關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨松質(zhì)骨內(nèi)注射富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

蘇柯,白玉明,王軍,張海森,劉昊,馬世云(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州 061001)

關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨松質(zhì)骨內(nèi)注射富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

蘇柯,白玉明,王軍,張海森,劉昊,馬世云
(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州 061001)

目的 探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)注射富血小板血漿(PRP)治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 Kellgren-Lawrence (K-L)分級Ⅱ～Ⅲ級的KOA患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：A組28例、B組32例，A組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 2 mL，內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨平臺軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)分別注射PRP 1.5 mL,間隔2周后再進(jìn)行1次穿刺注射；B組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 mL,每周注射1次，連續(xù)5次。患者在治療前和完成全部注射后的1、3、6、12個月使用視覺模擬評分(VAS)、The Western Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評分)進(jìn)行療效評價。結(jié)果 治療前兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05。A組治療后VAS、WOMAC評分較治療前改善明顯，且在第3個月后趨于穩(wěn)定(P均<0.05)；B組治療后第1、3個月有所好轉(zhuǎn)，但第6個月后開始失效，VAS和WOMAC評分逐漸增高(P均<0.05)。治療后兩組各評分比較，P均<0.05。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP治療K-L Ⅱ～Ⅲ級的KOA，能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

膝骨關(guān)節(jié)炎；富血小板血漿；透明質(zhì)酸鈉；松質(zhì)骨

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性的退行性疾病，其病理特征包括骨質(zhì)增生、軟骨退變、軟骨下骨硬化、滑膜病變等。組織學(xué)研究表明,KOA是由于多種細(xì)胞因子和酶介導(dǎo)障礙造成膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境混亂，從而引發(fā)疼痛等臨床癥狀[1]。目前常用的非手術(shù)治療方法包括口服非甾體抗炎藥和氨基葡萄糖、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，但適應(yīng)證局限。為此許多學(xué)者開始研究富含活性生長因子的自體富血小板血漿(PRP)。已有研究報(bào)道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP能有效改善關(guān)節(jié)功能[2,3]，刺激軟骨生長、促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成并減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)[4]。但膝關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)是由軟骨下骨、關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)液共同提供，軟骨下骨對關(guān)節(jié)軟骨功能具有不可忽視的作用。本研究比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2015年9月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將就診患者隨機(jī)分為兩組：A組28例，男11例、女17例，年齡(55.73±2.11)歲，BMI(28.49±1.73) kg/m2，Kellgren-Lawrence (K-L)分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級18例；B組32例，男13例、女19例，年齡(51.25±3.53)歲，BMI(28.77±3.41)kg/m2，K-L分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)河北省滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線負(fù)重正側(cè)位符合K-L分級Ⅱ～Ⅲ級，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄或明顯狹窄；年齡≥40歲；活動時有關(guān)節(jié)摩擦感；無膝關(guān)節(jié)外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：X線負(fù)重位K-L分級Ⅳ級；合并腫瘤、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病和凝血異常；膝關(guān)節(jié)外傷史；感染性疾病。兩組年齡、性別、病情有可比性。

1.2 PRP的制備 從肘前靜脈取血40 mL，加入枸櫞酸鈉4 mL抗凝，全部注入50 mL離心管，以2 000 r/min、離心10 min后可見離心管中分為3層。用移液管將上層血漿、中間血小板和白細(xì)胞混合層、中下層交接面下1 mm的紅細(xì)胞層吸取至另一離心管中共約25 mL。再次以3 000 r/min、離心10 min后吸取棄除上層3/4血漿，剩余標(biāo)本用同樣方法取出約5 mL，注射前1 min加入10%氯化鈣注射液0.2 mL激活血小板。吸取標(biāo)本的過程均在無菌操作臺上進(jìn)行。

1.3 治療方法 A組：患者平臥，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°，于關(guān)節(jié)線上1 cm髕韌帶內(nèi)側(cè)軟組織陷窩處穿刺進(jìn)針，回吸關(guān)節(jié)液確認(rèn)針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后注入預(yù)先制備好的PRP 2 mL，被動活動膝關(guān)節(jié)5次后伸直，在C型臂透視下定位骨穿刺點(diǎn)，股骨和脛骨穿刺點(diǎn)分別位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上下2 cm，用2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉、穿刺至骨表面后，行骨膜周圍浸潤麻醉，與下肢軸線呈45°置入穿刺針，股骨端針尖位于股骨滑車中點(diǎn)，脛骨端針尖位于內(nèi)側(cè)髁間嵴的下方，拔出針芯后分別注入預(yù)先制備好的PRP 1.5 mL，拔出穿刺針用無菌敷料覆蓋按壓10 min。為減少出血，囑患者24 h內(nèi)避免負(fù)重，24 h后可日常活動，2周后重復(fù)上述操作。B組：患者平臥，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°，關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺點(diǎn)同A組，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后注入透明質(zhì)酸鈉2 mL，注射完畢后被動活動膝關(guān)節(jié)5次，為消除組間差異囑患者24 h后日常活動。此后每周注射1次，連續(xù)5周。

1.4 療效評價 在治療前和完成末次注射后的1、3、6、12個月使用視覺模擬評分(VAS)、The Western Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評分)進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

兩組治療前后VAS和WOMAC評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS和WOMAC評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與B組同時間比較，#P<0.05。

3 討論

以往文獻(xiàn)[5]表明，PRP含有生物活性分子和細(xì)胞因子，能表達(dá)具有生物活性的蛋白并促進(jìn)組織再生。Patel等[6]指出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療退行性膝關(guān)節(jié)疾病的療效顯著。Sundman等[7]研究顯示，PRP的作用機(jī)制包括對滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)支持，但透明質(zhì)酸鈉則不具有該作用。G?rmeli等[8]通過隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)比較透明質(zhì)酸鈉、單次注射PRP和多次注射PRP的臨床療效，發(fā)現(xiàn)注射透明質(zhì)酸鈉和單次注射PRP兩者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多次注射PRP的治療效果明顯優(yōu)于其他兩種方法。以上研究為我們采用兩次關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP提供了理論支持。

目前對于KOA的非手術(shù)治療大多采用透明質(zhì)酸鈉或單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP的方法，但其適應(yīng)證僅為輕度KOA患者，并且有效時間維持較短。Filardo等[9]對114例KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)這種方法的平均有效時間可維持9個月，年輕患者和膝關(guān)節(jié)輕度退變患者效果可持續(xù)時間更長。其認(rèn)為PRP對損傷的軟骨具有修復(fù)作用，且輕度KOA的治療效果優(yōu)于重度[4]。我們發(fā)現(xiàn)了另一條營養(yǎng)軟骨的新途徑——軟骨下骨，正常的軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨間相互交通，將PRP注射在軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)，可以使PRP中富含的細(xì)胞因子持續(xù)有效地發(fā)揮作用。Bellido等[10]發(fā)現(xiàn)軟骨下骨的有空隙骨小梁結(jié)構(gòu)可為注射PRP提供空間，作用于軟骨下骨的細(xì)胞因子能改善軟骨結(jié)構(gòu)并防止軟骨進(jìn)一步退變。激活后的PRP形成一種類似纖維支架的膠樣結(jié)構(gòu)，能較長時間保留在軟骨下發(fā)揮作用，其富含的血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子、骨來源生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、類胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板因子4、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，細(xì)胞黏附分子(L選擇素和神經(jīng)細(xì)胞黏附分子)對關(guān)節(jié)軟骨發(fā)揮持續(xù)的免疫調(diào)節(jié)、抗炎及修復(fù)功能。本研究中A組在注射后第3至12個月療效保持穩(wěn)定，1年隨訪時VAS和WOMAC評分低于B組。表明這種聯(lián)合注射的方法治療效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。

本研究采用兩次注射法，時間間隔為14 d。我們考慮到血小板壽命為7～10 d，而且首次注射PRP后可能存在部分流失，難以全效發(fā)揮作用，因此14 d后再次注射能夠更大程度發(fā)揮PRP的骨內(nèi)作用，對于緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能具有顯著意義。

我們在PRP的制備過程中未進(jìn)行白細(xì)胞分離，松質(zhì)骨內(nèi)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的PRP含有血液中的白細(xì)胞。雖然有報(bào)道稱富含白細(xì)胞的PRP由于白細(xì)胞釋放金屬蛋白酶和其他溶菌酶導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，而影響PRP中生長因子發(fā)揮功能，但是在越來越多的臨床應(yīng)用中表明二者沒有顯著差異，僅僅是富白細(xì)胞PRP組注射后稍有局部疼痛和膝關(guān)節(jié)腫脹，各種功能評分無明顯差異。近期臨床研究也表明，白細(xì)胞不是造成注射后疼痛和關(guān)節(jié)腫脹的直接原因，而且它并不影響PRP的臨床功能。

本研究尚有一定局限性，需更大樣本量及更長時間的隨訪觀察，在今后的工作中，我們力爭將更多適應(yīng)病例納入治療組。另外，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨和滑膜的病理改變進(jìn)一步比較，研究PRP在軟骨下骨內(nèi)的分子機(jī)制。

[1] Little CB, Hunter DJ. Post-traumatic osteoarthritis: from mouse models to clinical trials[J]. Nat Rev Rheumatol, 2013,9(8):485-497.

[2] Meheux CJ, McCulloch PC, Lintner DM, et al. Efficacy of intra-articular platelet-rich plasma injections in knee osteoarthritis: a systematic review[J]. Arthroscopy, 2016,32(3):495-505.

[3] Lai LP, Stitik TP, Foye PM, et al. Use of platelet-rich plasma in intra-articular knee injections for osteoarthritis: a systematic review[J]. PMR, 2015,7(6):637-648.

[4] Filardo G, Kon E, Roffi A, et al. Platelet-rich plasma: why intra-articular? A systematic review of preclinical studies and clinical evidence on PRP for joint degeneration[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015,23(9):2459-2474.

[5] Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2008,1(3-4):165-174.

[6] Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, et al. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial[J]. Am J Sports Med, 2013,41(2):356-364.

[7] Sundman EA, Cole BJ, Karas V, et al. The anti-inflammatory and matrix restorative mechanisms of platelet-rich plasma in osteoarthritis[J]. Am J Sports Med, 2014,42(1):35-41.

[8] G?rmeli G, G?rmeli CA, Ataoglu B, et al. Multiple PRP injections are more effective than single injections and hyaluronic acid in knees with early osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2017，25(3):958-965.

[9] Filardo G, Kon E, Buda R, et al. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011,19(4):528-535.

[10] Bellido M, Lugo L, Roman-Blas JA, et al. Improving subchondral bone integrity reduces progression of cartilage damage in experimental osteoarthritis preceded by osteoporosis[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2011,19(10):1228-1236.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.027

R684.3

B

1002-266X(2017)13-0083-03

2016-12-10)