醫院心血管內科輔助用藥及冠心病患者質子泵預防使用情況調查分析

鐘麗球 唐海生

·藥物研究·

醫院心血管內科輔助用藥及冠心病患者質子泵預防使用情況調查分析

鐘麗球 唐海生

目的 分析醫院2015年心血管內科輔助用藥及住院冠心病患者(予阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療)質子泵口服制劑的預防使用情況,為臨床合理使用輔助用藥及冠心病患者預防使用質子泵提供參考依據。方法 從某三甲醫院臨床藥學PASS系統中調出該院2015年1～12月心血管內科3 835例出院患者，記錄輔助用藥及質子泵口服制劑的數據，對藥品的品種、銷售金額、用藥頻度、日均費用、構成比、冠心病患者質子泵預防使用情況等，并對輔助用藥曲美他嗪及前列地爾的使用合理性進行點評。 結果 輔助用藥品種繁多，100%心血管內科住院患者使用輔助用藥，人均使用輔助用藥3.5種，2015年其用藥總金額為7 715 497.54元，使用金額前五位輔藥分別為注射用磷酸肌酸鈉、注射用丹參多酚酸鹽、谷紅注射液、前列地爾注射液、注射用12種復合維生素；88.0%的冠心病患者預防性使用質子泵口服制劑，其中選擇奧美拉唑預防上消化道出血病例171例；曲美他嗪以及前列地爾不合理使用率分別為1.5%、0.99%。 結論 該院心血管內科輔助用藥使用較廣泛，且存在一些不合理用藥現象；冠心病患者預防使用質子泵抑制劑比例偏高，同時存在品種選擇不合理的現象；有關部門應采取有效措施加強這兩類藥物的監管，促進其合理使用，以保障患者用藥安全有效，切實減輕患者的經濟負擔。

心血管內科；冠心病；輔助用藥；質子泵預防使用

輔助用藥是指在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物，單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的。心血管內科住院患者多為中老年人，基礎疾病多，用藥品種繁多。輔助用藥是心血管內科的常用藥品，近年來其使用日益廣泛，但是目前心血管輔助用藥尚缺乏應用標準和規范，在臨床治療中無客觀的評價方法和指標，多以經驗用藥為主，因而易導致治療成本增加，而患者又并非真正獲益。冠心病是心血管內科常見疾病，阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療為急性冠脈綜合征(ACS)和經皮冠脈介入治療(PCI)的標準方案。抗血小板治療是一把雙刃劍，在降低心血管不良事件的同時，也可損傷胃腸粘膜，引起潰瘍和消化道出血的發生。目前為降低雙聯抗血小板治療患者的消化道出血風險，該院心內科預防性使用質子泵抑制劑(PPI)已成為臨床常規，致使該科PPI使用量逐年增大。然而在獲得療效的同時，也可能存在一些不合理用藥現象。現對某三甲醫院2015年心血管內科住院患者使用輔助用藥和冠心病患者預防使用PPI情況進行調查分析，以期為臨床合理用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用某三甲醫院臨床藥學PASS管理系統提取2015年1～12月心血管內科全部出院患者的病歷信息，共計3 835例。記錄輔助用藥及質子泵抑制劑口服制劑的數據，包括藥品名稱、規格、數量、用藥金額、用法用量等數據。

1.2 方法 以世界衛生組織推薦在藥物利用研究中使用限定日劑量(DDD)度量單位[1]，依據藥物的DDD確定原則，參考第十七版《新編藥物學》[2]、《中國藥典·臨床用藥須知》(2010 年版)[3]以及藥品說明書及臨床應用的實際情況確定各藥物的DDD值，并計算用藥頻度 (DDDs)、日均費用(DDDc)、序號比等指標。(1)用藥頻度 (DDDs)=某藥品年消耗量/該藥的DDD 值，DDDs的值越大,說明該藥品使用越頻繁[4]。(2)日均費用DDDc=某藥品的年用藥總金額 /該藥DDDs 。(3)序號比=金額排序號/DDDs排序號，序號的比值反映藥品銷售金額與用藥頻度是否同步，比值接近1，表明該藥品的銷售金額與用藥頻度同步性較好，其經濟效益與社會效益是相一致[5]。依據藥品說明書、臨床應用指南以及國內外相關文獻作為評價標準，對目標輔助用藥及冠心病患者質子泵抑制劑的預防使用合理性進行點評。

2 結果

2.1 不同類別輔助用藥的金額構成比 按照輔助用藥的來源和結構，醫院心血管內科輔助用藥分為中成藥和化學合成劑兩大類，中成藥制劑金額構成比稍高些。見表1。

表1 不同類別輔助用藥金額構成比

2.2 質子泵口服制劑使用分布 醫院心血管內科2015年使用PPI口服制劑主要包括：雷貝拉唑鈉腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、蘭索拉唑腸溶片、蘭索拉唑膠囊、埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)、奧美拉唑腸溶片。其中雷貝拉唑鈉腸溶片金額構成比最大，蘭索拉唑膠囊次之。見表2。

2.3 質子泵抑制劑口服制劑各項分析指標統計 醫院心血管內科PPI口服制劑DDDs排序依次為雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑。PPI口服制劑序號比均等于1，表明社會效益和經濟效益相對一致。見表3。

表2 某三甲醫院心血管內科質子泵口服制劑銷售金額及構成比

表3 各質子泵口服制劑銷售金額、DDDs及序號比情況

2.4 輔助用藥各項指標分析 該院心血管內科輔助用藥品種繁多，以中成藥制劑為主，對初始病例信息調查發現100%住院患者使用輔助用藥，人均使用輔助用藥3.2種。使用金額前五位分別為注射用磷酸肌酸鈉、注射用丹參多酚酸鹽、谷紅注射液、前列地爾注射液、注射用12種復合維生素；DDDs排名前五位依次為鹽酸曲美他嗪片、注射用磷酸肌酸鈉、注射用丹參多酚酸鹽、穩心顆粒、參麥注射液；注射用磷酸肌酸鈉、注射用丹參多酚酸鹽、前列地爾注射液、注射用12種復合維生素、谷紅注射液、紅花黃色素凍干粉針、參芎葡萄糖注射液、核糖核酸Ⅱ粉針的日均費用均超過100元，遠超其他輔助用藥。鹽酸曲美他嗪片的序號比顯著大于1，使用頻率較高。見表4。

表4 各輔助用藥銷售金額、DDDS及序號比

2.5 冠心病患者預防使用質子泵口服制劑情況 2015年該院心血管內科冠心病總病例數為2 890例，全部冠心病病例均予阿司匹林與氯吡格雷聯合抗血小板治療，100%冠心病病例使用PPI口服制劑，348份病歷屬于治療性用藥，治療性用藥的占比僅為12%；2 542份病歷屬于預防性用藥，預防性用藥的占比為88%。其中選用奧美拉唑的病例數171例。見表5。

2.6 曲美他嗪及前列地爾不合理使用分布情況 由于輔助用藥鹽酸曲美他嗪片及前列地爾注射液在該院心血管內科中不合理使用現象較為突出，主要表現為超禁忌癥用藥。本次調查著重對兩藥的使用合理性進行統計分析。見表6。

表5 冠心病患者預防使用質子泵口服制劑

表6 曲美他嗪及前列地爾不合理使用分布

3 討論

3.1 輔助用藥使用情況

3.1.1 本次調查結果顯示，2015年該院心血管內科輔助用使用品種繁多，年使用金額高達7 715 497.54元，100%住院患者使用輔助用藥，人均使用輔助用藥3.5種，日均費用超100元共有8個品種，且該8品種的DDDs均在1 000以上，可見該院心血管內科輔助用藥使用較為廣泛。

3.1.2 本調查發現，輔助用藥品種選擇上，醫生更傾向選擇中成藥制劑。選擇的中成藥制劑多具活血、化瘀、通絡及補氣等功效。治療過程中，為同一患者同時開具功能主治作用相同或相似的2種中成藥制劑(通常一種注射劑，一種口服制劑)現象多見，屬于重復用藥現象，不但造成醫療資源的浪費，還增加了患者的經濟負擔。且中藥注射液成分復雜，心血管內科用藥品種通常較多，與其他藥物聯合使用，容易增加用藥風險[6]。因此，應規范中成藥制劑的合理使用，避免過度使用。

3.1.3 曲美他嗪為抗心絞痛藥物，具有對抗腎上腺素、去甲腎上腺素及加壓素的作用，能降低血管阻力，增加冠脈及循環血流量，促進心肌代謝及心肌能量的產生，同時能降低心肌耗氧量，從而改善心肌氧的供需平衡。其藥品說明書明確規定曲美他嗪僅用于對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩定型心絞痛患者的對癥治療，不作為心絞痛發作時的對癥治療，也不適用于ACS患者的初始治療。2014年國家藥品監督管理總局對鹽酸曲美他嗪說明書進行修訂特別指出[7]：帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不安腿綜合征、以及其他相關的運動障礙禁用和嚴重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)者禁止使用曲美他嗪。本次調查發現，大部分ACS患者入院即予鹽酸曲美他嗪片常規抗心絞痛治療，用藥時機不適宜。本次調查共1 448份病歷使用鹽酸曲美他嗪，其中21例患者合并嚴重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)或帕金森病仍給予鹽酸曲美他嗪治療，占比1.5%，屬于超禁忌證用藥。

3.1.4 前列地爾屬于天然前列腺素類物質，是一種高效生物活性物質，不僅有明顯擴張血管作用，還具有抑制血小板凝集降低血液粘度，改善微循環；防止動脈粥樣斑塊形成等多種藥理作用，目前被廣泛應用于冠心病及心力衰竭的治療。有報告分析前列地爾可加重心功能不全傾向[8]，其說明書明確規定嚴重心衰(心功能不全)患者禁用。前列地爾加重心功能不全的作用機制:前列地兒爾雖有保護心肌細胞，加強心肌收縮力和舒張力，又不影響心率等正性作用，但嚴重心衰患者心肌細胞對前列地爾的反應可能會很差，這時前列地爾對心臟的正性作用可能會不明顯，而其輕度擴張外周血管，有引起低血壓的潛在可能性，可能影響有效循環血量，故禁用。本次調查，共1 917份病歷使用前列地爾注射液，其中17例合并心功能Ⅲ～Ⅳ(NYHA分級)患者入院即予前列地爾注射液治療，占比0.99%，屬于超禁忌癥用藥。

3.2 質子泵口服制劑預防使用情況

3.2.1 冠心病是心血管內科主要常見病，阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板是ACS及PCI術后的標準治療基石，然而雙聯抗血小板治療在獲得療效的同時，卻在一定程度上增加了消化道出血的風險。為降低出血風險，使不使用、如何正確使用PPI，成為心血管內科醫生較為關注的問題。依據2010ACCF/ACG/AHA應用質子泵抑制劑預防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識,對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血(Ⅰ級)；具有多種消化道出血危險因素而需要進行抗血小板治療的患者推薦服用PPI，消化道出血的危險因素包括：高齡(>65歲)、聯用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥、幽門螺旋桿菌感染(Ⅱa級)；不推薦上消化道出血風險較低的患者常規使用PPI或H2拮抗劑(Ⅲ級)，這些患者從預防性治療中獲益甚少。可見，對于每例患者，均需要謹慎地權衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發癥之間的平衡，然后決定是否需要在應用抗血小板的同時預防性應用PPI。近年來隨著質子泵抑制劑的大量應用，各種ADR也不斷出現。幾項流行病學研究報告[9-12]發現長期應用或高劑量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髖骨、腕骨、脊骨骨折的風險。2013年，國家FDA曾發布第55期藥品不良反應信息通報，提醒醫務人員和患者警惕質子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風險。因此，心內科醫師在處方PPI制劑時，嚴格掌握PPI預防使用指證，對低危患者(僅存在1種高危因素)不推薦常規預防使用PPI；并詳細了解PPI可能存在的用藥風險，避免或減少不良反應的發生。本次調查結果顯示，2015年該院心血管內科住院冠心病患者質子泵口服制劑使用率100%，其中治療性使用率為12%，預防使用率占比達88%。然而，在對預防使PPI口服制劑的冠心病病例深入調查發現，約半數病例無或僅合并1個消化道出血的危險因素。因此，該院心血管內科PPI預防使用合理性仍有待進一步提高。

3.2.2 冠心病患者接受阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療時加用PPI可降低消化道出血的風險。然而，目前已有相關臨床研究顯示服用某些PPI會降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加，但各類PPI的抑制作用并不相同[13,14]。氯吡格雷是一種前藥，必須在肝臟代謝酶CYP2C19的作用下轉化為活性代謝產物后才能與血小板P2Y12受體結合，而抑制血小板活性。研究證實CYP2C19基因多態性和CYP2C19抑制劑可影響氯吡格雷的抗血小板作用。CYP2C19也是多數PPI在肝臟的代謝酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，其程度取決于PPI的代謝途徑及與CYP2C19的親和力。Li等[15]研究了5種PPI對CYP2C19活性競爭性抑制的效力強度和特異性，結果顯示泮托拉唑抑制作用最低，雷貝拉唑次之，蘭索拉唑及奧美拉唑抑制最強。目前較為認同的研究結果是奧美拉唑可明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用[16-18]。2010年美國FDA新警示指出，避免氯吡格雷(波立維)與奧美拉唑合用，泮托拉唑可能是一個可選擇的替代治療方案。本次調查顯示，心內科PPI口服制劑應用排在前兩位的是雷貝拉唑和蘭索拉唑。雷貝拉唑存在非酶代謝，受CYP2C19基因多態性影響較小，極少發生藥物間的相互作用。該院無泮托拉唑口服制劑，基于雷貝拉唑對氯吡格雷的抑制較弱或不明顯，其在該院心內科使用份額最大是合理的。但調查發現共有171例接受雙聯抗血小板治療的冠心病患者給予奧美拉唑腸溶片預防胃腸道粘膜損傷。可見，氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用并未得到該院心血管內科醫生的充分認識和重視。

綜上所述，該院心血管內科輔助用藥品種繁多，使用較為廣泛，且存在用藥時機不合理、重復用藥及超禁忌癥使用不合理用藥情況；PPI口服制劑在冠心病患者中預防使用指證掌握不夠，導致PPI預防使用率偏高，且存在PPI品種選擇不適宜的情況。針對上述存在的問題，有關部門應加強對輔助用藥及PPI這兩類藥物的監管，臨床藥師應加強臨床用藥監督，發現不合理用藥的情況時應積極與臨床醫師溝通交流，以規范藥物的合理應用，確保臨床用藥安全、有效、經濟。

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537000 廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院藥學部臨床藥學科(鐘麗球);桂林醫學院2011級臨床藥學實習生(唐海生)

R 972

A

1002-7386(2017)08-1268-04

2016-10-11)