中西醫結合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙恢復的臨床觀察※

李劉英 車德亞 徐曉婭

(四川省自貢市第一人民醫院中西醫結合科，四川 自貢 643000)

中西醫結合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙恢復的臨床觀察※

李劉英 車德亞 徐曉婭1

(四川省自貢市第一人民醫院中西醫結合科，四川 自貢 643000)

目的 觀察中西醫結合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙恢復的影響。方法 將160例腦梗死急性期患者隨機分為2組，對照組80例應用西醫卒中單元管理模式，治療組80例應用中西醫結合卒中單元管理模式。2組均治療4周，比較2組療效，治療前及治療后4周、3個月、6個月應用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及Barthel指數評定量表進行療效評價。結果 治療組總有效率78.75%，對照組60.00%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。2組治療后MMSE評分、Barthel指數評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分降低(P<0.05)；治療組治療后MMSE評分、Barthel指數評分均高于對照組治療后同期(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。結論 中西醫結合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙的恢復有較好療效。

健康教育；腦缺血；預防和控制；預后；中西醫結合療法

隨著社會經濟的發展，我國正邁入人口老齡化階段，腦血管疾病已成為各種疾病死亡原因中的重要原因之一，腦血管疾病具有高發病率、高致殘率及高死亡率的特點。在我國腦梗死導致的病死率僅次于癌癥，國外醫院住院腦梗死患者的病死率亦高達30%～40%[1]。目前，國內對腦梗死的治療以現代醫學治療、中西醫結合治療2種手段為主，治療模式主要以藥物為主體，這是當今我國臨床治療腦梗死的基本模式，即患者從住院到出院，始終被動接受藥物治療。近年來，國內一些專家學者提出了建立中西醫結合卒中單元管理模式的理念，充分發揮中醫整體觀念和辨證施治優勢，將中西藥物、康復、針灸、推拿、調節情志等方法有機結合，以降低死亡率、致殘率，減少并發癥，提高生活質量，縮短住院時間，降低住院費用，提高患者的滿意度為出發點，取得了良好的效果。2014-09-2016-08，我們在中醫理論指導下，以腦梗死急性期患者的智能恢復為研究重點，應用中西醫結合卒中單元管理模式治療腦梗死急性期80例，并與西醫卒中單元管理模式治療80例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部160例均為我院神經內科(60例)、康復科(45例)、中醫科(55例)住院患者，隨機分為2組。治療組80例，男42例，女38例；年齡45～78歲，平均(64.35±13.35)歲；伴原發性高血壓11例，高脂血癥8例，冠心病7例，2型糖尿病7例，其他疾病5例；梗死部位：基底節及放射冠梗死41例，丘腦梗死9例，小腦梗死7例，腦葉梗死15例，腦干梗死8例。對照組80例，男39例，女41例；年齡41～77歲，平均(62.10±14.16)歲；伴原發性高血壓10例，高脂血癥11例，冠心病6例，2型糖尿病8例，其他疾病3例；梗死部位：基底節及放射冠梗死39例，丘腦梗死11例，小腦梗死9例，腦葉梗死14例，腦干梗死7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]中腦梗死的診斷標準，經頭顱CT確診。同時參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中腦梗死(包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死)診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①首次腦梗死；②年齡18～80歲；③符合診斷標準；④經CT或MRI證實為腦梗死，排除腦出血；⑤發病7 d以內；⑥入院前未行任何抗凝、抗栓治療；⑦無嚴重肝腎疾病、血液病、出血性疾病及重要臟器衰竭的患者；⑧自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 蛛網膜下腔出血患者；短暫性腦缺血發作和可逆性缺血性神經功能缺損；急性期大面積腦梗死、嚴重腦水腫或昏迷等病情不穩定者；并發嚴重的其他臟器疾病及合并有嚴重失語和認知功能障礙；由腦腫瘤、腦外傷、血液系統疾病、腦淀粉樣血管病、腦寄生蟲等引起的腦梗死；曾服用過影響認知功能的藥物等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在溶栓、抗凝、降纖、控制血糖等對癥治療基礎上，應用西醫卒中單元管理模式。為患者提供藥物治療、肢體康復、言語訓練、心理康復和健康教育等措施，由臨床醫生、專業護士、物理治療師等進行專業診治及指導。①健康教育。分別由醫生、責任護士、康復師進行健康宣教。②心理治療。對有心理障礙的患者進行測評，然后進行心理及藥物治療。③康復治療。康復醫師在患者入院后早期評估患者的損傷和殘疾情況，盡早進行康復訓練。有語言障礙的患者由專門的語言訓練師進行測評及訓練。

1.3.2 治療組 應用中西醫結合卒中單元管理模式。在對照組治療基礎上進行中醫辨證論治，予中藥煎劑口服、鼻飼或灌腸，風痰阻絡證口服化痰通絡湯加減(藥物組成：法半夏12 g，橘紅15 g，枳殼15 g，川芎15 g，紅花12 g，遠志12 g，石菖蒲12 g，茯苓15 g，黨參15 g，丹參15 g，炙甘草6 g)；風火上擾證口服天麻鉤藤飲加減[藥物組成：天麻15 g，鉤藤(后下)15 g，生石決明(先煎)20 g，梔子15 g，黃芩15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，益母草20 g，桑寄生15 g，首烏藤20 g，茯苓15 g]；痰熱內閉證予鼻飼羚羊角湯加減(藥物組成：龜版20 g，生地黃15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，夏枯草15 g，柴胡10 g，薄荷12 g，菊花15 g，蟬蛻6 g，大棗10枚，生石決明20 g)配合安宮牛黃丸(藥物組成：郁金15 g，黃芪30 g，黃連15 g，梔子15 g，水牛角30 g，珍珠15 g)；痰蒙清竅證予鼻飼滌痰湯加減(藥物組成：茯苓15 g，膽南星15 g，太子參20 g，甘草6 g，橘紅20 g，半夏12 g，竹茹15 g，枳實15 g，石菖蒲12 g)配合蘇合香丸(藥物組成：蘇合香8 g，冰片3 g，水牛角30 g，檀香15 g，沉香15 g，丁香15 g，香附15 g，木香15 g，乳香12 g，蓽茇15 g，白術15 g，訶子15 g，朱砂12 g)。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。針刺選穴以陰經穴及督脈穴為主，結合“醒腦開竅”針刺法[1]，由專業針灸治療師對患者實施針灸治療，主穴為水溝、內關、三陰交，輔穴為極泉、尺澤、委中、合谷等，均取患側，施針以瀉法為主，采用捻轉提插相結合的手法，施針1～3 min，至患肢抽動3次左右，再予電針治療20 min。同時給予推拿，應用扌袞、按、揉、搓、擦等法，取坐位、仰臥位或俯臥位等舒適體位，以患者頭面、頸部、背部及患肢為重點，配合患者肢體關節的屈伸被動活動，每日1次，每次20 min。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 治療前及治療后4周、3個月、6個月應用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)[4]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]及Barthel指數評定量表[5]進行日常生活能力評價。

1.5 療效標準 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，卒中積分減少95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，卒中積分減少≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，卒中積分減少≥

30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，卒中積分減少<30%[6]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同期比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后MMSE評分、Barthel指數評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分降低(P<0.05)；治療組治療后MMSE評分、Barthel指數評分均高于對照組治療后同期(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。

2.3 2組安全性指標比較 治療組80例，未出現皮膚瘙癢、惡心、精神興奮、頭暈、頭痛、睡眠紊亂等藥物不良反應；對照組80例出現惡心2例，一過性低血壓1例。

3 討 論

腦梗死是老年人常見疾病，嚴重威脅人類生命與健康，隨著世界范圍內人群預期年齡的延長和人口老齡化速度的加快，腦梗死的發病率和患病率有逐年升高的趨勢[7-8]。

腦梗死屬中醫學中風范疇。清代葉天士在《臨證指南醫案》中指出“中風初期，神呆”，說明古代醫家已經能從中風后患者出現“神呆”、“善忘”等癥狀來表明腦梗死與認知減退之間的關系。“中風后善忘”(《雜病源流犀燭》)的記載，也說明了中風與認知障礙存在因果關系。中風病位在腦，明代李時珍明確提出了“腦為元神之府”，說明人的神機、思維主要由腦所主。《金匱要略》有言“頭者，身之元首，人神所注”，說明頭是人最重要的部位，主宰著人的精神活動。中風后認知障礙由中風所致，其病因病機為本虛標實。腎虛及心、肝、脾虛損所致腦髓不充為之本，瘀血、痰濁壅塞腦絡為標。

目前，國內對于腦梗死的治療仍以現代醫學治療為主，輔以中西醫結合治療。現代醫學對腦梗死的治療原則主要是通過改善腦代謝，增加腦缺血區的血液循環，增加血液總量，從而促進神經功能恢復，當患者度過急性期便可自動出院恢復或在條件允許下送入康復中心進行康復治療，由于條件的限制和技術本身的缺陷，治療效果仍然不夠理想，目前很多醫院依然采用這種治療模式[9]。

卒中單元是針對腦血管疾病患者的一種新模式與新理念，其中精髓的部分在治療早期加入康復治療技術[10]，是通過患者一方面沿用藥物治療，同時加入語言訓練、心理康復、肢體康復[11]，是一種全新的管理模式。經過循證醫學結論的證實，在4種治療卒中(包括卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療)被證實最有效的方法為卒中單元[12]。這意味著并非一種藥物和一種療法是腦梗死的唯一方法，而是一種全新的病房管理模式。

近年來，在研究西醫卒中單元的基礎上，國內一些專家學者提出了引入中西醫結合卒中單元的理念，在充分發揮中醫整體觀念和辨證施治優勢的基礎上，將中藥、推拿、針刺等中醫傳統項目融入卒中單元之中，建立并完善規范的中西醫結合卒中單元模式，具有中國特色的，融西藥、中藥、針灸、推拿、現代康復技術等為一體，為腦梗死患者提供多學科綜合治療及健康教育，以降低死亡率、致殘率，減少并發癥，提高生活質量，縮短住院時間，降低住院費用，提高患者的滿意度為出發點，取得了良好的效果。通過大量的證據表明，中西醫結合卒中單元的療效與普通內科治療比較有顯著差異，與西醫傳統卒中單元比較病死率雖無明顯差異，但在改善神經功能缺損及傷殘方面有明顯優勢[13-15]。

本研究中治療組所選用方劑如化痰通絡湯、天麻鉤藤飲等，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風；瓜蔞、膽南星、大黃化痰通腑，通暢腑氣，祛瘀達絡，使濁邪不得上擾神明，氣血逆亂得以糾正。現代藥理研究證實，丹參、川芎、紅花等具有擴張腦血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善微循環等作用[16]；天麻、鉤藤、石決明保護腦細胞，促進神經元生長，促進神經功能恢復[17]。針刺選穴以陰經穴為主，主穴為水溝、內關、三陰交，以醒神開竅，清熱熄風；輔穴為極泉、尺澤、委中、合谷，共奏疏經利筋、活血止痛功效。針刺可改善神經遞質與神經元的功能狀態，這些在腦電圖及腦血流圖上都有明顯改變，說明針刺可以改善腦血流狀態，調節腦部血液循環，同時結合康復技術，早期介入治療不僅有效預防并發癥，而且提高了患者的生存率和生活質量[18-19]。

本研究結果證明，應用中西醫結合卒中單元管理模式后，治療組MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數評分效果明顯優于對照組，未發現不良反應，說明中西醫結合卒中單元管理模式能夠顯著改善腦梗死患者的臨床癥狀，提高患者預后，值得借鑒。

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Clinical observation of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction

LILiuying*,CHEDeya,XUXiaoya.

*DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,FirstPeople'sHospitalofZigongCityinSichuanProvince,Sichuan,Zigong643000

Objective To evaluate the effects of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral Infarction. Methods 160 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups. The control group (n=80) was treated with the management pattern of stroke with western medicine, and the treatment group (n=80) was treated with the management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine, continuously treatment for 4 weeks. The curative effects were compared between two groups. The ability of daily living (ADL) was evaluated by Simple Intelligent Mental State Examination (MMSE), the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Barthel Index Rating Scale before and 4 weeks, 3 and 5 months after treatment. Results The total effective rate in treatment group (78.75%) was superior to that in control group (60.00%,P<0.05). The scores of MMSE and Barthel Index after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the NIHSS score was decreased (P<0.05). The scores of MMSE and Barthel index after treatment in the treatment group were higher than those in control group at the same period (P<0.05), and the NIHSS score was lower (P<0.05). Conclusion Management patter of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine has better effects on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction.

Health education; Cerebral ischemia; Prevention and control; Prognosis; Integrated therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.020

※ 項目來源：自貢市科學技術局、自貢市財政局2014年自貢市重點科技計劃項目(第二批)(編號：2014SF13)

李劉英(1979—)，女，副主任醫師，碩士。從事中西醫結合心腦血管疾病臨床工作。

R743.310.1；R743.330.5

A

1002-2619(2017)03-0397-05

1 四川省自貢市第一人民醫院神經內科，四川 自貢 643000