新醫(yī)改背景下商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險可行性分析及合作模式創(chuàng)新

摘 要：隨著新醫(yī)療保險體制改革的不斷深入，我國社會醫(yī)療保障體系日趨健全和完善。作為基本醫(yī)療保險的有效補充，商業(yè)醫(yī)療保險在我國新型醫(yī)療保險體制建構(gòu)和改善民生總體戰(zhàn)略中的地位越來越重要。論文針對新醫(yī)改背景下商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的可行性進行分析并在此基礎(chǔ)上對商業(yè)醫(yī)保的合作模式進行探討和研究，提出商業(yè)保險機構(gòu)和社會醫(yī)保之間的合作模式創(chuàng)新思路，為促進我國商業(yè)保險社會管理功能的充分發(fā)揮，進一步推動社會醫(yī)療保險體系的健康運行提供理論參考和決策依據(jù)。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險機構(gòu) 社會醫(yī)療保險 合作模式

一、商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的可行性分析

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入開展，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到了較為明顯的改善。在中央加快醫(yī)療領(lǐng)域改革的政策推動和各級政府的不懈努力下，基本醫(yī)療保險的覆蓋率和服務(wù)水平都有了顯著的提高。目前，以政府為主體的社會醫(yī)療保險事業(yè)在實施過程中還存在一定的問題。首先，基本醫(yī)療保險的運行效率較低，城鎮(zhèn)職工的基本保險費率、基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余率等一直都處于較高的水平。在社會醫(yī)療保險體系立法以及配套措施、政策的建立方面還存在較大的漏洞，無法形成對政府行為的有效監(jiān)督和約束，因此在調(diào)動勞動者參保積極性方面還存在不足。其次，補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險之間表現(xiàn)出趨同的問題。目前國內(nèi)社會醫(yī)療保險整體表現(xiàn)為基本醫(yī)療保險發(fā)展不足而商業(yè)保險又參與不夠，所開辦的部分補充醫(yī)療保險在定位方面還不夠清晰，因此無法保證部分參保人群的保險保障程度。最后，醫(yī)療保障基金的資金來源和支出不穩(wěn)定，大大降低了社會醫(yī)療保險制度建設(shè)的統(tǒng)籌性，也影響了社保基金的穩(wěn)定性。

商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，從根本上來說目的在于營利，從這個角度來說，由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險具備一定的可行性。從政府角度來說，解決當(dāng)前社會醫(yī)療保險中所存在的問題的重要途徑之一就是引入市場競爭機制，作為社保主辦單位的政府與商業(yè)保險公司之間是利益共同體。從參保群眾角度來說，中等收入以上的群眾已經(jīng)不再僅僅滿足基本醫(yī)療保險，處于對健康的追求，部分群眾開始將目光投向商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)保險公司之間也是利益正相關(guān)的。從醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)角度來說，因其也存在一定的逐利性，因此，商業(yè)保險公司必須建立一定的激勵機制，促使醫(yī)療服務(wù)提供者改善其醫(yī)療服務(wù)水平。

二、商業(yè)保險機構(gòu)和社會醫(yī)保之間的合作模式創(chuàng)新

綜合上述分析，新醫(yī)改背景下推動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險具備一定的可行性和必要性。結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)社會醫(yī)療保險中所存在的問題以及醫(yī)保合作模式中所存在的不足，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的關(guān)鍵在于創(chuàng)新商業(yè)保險機構(gòu)和社會醫(yī)保之間的合作模式，形成健全的談判機制、激勵機制、支付機制以及信息披露和反饋機制。目前我國商業(yè)保險公司從自身資源和技術(shù)管控能力方面還存在一定的不足，尚未形成健全的外部制度環(huán)境。創(chuàng)新醫(yī)保合作模式，關(guān)鍵在于建立商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和參保人員三方包括合約涉及、信息溝通、費用支付和風(fēng)險管控等在內(nèi)的順暢機制。

首先，商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間應(yīng)建立科學(xué)的風(fēng)險共擔(dān)機制，不斷提高商業(yè)醫(yī)療保險的市場風(fēng)險管控能力，降低商業(yè)醫(yī)療服務(wù)成本。一是可以有效的利用行業(yè)協(xié)會平臺整合保險資源，完善雙方合作契約的條款設(shè)計。如在訂立合同時對雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)進行合理的確定，并根據(jù)實際情況的變化能夠及時完善和補充相關(guān)的內(nèi)容。二是積極推動建立醫(yī)療保險聯(lián)盟，建立醫(yī)院協(xié)會和商業(yè)保險協(xié)會為合作主體的醫(yī)保合作聯(lián)盟實體并形成完善健全的商業(yè)醫(yī)療保險定點醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)和流程等等，建立專門的醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險控制團隊，對醫(yī)療服務(wù)行為進行科學(xué)的規(guī)范和嚴格的監(jiān)督，不斷降低各種醫(yī)療事故風(fēng)險。

其次，根據(jù)不同的醫(yī)保合作模式創(chuàng)新科學(xué)的激勵和約束機制。具體包括構(gòu)建聯(lián)盟型醫(yī)保合作激勵約束機制和縱向一體化的醫(yī)保合作激勵約束機制。聯(lián)盟型醫(yī)保合作激勵約束機制或者契約型醫(yī)保合作激勵機制包括進入與退出機制、醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制等。應(yīng)在科學(xué)的進入與退出機制基礎(chǔ)上引入第三方考核與評價機制，建立評價小組和專家小組，針對醫(yī)療服務(wù)信息的真實性進行科學(xué)審查，探索建立主治醫(yī)師的守門人制度。縱向一體化型醫(yī)保合作激勵約束機制是在商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)縱向一體化關(guān)系基礎(chǔ)上所形成的醫(yī)療激勵與約束機制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在這種一體化關(guān)系下成為商業(yè)保險機構(gòu)的下屬組織，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時建立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的風(fēng)險控制和考核體系，根據(jù)實際情況激勵醫(yī)療機構(gòu)開展健康管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

最后，健全完善的信息披露和反饋機制是保證整個系統(tǒng)正常高效運行的必備基礎(chǔ)。醫(yī)保合作模式創(chuàng)新應(yīng)積極完善信息披露和反饋機制，通過建立公共的實時互動數(shù)據(jù)信息共享平臺加強不同主體之間的信息溝通和信息共享，解決信息不對稱等實際問題。具體來說，可以爭取社會保險部門的支持，加強對現(xiàn)有社會保險平臺的利用，為商業(yè)醫(yī)療保險的費率厘定、條款設(shè)計等具體環(huán)節(jié)提供數(shù)據(jù)支持。或者可以通過整合不同商業(yè)保險公司的數(shù)據(jù)資源，共同建立公共的信息采集和共享平臺，形成順暢高效的信息交互渠道。

參考文獻：

[1]章瑛，周霓.我國商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及對策[J].保險研究，2010（8）.

[2]王德寶.新醫(yī)改視角下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機[J].保險研究，2009（9）.

[3]代寶珍，周綠林.我國健康保險業(yè)的健康管理運行模式構(gòu)建[J].保險研究，2009（11）.

[4]王慧.我國健康保險產(chǎn)業(yè)鏈研究[J].保險研究，2009（9）.

[5]朱銘來，奎潮.商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的作用[J].保險研究，2009（1）.

作者簡介：張亞平（1979.06—）女。河北省唐山市人。大學(xué)本科。唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局。中級經(jīng)濟師。研究方向：醫(yī)療保險。