婦產科圍術期靜脈血栓形成的研究進展

摘要：靜脈血栓栓塞是繼心肌梗塞及缺血性腦病之后的第三個最常見血管病，是外科手術最常見的嚴重并發癥之一，也是婦產科圍術期常見的并發癥之一。該疾病可嚴重影響患者生活和工作質量，如治療不及時可誘發肺栓塞，增加死亡率，故對圍術期靜脈血栓栓塞的預防非常重要。

關鍵詞：靜脈血栓栓塞；圍術期；婦產科；危險因素

靜脈血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈系統內凝固，引起相應部位功能障礙的疾病。該病是外科手術最常見的嚴重并發癥之一，也是婦產科圍術期常見的并發癥之一。VTE主要包括深靜脈血栓栓塞和肺栓塞。靜脈血栓栓塞有高的發生率、復發率及死亡率。對于婦科人群，HIRA數據庫顯示良性疾病行子宮或卵巢切除術、宮頸癌行子宮切除術、卵巢癌行卵巢切除術患者靜脈血栓栓塞發生率分別為0.02%、0.05%、0.59%、1.21%。可見，婦產科靜脈血栓栓塞發生率是相當高的，而且惡性腫瘤發病率明顯高于非惡性腫瘤發病率。若血栓形成后無法及時診斷和處理，可出現血栓形成后遺癥，將長時期影響患者的生活和工作質量。一部分患者可并發肺栓塞，甚至危及生命。近年發現，危險因素如大手術、有血栓病史、惡性腫瘤、高齡、長期臥床、肥胖、妊娠及妊娠合并癥等可增加VTE的發生率。因此，掌握患者存在的危險因素及靜脈血栓形成的預防措施非常重要。

1 VTE的發病機制 靜脈血栓栓塞是（Venous thromboembolism，VTE）指血液在靜脈系統內的凝固，可引起相應部位功能障礙的疾病。因為在人體內有抗凝血因子和凝血因子相互制約，因而，一般正常情況下人體內的血液是不會凝固的。一旦人體內抗凝血與促凝血間的相互制約關系受到干擾或破壞，就會出現病理現象，從而產生血栓。1856年Virchow提出VTE形成的理論一直沿用至今。他認為，血管壁損傷、血流淤滯以及血液高凝狀態是血栓形成的先兆，靜脈血栓的形成機制可以理解為是Virchow’s 理論的延伸。

2 VTE的危險因素 婦產科圍術期VTE的危險因素可根據其影響強弱分低危、中危、高危和極高危等級。低中危因素對VTE的影響相對較弱，而高危、極高危因素則明顯增加VTE發生率。既往文獻報道，靜脈血栓形成的常見高危因素包括大手術、有血栓病史、惡性腫瘤、高齡、長期臥床、肥胖、妊娠及妊娠合并癥等，具有一個或以上高危因素且未予預防的患者，VTE發生率更高。

3 診斷 靜脈血栓栓塞的診斷依據主要包括臨床癥狀及體征、輔助檢查。DVT常表現為肢體乏力、腫脹、疼痛、皮溫增高、皮膚顏色改變等；PE常表現為呼吸困難、胸痛、昏厥等。靜脈血栓形成可同時出現一個或多個臨床表現，發現這些表現時需警惕，若懷疑該病需采用輔助檢查幫助診斷。常用的輔助檢查包括D-二聚體、B超、胸部CT、靜脈造影等。到目前為止，D-二聚體是唯一用于VTE診斷的血液指標，常作為排除指標。超聲檢查是目前DVT最常用的影像檢查，無創傷且方便，患者依從性高。肺部CTA仍是PE診斷的主要方法，但該項檢查有創且昂貴，依從性比B超差。肺部CTA結果提示陰性并不能減少隨后患者出現VTE的可能。

4 預防 VTE的預防是臨床圍術期亟待解決的問題。不論采取何種預防方法，常需評估預防效果與副作用的優劣。一般情況下，VTE的預防措施包括機械預防、藥物預防、護理等。

4.1 機械預防

靜脈血栓的機械預防得到認可不僅是因為這些方法可起到預防血栓形成的作用，而且不增加出血風險。常用的機械方法主要包括壓力階梯彈力襪、間歇充氣加壓、靜脈足底泵。機械裝置的作用機制主要是其自身存在的壓力可將較表淺的靜脈血泵入深靜脈系統，減少淺表靜脈血液淤積，同時可在肢體活動時自動舒縮，類似肌肉收縮與舒張，促進血液流動，從而達到預防VTE的效果。臨床上前兩者較常用，后者少用。有出血風險者提倡采用機械防方法。

4.2 藥物預防

VTE是一種嚴重且可防治的疾病。上文已介紹預防VTE的機械方法，現主要介紹預防VTE的藥物方法。目前臨床上常用于預防VTE形成的藥物主要包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等。

4.3 護理預防

婦科腫瘤患者尤其惡性腫瘤患者是深靜脈血栓的高危人群。因此，圍術期VTE的預防不僅要求給予機械或藥物預防，而且要求具備良好的臨床護理條件。常規臨床護理包括術前、術中及術后護理。

4.3.1 術前護理

護理人員對存在VTE高危因素患者的重視，做好高危人群的宣教。講解發生VTE的病因、危險因素、癥狀體征及后果，使其主動配合治療和護理；講解術后早期活動的重要性。

4.3.2 術中護理

手術時間達到或超過2h以上的患者，手術床應取頭低150，加速靜脈回流，同時盡可能縮短手術時間。手術過程中動作要輕柔，避免不必要的按壓，減輕血管受損。術中甚至可用右旋糖酐靜脈滴注改善循環。術中術后盡量減少止血藥的使用。對于術中失血，在補充膠體的同時應注意晶體的平衡。術中還需防止小腿肌肉的長時間受壓，使用束帶也不可過緊；可在足關節下方放置厚的小沙袋，或在小腿腹部下方放棉墊避免血管受壓，這些措施均有利于靜脈回流。

4.3.3 術后護理

手術回病房后6小時內，為患者被動活動四肢關節，促進血液回流。6h后給予流質飲食，以清淡飲食為主，可多喝果汁和水，使血液黏稠度降低，從而達到預防VTE的目的。術后24h幫助患者坐起，然后逐漸下床活動，主動做深呼吸，有助于肺部血液循環，減少PE發生。同時注意患者有無DVT的癥狀體征。若發現相關主訴，須立即給予檢查及對癥處理，避免靜脈血栓進一步發展。

5、結論 婦產科圍術期，特別是婦科惡性腫瘤術后靜脈血栓栓塞發生率較高，一旦發生，若處理不當，后果嚴重，婦產科醫生應熟悉掌握VTE的發生機制及危險因素等方面的知識，學會對婦產科圍術期靜脈血栓栓塞患者的臨床表現和體征進行觀察及其發生風險的準確評估，并針對不同患者采取個體化的合理的預防措施，以避免圍術期并發靜脈血栓栓塞而影響患者的生活和工作質量。