醫改路上的“寧波智慧”

醫改事關民生福祉，也是民心所向。

當前，“看病難、看病貴”仍然是一些百姓的心頭之痛。深化醫改，醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動是關鍵。2016年，“三醫聯動”被寫入《政府工作報告》；2017年4月18日，國務院批轉國家發改委《關于2017年深化經濟體制改革重點工作的意見》，要求深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。

醫改的主要目標是解決以慢性病為主的重大健康威脅與醫療服務供給嚴重不足之間的突出供需矛盾；醫改的核心任務是要盡可能消除城鄉間、區域間醫療衛生資源配置差異，并最大限度提高有限資源的使用效能。近年來，寧波創新推出了一系列醫改措施，使百姓真正得到實惠。

在醫療方面，通過立法解決醫療糾紛，先行建設“云醫院”，開展契約式家庭醫生制服務，不斷提高服務能力和技術水平，著力構建科學合理的分級診療秩序；在醫藥方面，通過全面開展藥品集中采購與定價機制改革，創新藥品（耗材）集中采購機制，降低藥品虛高價格，同時，推進大型醫用設備配置管理創新，降低大型醫用設備檢查治療價格；在醫保方面，進一步完善城鄉居民基本醫保制度和大病保險制度，深化醫保支付方式改革，管好百姓錢袋子。

耗材采購“寧波規則”

醫藥耗材價格居高不下，一直備受社會關注。從2012年底開始，寧波向這個頑疾開刀，在全市公立醫院實行醫療耗材集中采購，為全國提供了一個范本。

在制定采購目錄時，獨創“三步評審法”：供應商資質評審——專家品牌遴選——采購價格談判。簡單地說，就是資質入圍，計算機說了算；品牌遴選，專家說了算；成交結果，價格說了算。在具體操作中，按照層層入圍、層層淘汰的方式，確保供應商資質評審、專家品牌遴選和采購價格談判三個環節既相互獨立，又環環相扣，保證入圍企業都產品質量可靠、信譽良好、供貨及時，又最大限度地降低采購價格，也有效避免了個人意見左右采購結果的情況。

在確定產品成交方面，制定了四條原則：第一，兩個“不得高于”的報價原則，即不得高于寧波地區的現有最低價格和不得高于華東地區的最低價格，成交產品不得高于同層次同規格淘汰（出局）產品的價格；第二，非全系列產品成交原則，即在同一系列產品中，選擇臨床常用低價品規，剔除價格高的品規，防止供應商投機，避免高價位產品取代低價位產品；第三，同層次同規格2家供應商的產品其成交價格相差一般不超過5%的原則，以保證公平交易低價位產品不吃虧，防止高價位產品搶占市場；第四，可替代原則，即對高價位競爭不充分的產品，盡量選用可替代的低價位產品，或重點監控、限制使用等。

通過“三步評審法”“四項成交原則”，寧波醫藥耗材走出了采購價格下降，病人費用上漲的怪圈，切實做到了讓臨床使用放心，成交者開心，出局者服氣，患者得實惠。到目前為止，已經對18大類1436種醫療耗材產品進行了集中采購，價格平均下降了43.15%。比如，同廠家、同材質、同型號的椎體后凸成形術系統，寧波集中采購前的價格為22000元/套，集中采購后僅為6450元/套。截止到2016年底，寧波通過醫藥耗材集中采購累計節省醫療費用7.26億。

智慧健康“寧波模式”

自2011年起，寧波市全面啟動了智慧城市建設，智慧健康保障體系建設被列為首批十大應用試點項目，一期建設項目總投資1.3億元。

2014年3月11日，全國首家云醫院——“寧波云醫院”正式啟動運營。在“互聯網+”的現實背景下，“寧波云醫院”通過線上、線下的互動，幫助患者實現門診、住院、體檢的預約服務及定制化的健康管理和咨詢。2015年7月26日，“寧波云醫院”進一步開放了線下實體醫院，再次成為國內“首創”。

來自寧波衛計委的階段性總結信息顯示，“寧波云醫院”及其實體機構搭建了一個為基層醫療機構、基層醫生共享的第三方大型醫療設備和服務平臺，包括體檢中心、醫學影像中心、臨床檢驗中心、遠程會診中心、健康教育與培訓中心等，結合“寧波云醫院”線上資源，可以提供從門診到檢驗檢測、遠程會診、健康管理、康復診療等全方位的醫療服務。

而特別值得注意的是，由于所有“寧波云醫院”的線上醫生都會在線下的實體醫院注冊備案，因此線下實體醫院為線上診療服務的實現提供了法律保障、技術及管理的支撐，更便于醫療服務的監管和追責。

寧波市通過“寧波云醫院”平臺開展了門診、住院、檢驗檢查三個方面的雙向轉診業務，為實現提前預約、精確轉診提供了技術保障。全市二、三級醫院依托“寧波云醫院”平臺，建立了遠程醫療服務中心、醫院云診室，開展在線醫療服務，實現“足不出戶看云醫”；通過建設“網上醫聯體”，讓城鄉居民享受更加便捷、優質的醫療服務，實現“不出社區、鄉鎮看名醫”；拓展延伸健康管理服務，推出云上健康服務新項目“孕+” “護+”，推進家庭健康監測服務，支持智能健康產品創新和應用，推廣全面量化健康生活新方式。

目前，寧波市已開設高血壓、糖尿病、心理咨詢等25個專業“云診室”，已建成42個遠程醫療服務中心和238個基層“云診室”，簽約醫生2000余名，在試點地區已初步實現了“足不出戶看云醫、不出社區看名醫、醫生網上做隨訪、公共衛生云路徑、我的健康我管理”的目標。

醫保進入“城鄉一體化”時代

醫保是醫改大廈的基石。作為社會保險的五大險種之一，寧波市基本醫療保險制度建設經過十多年的努力，初步形成了包含基本醫保、大病保險、醫療救助制度在內的“三橫”全民醫保體系。截至目前，寧波市城鄉居民醫保參保人數達到324萬人，社會保障卡發行量達到792萬張，醫保參保率穩定在95%以上。

以本地戶籍居民為重點，扎實推進“全民參保登記計劃”，基本實現了人群全覆蓋。2003年以來，我市先后建立了新農村合作醫療和城鎮居民醫保制度。2015年起，還將城鎮居民醫保和新農合制度整合并軌為統一的城鄉居民醫保制度，實現了基本政策、財政補助、待遇、基金、就醫管理、信息系統“六統一”。2017年1月1日起，全面實施新的城鄉居民醫保制度，參保對象、人員分類、籌資模式、經辦管理、醫療待遇等主要政策實現全市統一。同時，各級財政加大對城鄉居民醫保的補助力度，目前市級統籌區城鄉居民醫保年人均籌資1314元，其中財政補助976元，籌資水平居全省前茅。除本市戶籍居民之外，還將優撫對象、低保、重度殘疾人等困難群體和在我市就讀的外地戶籍學生納入城鄉居民醫保參保范圍，給予同等補助。

在保障基本醫療需求方面，我市居民醫保實現市級統籌，居民醫保政策范圍內住院（含特殊病種）費用報銷比例達到72.5%；在保障大病醫療需求方面，2014年，建立了城鄉居民大病保險制度，參保人員在享受基本醫療保險基礎上，其個人負擔的大病合規費用累計超過起付線部分，由大病保險資金分別補助50%至60%；2015年后，將格列衛等15種特殊藥品納入大病保險支付，極大地緩解了重病患者的經濟負擔。

深化醫保付費方式改革，寧波在省內率先實施了按病種付費改革試行辦法，在市區7家三甲醫院試點40個病種的按病種付費，醫療機構通過減少不合理藥品和檢查項目、提高醫療技術含量、縮短住院時間等手段進行自我約束，提升精細化管理水平。自2015年5月新的醫保年度開始以來，已有1.46萬人次的住院醫療費實行按病種付費，涉及醫療費1.45億元，總體定額使用率為98.64%，實際發生醫療費與定額指標總體平衡，基本達到了試點目標。

醫療糾紛“寧波解法”

出現醫療糾紛怎么辦？如何解決醫療糾紛，維護正常的醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益？寧波通過“政府引導、市場化運作、多部門協調、第三方介入”，將理賠處理機制和人民調解機制同時引入糾紛處置過程，2012年出臺的《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》，成為全國首部關于醫療糾紛預防與處置的地方性法規。

醫療糾紛“寧波解法”的核心是以第三方調解醫院與患者之間的醫療糾紛，在醫患之間介入醫療糾紛人民調解委員會和醫療糾紛理賠處理中心等第三方組織，把醫患矛盾從醫院內沖突轉移到醫院外調解，確保了糾紛處理的獨立性和公正性。

成立于2008年2月29日的寧波市醫療糾紛理賠處理中心，是寧波市政策性醫療責任保險共同體下屬的專業從事醫療糾紛處置與理賠的保險部門。醫療糾紛發生后，患方索賠金額在1萬元以上的，委托醫療糾紛理賠處理中心介入處理；患方索賠金額在10萬元以上的，先進行醫學鑒定，明確責任。

目前，寧波市共成立了1個醫療糾紛理賠中心和5個分中心，同時設立了10個醫療糾紛人民調解委員會，具體負責醫療糾紛的調解工作，并組建了由醫療、法律等方面專家組成的專家庫，為第三方處置醫療糾紛提供醫療、法律等咨詢服務。

2013年下半年，寧波市還發布了《寧波市醫療機構治安保衛工作規范》，建立了警醫聯動的處置辦法，詳細規定了警方如何處理醫鬧，比如：什么情況下醫院可以報警，報警后警察到現場怎么處理等等。

截至2016年底，寧波各級醫療糾紛人民調解委員會受理了4749起糾紛，調解成功4434起，成功率達到93.4%。市醫療糾紛理賠處理中心受理醫療糾紛報案5638起，其中協商調處終結4929起，協商終結率達到87.4%。截至目前尚無一起反悔案例。全市因醫療糾紛引發的涉醫刑事案件年均下降12.2%。

“雙下沉”

“專家下沉”

截至2016年底，基層共開設固定的市級專家社區門診52個，我市中心城區的5家大醫院50余個專科的119名副主任醫師及以上的專家輪流到基層坐診。

在人才培養方面，積極開展師帶徒模式的導師制。目前，醫聯體內已有110余名導師累計帶徒164名。

“資源下沉”

截至2016年底，全市共有148家社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）全面開展簽約服務工作，簽約家庭醫生共3292名，組建家庭醫生團隊共1341個，簽約居民人數已超過58.49萬人。

目前，全市已開設高血壓、糖尿病、心理咨詢等25個專業“云診室”，已建成42個遠程醫療服務中心，238個基層“云診室”，簽約醫生2000余名。

據統計，2016年全市基層醫療機構的門急診總量占全市醫療機構門急診人次總量的 62.23%

“兩提升”

“兩提升”：提升縣域內醫療衛生服務能力和群眾就醫滿意度

2015年底，中國社科院公布了《中國城市基本公共服務力評價藍皮書》，在全國38個城市醫療衛生滿意度總體排名中，寧波排名第二；2016年6月份，上海交通大學發布了2016年度《中國城市公共服務滿意度調查報告》，寧波的“公共服務整體滿意度”及“公立醫院服務滿意度”在全國35個主要城市中均名列第一。