臨床靜脈治療感染的預(yù)防與護(hù)理

摘要：靜脈治療是一種重要的臨床治療手段，但它所造成的醫(yī)源性感染卻是—個不容忽視的問題，靜脈感染是一重要的醫(yī)源性感染途徑，若處理不當(dāng)是病原菌入侵機(jī)體的重要途徑之一。靜脈內(nèi)置管不僅引起靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎，而且是菌血癥乃至膿毒血癥的根源。為預(yù)防靜脈輸液治療中靜脈感染的發(fā)生，制定了一系列的防范措施，包括嚴(yán)格消毒、無菌操作、穿刺技術(shù)及血管保養(yǎng)等方法。

關(guān)鍵字：靜脈治療；感染；控制；預(yù)防

靜脈輸液治療不僅是一項護(hù)理技術(shù)操作，它已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療和支持的重要手段，而且已逐步發(fā)展成為一門專業(yè)的科學(xué)。護(hù)理專業(yè)化標(biāo)志著護(hù)理工作的進(jìn)步，它意味著護(hù)理工作已從全面接觸轉(zhuǎn)向了注重需要專業(yè)知識和技能特定操作范圍的模式，所以護(hù)理專業(yè)化是護(hù)理發(fā)展的一個方向。

隨著靜脈輸液器械的改進(jìn)，靜脈置管在臨床治療中的地位越來越重要。然而，靜脈導(dǎo)管的改進(jìn)和使用的普及，隨之而來的感染問題也越來越明顯和受到重視。，由于靜脈導(dǎo)管屬于有創(chuàng)性，且深靜脈置管時間較長，極易發(fā)生感染[1]。

輸液治療是一項侵入性操作，會破壞人體的防御屏障，使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險當(dāng)中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、靜脈炎以及其他一些遷徒性感染灶（如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）。靜脈輸液治療感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長。輸液治療的感染控制是指對靜脈治療時可能引起的感染所采取的有效預(yù)防措施。

1.靜脈穿刺的分類

1.1密閉式輸液法

密閉式輸液法利用原裝密閉瓶插管輸液的方法，其操作簡便，污染機(jī)會少，廣泛用于臨床。

1.2開放輸液法

開放輸液法此法能靈活變換輸液種類及數(shù)量，隨時按需要加入各種藥物，危重?fù)尵取⑹中g(shù)病人及病兒常采用此法，但易污染，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作要求。

1.3靜脈留置針頭

靜脈留置針頭適用于長期靜脈輸液，年老、衰竭、血管穿刺困難者。由針頭部與肝素帽兩部分組成針頭部：為軟硅膠導(dǎo)管后接硬塑回血室部，內(nèi)有不銹鋼絲導(dǎo)針，導(dǎo)針尖部突出軟硅膠導(dǎo)管針頭部肝素部：前端有硬塑活塞，后端橡膠帽封閉。肝素帽內(nèi)腔有一中空管道，可容肝素。

1.4鎖骨刺插管法

鎖骨下靜脈穿刺插管法鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，此靜脈較淺表、粗大、成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。穿刺部位：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角的平分線上距頂點0.5-1cm處。

1.5頸外穿刺插管

頸外靜脈穿刺插管輸液法頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，位于頸外側(cè)皮下，位置較固定，可以輸液。但不宜多次穿刺。因此選用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)。可保留較長時間，以保證治療。穿刺部位：在近鎖骨中點上緣與下頜角聯(lián)線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣。

2.靜脈穿刺感染的表現(xiàn)

2.1局部感染

2.1.1穿刺部位感染 穿刺點2cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫、觸痛、硬結(jié)、皮膚溫度升高及局部膿性分泌物。

2.1.2隧道感染 覆蓋隧道式靜脈穿刺器械皮下部分組織出現(xiàn)紅腫、觸痛、皮膚溫度升高，范圍超出皮膚穿刺點2cm以上。

2.2全身感染

2.2.1敗血性血栓靜脈炎 靜脈腔內(nèi)膿性分泌物

2.2.2導(dǎo)管導(dǎo)致的血液感染 導(dǎo)管與患者血液中找到相同致病菌

2.2.3輸液導(dǎo)致的血液感染 輸入液體與經(jīng)皮膚穿刺取得的血液培養(yǎng)中找到相同致病菌。

3.感染的原因及機(jī)理

3.1 內(nèi)源性因素

人體的免疫系統(tǒng)分為非特異性免疫和特異性免疫非特異性免疫指非專門針對某一 種病原微生物的免疫。它包括皮膚粘膜的結(jié)構(gòu)屏障及吞噬細(xì)胞的吞噬作用。吞噬細(xì)胞分為 中f性粒細(xì)胞 和單核 吞噬細(xì)胞 兩大類。當(dāng)中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 目少 于 1000/mm3時，就 對 感 染 有 易 感 性。如果少于 500/ mm 3，就易發(fā)生致命的感染。淋巴細(xì)胞是構(gòu)成特異性免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)。當(dāng)靜脈治療時，皮膚粘膜的屏障 結(jié)構(gòu)被破壞，為微生物（如真菌、細(xì)菌、病 毒）的 入侵提供了一條通道。當(dāng)人體出現(xiàn)免疫系統(tǒng)障礙時，就可能導(dǎo)致靜脈治療感染的易 感性

3.2 外源性因素\u20283.2.1 與輸液系統(tǒng)有關(guān)的感染\u20283.2.1.1 內(nèi)在因素 輸液設(shè)備及液體在被購入醫(yī)院前的污染是感染的 內(nèi)在因素。輸液設(shè)備主要包括輸液容器、輸液管道及加藥設(shè)備（針頭、注射器等），液體包括輸液溶液、血 液、血制品等。它們在生產(chǎn)、加工、貯存的任何階段受到污染都為細(xì)菌的滋生提供了 條件.從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。例如：輸液溶液在消毒生產(chǎn)過程中的污染，消毒好的溶液的密閉性能差導(dǎo)致的污染。血液、血制品在采集與分離的各環(huán)節(jié)也可能受污染。內(nèi)在性感染發(fā)生率雖低，但如果發(fā)生了就會引起嚴(yán)重后果。

3.2.1.2 外在因素 在臨床治療中受到的污染是感染的外在因素。它包括藥物混合過程中輸液前或輸液中不正確的技術(shù)操作方法、消毒方法，配置藥物的溶液放置的時間、環(huán)境溫度因素，增加輔助設(shè)備，如：過濾器、延長管等，溶液的pH值偏高或偏低。因此，配置藥物的溶液在常溫時必須在 6h 內(nèi)輸完或低溫保存，才可控制細(xì)菌的繁殖而降低感染率。血液、血制品貯存的時間和溫度也與感染呈正相關(guān)。從冰箱取出的血制品應(yīng) 在4h內(nèi)輸完。中性溶液對血管內(nèi)皮的損傷最小，引起感染 的機(jī)率也小。

3.2.2穿刺部位的感染\u20283.2.2.1 穿刺部位的菌群 當(dāng)靜脈穿刺進(jìn)入了穿刺部位的皮膚，寄生在皮膚上的菌群就可導(dǎo)致感染。皮膚上的菌群分為永久的和暫時的菌群。永久的菌群指那些寄生菌群 .這些菌群是長久存在皮膚上并不能被洗手等機(jī)械摩擦去掉的。例如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌 等。暫時的菌群指污染的非寄生菌群。在大多數(shù)人身上不經(jīng)常存在，而是由于日常生 活接觸在皮膚上，可以通過洗手等機(jī)械摩擦清潔掉的菌群。例如埃希氏大腸桿菌。

3.2.2.2 皮膚的溫度和濕度 影響穿刺部位皮膚感染的另一個重要條件是它的溫度和濕度。它們的高低與感染呈正相關(guān)，上肢與下肢的皮膚溫度比軀干和頸部的皮膚溫度低，因此感染的 機(jī)率也相對較低。皮膚的濕度也是控制感染的另一個因索。因此，使用能使?jié)駳鈧鞑サ姆罅峡山档痛┐滩课坏母腥韭剩驗槠つw溫度越高、濕度越大，細(xì)菌的繁殖力就越強。

3.2.3 與導(dǎo)管相關(guān)的感染\u2028靜脈導(dǎo)管的穿刺部 位，導(dǎo)管的長度、型號及材料都與感染有關(guān)。使用小的導(dǎo)管作外周靜脈置管感染率低，而中心靜脈置管（CVC）的感染率高。導(dǎo)管的型號越大、長度越長，感染的機(jī)率就越高。因 為它對組織造成了更大的損傷，它的消毒與護(hù)理的質(zhì)量更難控制。

4.靜脈穿刺感染的預(yù)防措施

4.1合理選擇穿刺血管 應(yīng)選擇相對粗直，有彈性，血流豐富，無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)，易于固定的血管。一般選擇前臂掌側(cè)靜脈，盡量不選下肢靜脈，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎。長期輸液患者有計劃的保護(hù)和合理使用靜脈，遵循從遠(yuǎn)端到近端的原則，避開瘢痕、受傷、感染的靜脈。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 首先操作者操作前認(rèn)真洗凈雙手，檢查靜脈留置針及透明敷料貼，消毒液是否在有效期內(nèi)，穿刺時消毒范圍在8cm以上，提高一次穿刺成功率，減少對血管的機(jī)械刺激和損害。穿刺成功后用無菌敷料貼固定，每72小時更換1次，紗布輔料48小時更換1次，如遇敷貼不粘或被污染應(yīng)及時更換，防止感染的發(fā)生。

4.3合理輸入液體和藥物 根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH值、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩健Ｊ紫葢?yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)和液體量調(diào)節(jié)輸液速度。當(dāng)輸入刺激性強的藥物或大量補液時應(yīng)選擇粗大靜脈，速度不宜太快，如輸入脂肪乳、甘露醇時可在穿刺時先將輸液器與氯化鈉溶液相連，待穿刺成功后再接高濃度或刺激性較強的藥物，這樣可以防止液體外漏對血管壁造成傷害從而有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在輸液順序上應(yīng)先輸高滲液體或刺激性較強的液體后，再輸?shù)葷B液或刺激性較小的液體，輸入血制品前后應(yīng)用氯化鈉溶液沖管，以減少有效成分得附著，避免損害性藥物殘留血管內(nèi)造成損害。

4.4掌握正確的封管技術(shù) 合理使用封管液，抽吸至少10ml的肝素鹽水或生理鹽水采取邊退針邊推注的正壓封管方法。

4.5 做好健康宣教 在穿刺前一定要與患者溝通，將注意事項告知患者，取得患者配合。在輸液過程中護(hù)士要及時巡視病房，指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥，不輸液時盡量避免肢體下垂，以避免由于重力作用造成回血阻塞導(dǎo)管，睡眠時不要壓迫穿刺血管，如有滲漏立即拔管，更換穿刺部位。對于使用可能造成靜脈炎的藥物應(yīng)對患者采取預(yù)見性護(hù)理，及早進(jìn)行心理干預(yù)

5.靜脈穿刺感染的護(hù)理措施

5.1早發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有強烈的工作責(zé)任心，堅持“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，端正服務(wù)態(tài)度；以溫和的語言、文雅的舉止、恰當(dāng)?shù)姆绞秸J(rèn)真向患者宣教并耐心傾聽患者感受；熟悉靜穿刺感染的臨床表現(xiàn)；在使用藥物前認(rèn)真閱讀書說明書，隨時巡視患者并早發(fā)現(xiàn)異常。應(yīng)積極和患者近距離溝通，告之其用藥之后可能會出現(xiàn)一些不適感覺，使患者充分體會到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷。

5.2早護(hù)理 若發(fā)生靜脈穿刺后感染，根據(jù)患者感染表現(xiàn)選擇不同的護(hù)理措施。

5.2.1冷敷法 冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用。該法常用于20%甘露醇等靜脈滴注滲漏的早期。

5.2.2硫酸鎂濕敷 硫酸鎂能降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，使血管收縮，促進(jìn)炎癥吸收。用50%的硫酸鎂溶液均勻的灑在無菌紗布上敷于患處。

5.2.3抗感染治療 出現(xiàn)感染的患者，遵醫(yī)囑給予抗生素。

5.3超短波理療 在局部服藥的同時可配合紅外線照射方法，每日2次，每次20-30min[2]。紅外線的熱作用能降低神經(jīng)末梢的興奮性而止痛，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)。

5.4喜遼妥軟膏涂抹 喜遼妥軟膏活性成分是多磺酸基粘多糖，抑制組織中的蛋白質(zhì)分解及透明質(zhì)酸酶的活性，有抗炎、抗?jié)B出、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫能促進(jìn)滲出液的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收，對靜脈炎有較好的治療效果[3]。

總結(jié)

靜脈穿刺的干擾主要以預(yù)防為主，我們臨床護(hù)理工作中應(yīng)采取切實可行的預(yù)防措施，以人為本，以護(hù)理對象為中心，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作，延長血管使用壽命。護(hù)理質(zhì)量是最重要的因素，護(hù)士在靜脈治療時保持無菌技術(shù)操作必然會降低相關(guān)的感染。早期的觀察和護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。經(jīng)常變換外周穿刺部可減少感染的發(fā)生。反復(fù)穿刺會增加患者感染的機(jī)會，甚至造成嚴(yán)重后果[4]。對于穿刺過程不順利或多次穿刺患者，術(shù)后行胸部 x線照片確定導(dǎo)管位置，3次不成功者終止操作[5]。保持輸液系統(tǒng)的密閉性也可減步感染的發(fā)生。大量的輸液管連接處都存在潛在感染的危險。因此，應(yīng)盡可能減少輸液系統(tǒng)的連接以減少感染的發(fā)生在治療開始前必須檢查輸液裝置的完整性，輸液 瓶有無裂痕，輸液袋有無破損或小孔，溶液有無沉淀物，有無渾濁 在輸注前必須核實有效日期，這種檢查可防止溶液受污染、輸液設(shè)備 受損害，預(yù)防感染。

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