91例塵肺患者肺泡灌洗液分析與塵肺分期相關(guān)性研究

摘要：目的 探討經(jīng)支氣管鏡病理活檢在診斷塵肺病中的地位及肺泡巨噬細(xì)胞（G-js）、淋巴細(xì)胞（Lb）、中性粒細(xì)胞（Zx）在塵肺病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的變化及其意義。方法 本課題通過(guò)對(duì)臨床上99例通過(guò)高千伏X線及相關(guān)職業(yè)接觸史臨床疑似塵肺病的患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)，最終確診塵肺病患者91例，檢測(cè)不同分期患者肺泡灌洗液中G-js、lb、zx百分比。結(jié)果：Ⅰ期塵肺患者共55人，其中巨噬細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比分別為（90.81%±0.095）、（5.65%±0.057）、（3.79%±0.068）；Ⅱ期塵肺患者共28人，其中巨噬細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比分別為（93.05%±0.089）、（5.43%±0.049）、（4.92%±0.083；Ⅲ期塵肺患者共8人，其中巨噬細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比分別為（96.13%±0.033）、（6.5%±0.042）、（2.13%±0.021）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三期塵肺患者肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比差異（P=0.157>0.05）、淋巴細(xì)胞百分比差異（P=0.487>0.05）、中性粒細(xì)胞百分比差異（P=0.824>0.05），均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，隨著塵肺分期的遞增，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比也呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)。結(jié)論：經(jīng)支氣管鏡病理活檢對(duì)確診塵肺病具有重要意義；塵肺病的分期與肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比無(wú)關(guān)；塵肺病的分期與肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著塵肺分期的進(jìn)展，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：塵肺分析；肺泡灌洗液

塵肺病（pneumoconiosis）是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。[1]其主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困難，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)咯血、腹脹、大便秘結(jié)等。塵肺病是我國(guó)最主要的職業(yè)病之一，近年來(lái)其發(fā)病率不斷升高，而且危害大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響勞動(dòng)能力及壽命[2]。目前，臨床上對(duì)于塵肺病的診斷及分期主要依靠X線及相關(guān)職業(yè)接觸史進(jìn)行診斷，但由于臨床醫(yī)師讀片能力的差異及患者個(gè)體情況差異，存在一定程度的誤診。本課題通過(guò)對(duì)臨床上99例通過(guò)高千伏X線及相關(guān)職業(yè)接觸史疑似塵肺病的患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)，明確診斷，并檢測(cè)不同分期患者肺泡灌洗液中G-js、lb、zx、ss百分比，探討其用于塵肺病診斷的潛在價(jià)值及為塵肺病的病理機(jī)制、治療提供一定的幫助。

1.對(duì)象及方法

1.1對(duì)象

2013年2月--2016年12月年在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行塵肺病診斷及鑒別診斷的患者，所有患者均采用《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2009）中塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

全部患者均經(jīng)支氣管鏡肺活檢常規(guī)病理檢查、特殊染色，并對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、結(jié)核菌涂片、脫落細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)挑選病變較密集的部位進(jìn)行TBLB，盡量避開(kāi)纖維化嚴(yán)重的區(qū)域。因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉進(jìn)行活檢。支氣管肺泡灌洗部位一般選擇右肺下葉或左肺下葉，首先在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔道注入2%利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉，然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開(kāi)口處，再經(jīng)活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，每次25～50ml，總量100～250ml，立即用50～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）負(fù)壓吸引回收灌洗液，通常回收率控制在30%以上。回收液分成3罐，分別送檢肺泡灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、結(jié)核菌涂片、脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以x± s表示，各期塵肺間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P <0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2013年2月至2016年12月共收集99例患者，最終通過(guò)經(jīng)支氣管鏡肺活檢、職業(yè)接觸史、高千伏胸片以及排除其他疾病如肺結(jié)核、肺癌等，經(jīng)嘉興市中醫(yī)院（具有塵肺診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)）最終確診為塵肺病的患者共91人，其中Ⅰ期塵肺55人，Ⅱ期28人，Ⅲ期8人。

通過(guò)對(duì)三期塵肺患者肺泡肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比進(jìn)行比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)上表可以發(fā)現(xiàn)，隨著塵肺分期的進(jìn)展，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞的百分比也呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)。

3.討論

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)于塵肺病的診斷一般參照2009年11 月1日發(fā)布的《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 GBZ70—2009中的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通過(guò)本課題臨床研究發(fā)現(xiàn)，僅僅通過(guò)X線進(jìn)行塵肺病的診斷存在一定誤診率，本課題共收集通過(guò)高千伏X線及相關(guān)職業(yè)接觸史臨床疑似塵肺病患者99例，最終確診的為91例，誤診率達(dá)8.08%，故在臨床上，如果條件允許，建議行經(jīng)支氣管鏡病理活檢。

對(duì)于塵肺的發(fā)病機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，肺泡巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子的釋放與塵肺的發(fā)病密切相關(guān)[1，3]。巨噬細(xì)胞是來(lái)源于骨髓內(nèi)的單核細(xì)胞，具有吞噬外來(lái)的異物、變性物質(zhì)、抗感染、抗腫瘤，維護(hù)其周圍肺組織及內(nèi)環(huán)境的平衡，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答等多方面的功能。一般粉塵進(jìn)入肺部后，會(huì)導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞的增生，巨噬細(xì)胞吞噬粉塵，致使巨噬細(xì)胞損傷并釋放出溶酶體酶（溶菌酶、酸性磷酸酶、組織蛋白酶等）及分泌各種生物活性物質(zhì)（如細(xì)胞因子），同時(shí)伴有炎癥反應(yīng)和各類細(xì)胞（成纖維細(xì)胞等）的增生及膠原纖維的增多，最終導(dǎo)致塵性纖維化，故肺泡巨噬細(xì)胞在塵肺的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。近年來(lái)，部分學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，塵肺病發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞凋亡的關(guān)系密切，特別是肺泡巨噬細(xì)胞線粒體凋亡與塵肺病的關(guān)系重大[4]。一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究表明塵肺患者AM存在一定程度的凋亡，表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)的改變[5]。還有一些學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，矽肺發(fā)生發(fā)展過(guò)程中存在 AM 過(guò)度凋亡現(xiàn)象[6]，，在阻斷膜死亡受體通路之后，矽肺患者 AM 仍然發(fā)生凋亡[7]，提示線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通路在 AM 凋亡及纖維化過(guò)程中可能發(fā)揮作用。

通過(guò)對(duì)近年來(lái)文獻(xiàn)的研究，可以發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞與塵肺病的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系，但目前很少有研究去探討肺泡巨噬細(xì)胞含量與塵肺病具體分期是否具有關(guān)系，本課題共收集91例塵肺病患者，其中Ⅰ期塵肺病患者55人，Ⅱ期塵肺病患者28人，Ⅲ期塵肺病患者8人，所有患者均行支氣管鏡肺泡灌洗液術(shù)，檢測(cè)不同分期患者肺泡灌洗液中G-js含量，最終發(fā)現(xiàn)隨著塵肺分期的遞增，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞的百分比呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異性（P=0.113>0.05）。本課題研究組成員對(duì)研究結(jié)果反復(fù)討論后，認(rèn)為塵肺病的發(fā)生、發(fā)展與巨噬細(xì)胞關(guān)系密切，且隨著塵肺分期的遞增，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞的百分比存在遞增的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果并無(wú)差異，可能存在以下幾方面因素：患者塵肺的具體類型不同，不同的職業(yè)接觸史導(dǎo)致肺部沉積的粉塵顆粒不同；本院支氣管鏡檢查均采用局部麻醉，不同患者行支氣管鏡時(shí)耐受程度存在差異，在肺泡灌洗液檢查過(guò)程中咳嗽反射可能存在未充分抑制，易引起支氣管壁黏膜損傷而造成灌洗液的混血，同時(shí)影響回收量；在灌洗過(guò)程中，滅菌生理鹽水是直接通過(guò)活檢孔道注入，而非經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入，導(dǎo)致部分滅菌生理鹽水外溢影響回收率；肺泡灌洗液回收負(fù)壓可能存在波動(dòng)、操作手法及熟練程度等均易導(dǎo)致肺泡灌洗液的收集存在差異、灌洗液回收后未立即用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾，去除黏液以及送檢的時(shí)間等從而影響結(jié)果；總體病例數(shù)相對(duì)較少，特別是Ⅲ期塵肺病患者；巨噬細(xì)胞的含量可能與塵肺病發(fā)展過(guò)程相關(guān)，部分患者已是Ⅲ期塵肺，但已長(zhǎng)期未與粉塵接觸，部分患者雖是Ⅰ期塵肺患者，但目前正接觸粉塵，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞含量增加。故在接下來(lái)的工作中，努力收集更多塵肺病患者，盡量在全身麻醉下進(jìn)行支氣管鏡檢查，滅菌生理鹽水經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入、標(biāo)本的及時(shí)處理等方面保證標(biāo)本質(zhì)量，為塵肺病的病理機(jī)制、治療提供一定的幫助。

綜上所述，肺泡巨噬細(xì)胞在塵肺病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要意義，隨著塵肺分期的進(jìn)展，肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞百分比可能呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)，為塵肺病的分期診斷提供一定幫助。

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