妊高癥常用藥物聯合治療探索

摘要：妊高癥一般發生于妊娠20周以后，是妊娠期高血壓綜合征的簡稱。該病發病率已經上升到2.5%-3%，是妊娠期特有的疾病，包括高血壓、蛋白尿、全身浮腫等一系列功能紊亂的臨床表現，其臨床有5類綜合征，即妊娠期高血壓、子癇、子癇前期、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓并發子癇前期。隨著對該病的深入研究發現，患者有高血壓、糖尿病、肥胖等家族史的具有高發誘因，且容易引起重度先兆子癇，即血壓高于160/110 mm Hg，蛋白尿超過3個加號，可以出現頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿等，疾病進展期可以很快出現血小板計數下降、轉氨酶異常等嚴重情況，往往需要終止妊娠。這些嚴重事件都會影響到胎盤功能，所以積極控制血壓，預防發生先兆子癇，對改善預后至關重要。而實踐證明，單一藥物治療妊高癥常不能取得滿意療效，因此，大家都在探索控制妊高癥的聯合藥物治療，為此本文做了綜合分析。

關鍵詞：妊高癥；聯合藥物治療

1、對妊高癥發病機理的認識

首先，對妊高癥發病有沒有遺傳因素尚有爭論，但流行病學資料確實顯示，具有妊高征家族遺傳史的孕婦，其發病率要比無家族遺傳史者高8倍，因此，有理由認為，妊高癥的易感性還是會遺傳的。其次，鈣代謝失調與妊高癥關系密切，研究顯示，孕期孕婦的血清磷和堿性磷酸酶明顯升高，說明孕婦對鈣的需求量大大增加，因為堿性磷酸酶可增強小腸對鈣和磷的吸收，所以對鈣濃度的調節非常重要，可以使正常孕婦血清鈣含量維持在非孕時的正常范圍。妊高癥孕婦血鈣低下，堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺素也升高，表明鈣代謝失調，可能是導致妊高癥高血壓的重要原因。第三，血漿內皮素與妊高征有關，由于內皮素是內皮細胞產生的一種具有強烈收縮血管作用的活性肽，其縮血管效應可以被內皮細胞舒張因子及前列環素消弱，以維持機體的動態平衡，妊高癥患者的血管內皮細胞受損，內皮素和血栓素A2合成過多，引起血管過強收縮，導致妊高癥。第四，一氧化氮與妊高征密不可分，因為一氧化氮由血管內皮細胞內的一氧化氮合成酶基因調控，所以被認為是調節血管擴張最強的細胞因子，其一氧化氮減少會引起妊高癥。第五，子宮胎盤缺血導致的血管痙攣是妊高癥加重的直接原因，當胎盤或蛻膜組織發生缺血缺氧后，可產生一種加壓物質引起血管痙攣，而這些加壓物質也通過血液循環進入母體全身，引起全身小血管痙攣，加劇妊高癥的癥狀。

2、常用的降壓西藥特點

2.1 硫酸鎂：一直以來被廣泛應用，不僅降壓，而且可以解痙，其鎂離子對外周血管平滑肌有直接舒張作用，并阻斷交感神經傳遞，使血管舒張，血壓降低，但該藥治療有效量與中毒量接近，使用不當會導致患者呼吸機麻痹，所以需要嚴格控制用藥量，掌握在每日總量不超過30 g，用藥過程中應嚴密觀察患者病情變化，注意硫酸鎂的中毒反應，定時檢查膝鍵反射是否減弱或消失，密切觀察呼吸不少于16次/min，尿量每小時不少25毫升，或24小時不少于600毫升。

2.2 鈣通道阻滯劑：最常用為硝苯地平，降壓效果迅速，口服在10 min到20 min內即可起作用，但對其在妊娠期應用的利弊爭論較大，特別是因為硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強，有可能突發嚴重的低血壓，所以，是否應該與硫酸鎂合用，意見不一。

2.3 酚妥拉明：是ɑ受體阻斷劑，能夠降低外周血管阻力的同時，增加組織血流量，改善微循環和內臟血流灌注，對維持降低周圍血管痙攣療效持久而穩定。姜長麗報道，酚妥拉明聯合硫酸鎂治療妊高癥不僅降壓效果穩定，而且可以明顯改善妊娠結局。

2.4 硝普鈉：是非常速效的血管擴張劑，對小動脈和小靜脈都有擴張作用，然而其代謝產物氰化物對胎兒有毒性，不是非常搶救時，不宜在妊娠期使用，而分娩期或產后血壓過高，其他降壓藥效果均不佳時，可作為搶救考慮。楊竹通過應用硝普鈉搶救重度妊高癥后認為，在危及母親安全的重度妊高癥，需要考慮使用硝普鈉保證大人的生命安全，但由于該藥代謝物對胎兒有毒性，所以要掌握使用的時機并與家屬溝通好。

2.5 β受體阻滯劑：美托洛爾是常用的選擇性β1受體阻滯劑，對于輕、中度妊高癥可以作為首選藥物，特別是對妊娠高血

壓伴心動過速者更有益。

2.6 拉貝洛爾：拉貝洛爾可以選擇性阻滯ɑ1受體而對β受體沒有選擇性，用藥相對安全，可以根據血壓調節用藥劑量，副作用發生率較低。鄭立宏研究認為，拉貝洛爾從小劑量開始使用，對妊高癥安全有效，并能早期預防妊高癥出現嚴重并發癥。

3、常用中藥制劑

3.1 丹參注射液：丹參注射液已經臨床使用多年，治療妊娠高血壓綜合征安全有效，其活血化瘀的作用符合中醫對妊高癥認識的機理，即針對中醫認為妊高癥是血瘀的病癥。

3.2 川芎嗪注射液：可以活血行血，西醫研究其成分可以興奮延腦呼吸中樞，血管運動中樞，直接擴張周圍血管，使冠狀動脈和四肢血流量增加，并改善周圍循環，達到降壓改善組織血流的效果。

3.3 葛根素注射液：葛根素能降低血壓，明顯改善微循環，并且有鎮定、安眠、利尿的作用。有研究結果提示，輕、中、重度妊娠高血壓綜合征使用葛根素注射液治療后，均較治療前其平均動脈壓顯著下降，尿蛋白含量均顯著下降，眼底

小動脈擴張，眼底水腫明顯好轉。廖凌蕓認為，早期應用葛根注射液不僅控制妊高癥血壓持續升高，減少西藥用量，而且對保護母子腎功能有效，對預防胎盤血管痙攣有積極意義。

3.4 脈絡寧注射液：其成分玄參、石解、牛膝、金銀花藥物配伍對防止血小板聚集，改善血液粘滯性和高凝狀態非常有效，使用實踐證明，能夠解痙降壓、消除蛋白尿，最終擴張血管，改善微循環，使用過程對產程無影響，不增加產后出血量，對新生兒無影響。楊子琦指出，從發現患者下肢浮腫開始即適當使用脈絡寧注射液，能有效保護胎盤功能，避免發生腎功能損害。

4、西藥聯合應用

4.1 硫酸鎂聯合硝苯地平：硫酸鎂能延長孕周，減少胎兒和孕婦并發癥的發生，通過聯合硝苯地平治療，減少硫酸鎂的使用量，避免硫酸鎂中毒，對于硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強的研究表明，只要掌握得當，不會發生血壓過低。

4.2 硫酸鎂聯合酚妥拉明：酚妥拉明聯合硫酸鎂治療妊娠高血壓危象具有協同降壓效應，目降壓過程平穩，對胎兒安全性好。

4.3 硝苯地平聯合酚妥拉明：硝苯地平抑制心肌收縮，減少心肌耗氧暈，酚妥拉明能夠降低外周血管阻力，二者合用則作用平穩持久，目對胃腸道刺激較小。

4.4 硫酸鎂和硝普鈉聯合：對重度妊高癥可以起到搶救效果，能迅速控制血壓，改善腎血流，保護組織器官。

4.5 硝苯地平與拉貝洛爾：作用效果溫和，對輕中度妊高癥適合，對妊高癥合并甲狀腺功能亢進的效果良好，不僅控制心率，而且降壓效果穩定，對胎兒無不良反應。

5、中西藥聯合應用

5.1 硫酸鎂聯合丹參注射液：能夠在降壓、解痙的同時，提高硫酸鎂的使用安全性，增加心肌收縮功能，也增加組織灌流量，增加冠狀血管血流量，提升孕婦、胎兒的生存幾率。

5.2 硫酸鎂聯合川芎嗪注射液：川芎嗪興奮呼吸中樞，減弱硫酸鎂對呼吸抑制的毒副作用，而該藥本身降壓作用平和，是輕中度妊高癥患者的理想選擇。

5.3 硫酸鎂聯合脈絡寧注射液：由于脈絡寧可以防止血小板聚集，改善血液粘滯性和高凝狀態，在解痙治療的同時，增加腎血流量，對重度妊高癥患者，聯合用藥有利于預防多器官并發癥的發生。

6、妊高癥藥物治療現狀：妊高征是妊娠期常見的合并癥，其危害嚴重影響母嬰健康，當妊高征孕婦并發子癇時，則有可能出現腦出血，甚至發生多臟器衰竭而死亡，同時，由于子宮血管痙攣引起胎盤供血不足，胎盤功能減退導致胎兒宮內窘迫、生長發育遲緩、早產、死胎及新生兒死亡。因此，改善母、嬰預后藥物治療十分必要。對藥物聯合治療的必要性仍需要不斷探索，主要是從預防發生并發癥著手，從妊娠開始，發揮中西醫治療的各自優勢，合理安排小劑量藥物，避免病情加重。妊高征的病因經過1個多世紀的研究至今尚不完全清楚，因而在治療方而無突破性進展，目前，無論是預防還是搶救，都是以降壓、解痙為主，難以從病理生理方面實現根本上的預防性治療。

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作者簡介：魯紅艷（1986-），碩士研究生，現為首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科主治醫師。