不守信，維持線下結算。

圖4 藥品供應商與醫院的博弈樹

5 結論

在醫改框架文件的指導下，具體的政策措施哪些應交由市場配置，哪些由政府主導，試錯的過程是難免的，動態地評估與調整具體措施，保證實現博弈各方的利益最優化，有助于取得更優的改革效果[5]。就藥品、耗材交易的結算模式而言，交由市場配置，交易成本更低，實施效果更好。

[1] 文學國.中國醫藥衛生體制改革報告(2014～2015)[M].北京：社會科學文獻出版社，2014.

[2] 魯桂華.博弈規則與稅的決定，兼釋“黃宗羲定律”[J].南大商學評論，2005，(2)：167-185.

[3] 魯桂華.信息成本、博弈規則與經濟效率：兼議國有資產運營的制度選擇[J].經濟數學，2003，20(4)：38-51.

[4] 尤建新，蔡三發，徐 斌.基于供應鏈的制造商和供應商交易成本分析[J].廈門大學學報(自然科學版)，2003，42(B10)：20-23.

[5] 郭武棟，宋文舸，趙 琨，等.醫院補償機制改革的博弈過程及對醫院運行的積極影響[J].中國衛生經濟，2011，30(8)：11-13.

(本文編輯：張永光)

Analysis on drug trading settlement pattern based on game theory

ZHEN Yang-hui

(GuangdongPeople’sHospital，GuangzhouGuangdong510080，China)

Based on the investigation of drug transaction settlement pattern in public hospitals of 30 provinces or municipalities， take a province as an example. Use game theory to analyze the interactions and behavior choices between hospitals and competent departments， trading platforms and drug suppliers， suppliers and hospitals. It finds that drug trading settlement pattern was allocated by the market， which the transaction cost is lower， the implementation effect is better. Extending to the available dynamic game theory analysis of the specific implementation of the reform measures， that is more conducive to health care policy landing.

drug， transaction cost， settlement pattern， game theory

2017-02-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.04.002 作者簡介：鄭陽暉(1974-)，女，廣東電白人，碩士，正高級會計師，注冊會計師，注冊稅務師，主要從事醫院戰略、醫院財務管理方面的研究。

R954

A

1003-2800(2017)04-0007-03