運動訓練對女性急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后預后的影響

蒲 靜，王秋林，王沛堅，胡 軍，侯霽芯，周 鵬

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CAD)已成為我國女性健康的頭號殺手，其致死率超過腫瘤及其他慢性疾病[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種起病急、病死率較高的常見CAD。近年來隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術普及，AMI患者病死率逐年下降，預后得到明顯改善。《2016年AHA 科學聲明：女性急性心肌梗死》指出，女性首次AMI后1年和5年病死率分別為26%、47%，高于男性的19%、36%，且約80%的女性AMI患者未進行心臟康復治療[2]。心臟康復治療是一個綜合的長期治療計劃，包括康復評價、運動訓練、飲食指導、生活習慣改變及規律藥物治療等。本研究旨在探討運動訓練對女性AMI患者PCI后預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)首次確診為AMI；(2)左心室射血分數(LVEF)>40%，收縮壓<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓<100 mm Hg；(3)冠狀動脈狹窄率>75%；(4)年齡>18歲。排除標準：(1)合并嚴重并發癥或院內死亡者，如心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常等；(2)合并嚴重凝血功能障礙或肝腎功能不全者；(3)合并精神障礙、運動系統功能障礙或不能配合本研究治療者。

1.2 研究對象 選取2014年12月—2015年12月在成都醫學院第一附屬醫院心內科住院的女性AMI患者92例，均符合第8版《內科學》中的AMI診斷標準[3]，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者44例、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI)患者48例。根據患者意愿分為對照組41例和觀察組51例，兩組患者年齡、體質指數(BMI)、合并癥、吸煙史、單支病變發生率及AMI類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均于發病12 h內針對罪犯血管行急診PCI，術前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及調脂藥物，術后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg長期維持治療。兩組患者均按照冠心病二級預防要求進行健康教育，普及冠心病及心肌梗死發病機制及危險因素知識，督導患者戒煙，給予低鹽低脂等冠心病飲食指導，并幫助患者重建回歸社會的信心。觀察組患者在上述治療基礎上，由醫生、護士組成的專業團隊指導運動訓練，出院后仍進行運動訓練指導。

1.4 運動訓練 參照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[4]中的運動訓練方案，具體如下。

1.4.1 第Ⅰ期 住院期4步早起運動及日常生活指導計劃：(1)第1步：以被動運動為主，緩慢翻身、坐起、床邊椅子坐立、床邊坐便，運動強度為1個代謝當量(metabolic equivalent，METs)；(2)第2步：床邊坐位熱身、床旁行走，運動強度為2個METs；(3)第3步：床旁站立熱身、大廳走動5～10 min，2～3次/d，運動強度為3個METs；(4)第4步：站立熱身、大廳走動5～10 min，3～4次/d，上1層樓梯或固定踏車訓練、坐位淋浴，運動強度為3～4個METs。

1.4.2 第Ⅱ期 院外運動訓練持續至隨訪6個月：(1)第1步：熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續5～10 min。(2)第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，運動總時間30～90 min，其中有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。有氧運動：慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯及在器械上完成行走、踏車、劃船等運動，20～40 min/次，3～5次/周。阻抗運動：俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運動器械及彈力帶等，最大運動強度不超過50%～80%。柔韌性運動：每個部位拉伸6～15 s，并逐漸延長時間到30 s，如可耐受可延長至90 s，拉伸期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10 min左右，3～5次/周。(3)第三步：放松運動，可以是慢節奏有氧運動的延續或柔韌性訓練，根據患者病情持續5～10 min，病情越重放松運動持續時間越長。

1.5 觀察指標 所有患者出院后進行門診隨訪，記錄兩組患者出院后1、3、6個月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發生情況，比較兩組患者出院時及出院后1、3、6個月6分鐘步行距離、LVEF、B型腦鈉肽(BNP)、中國心血管病人生活質量評定問卷(CQQC)評分。MACEs包括全因死亡、再發心肌梗死、心肌缺血需行血運重建(由至少兩名介入心臟專家決定是否行血運重建)、腦梗死等。CQQC包括體力狀況、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況及工作狀況6項內容24個條目，總分154分[5]，評分越高表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 MACEs 出院后1個月兩組患者全因死亡率、心肌梗死再發率、血運重建發生率、腦梗死發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3、6個月兩組患者全因死亡率和腦梗死發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者心肌梗死再發率和血運重建發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 6分鐘步行距離、LVEF、BNP 出院時和出院后1個月兩組患者6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3、6個月兩組患者BNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者6分鐘步行距離長于對照組、LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 CQQC評分 出院時兩組患者體力狀況、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1個月兩組患者體力狀況、工作狀況評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；出院后3、6個月觀察組患者體力狀況、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分均高于對照組，差異有統計學意(P<0.05，見表4)。

3 討論

自20世紀90年代開始，歐美等國家相繼推出心臟病康復治療指南，到目前為止心臟康復治療已成為心血管疾病防治的重要內容[6]。心臟康復治療被定義為綜合的長期治療計劃，包括心血管疾病危險因素、藥物干預及運動、心理管理等，其目的是改善患者預后、降低患者病死率，幫助患者回歸家庭及社會[4，7-8]。CHOW等[9]納入來自41個國家或地區的20 078例急性非ST段抬高型冠脈綜合征患者，隨訪6個月發現堅持運動訓練和飲食控制可使非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者復合心血管事件發生風險降低54%。目前，心臟康復治療的益處已得到大量循證醫學證據支持，但我國的康復治療還主要集中在肢體功能康復方面，冠心病及血運重建后的康復治療尚未得到心血管專業人員充分認可[4]。據調查，我國女性AMI患者數量約占全世界女性AMI患者數量的1/5[1]，且其病死率高于男性AMI患者，故亟需采取有效措施改善我國女性AMI患者預后。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質指數，AMI=急性心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死；a為t值

表2 兩組患者出院后MACEs發生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者出院時及出院后6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較

注：LVEF=左心室射血分數；BNP=B型腦鈉肽

表4 兩組患者出院時及出院后CQQC評分比較分)

本研究將運動訓練用于女性AMI患者PCI后康復治療中，結果顯示，出院后3、6個月兩組患者全因死亡率和腦梗死發生率間無差異，但觀察組患者心肌梗死再發率和血運重建發生率低于對照組，提示運動訓練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發率和血運重建發生率；但LEE等[10]研究結果顯示，采用康復治療的AMI患者和未采用康復治療的AMI患者心肌梗死再發率和血運重建發生率間無差異，分析其原因可能與納入標準、社會經濟因素有關。

國內外研究證實，心臟康復治療可提高AMI患者PCI后運動耐量并改善患者心肺儲備功能[11-14]。本研究結果顯示，出院后3、6個月觀察組患者6分鐘步行距離長于對照組，LVEF高于對照組，提示運動訓練能有效提高女性AMI患者運動耐量并改善患者心功能。本研究結果還顯示，觀察組患者出院后1個月病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況評分及出院后3、6個月體力狀況、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分均高于對照組，與JAUREGUIZAR等[15]研究結果相一致，提示運動訓練能有效改善女性AMI患者生活質量。

綜上所述，運動訓練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發率和血運重建發生率，提高患者運動耐量，改善患者心功能及生活質量。

[1]中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會，中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組.中國女性心血管疾病預防專家共識[J].中華內科雜志，2017，56(6)：472-476.

[2]MEHTA L S，BECKIE T M，DEVON H A，et al.Acute myocardial infarction in women：A Scientific Statement From the American Heart Association[J].Circulation，2016，133(9)：916-947.DOI：10.1161/CIR.0000000000000351.

[3]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[4]中華醫學會心血管病學分會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41(4)：267-275.

[5]劉江生，馬琛明，涂良珍，等.“中國心血管病人生活質量評定問卷”及其常模的測定[J].心血管康復醫學雜志，2012，21(2)：105-112.

[6]LEAR S A，IGNASZEWSKI A.Cardiac rehabilitation：a comprehensive review[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med，2001，2(5)：221-232.

[7]PIEPOLI M F，CORRU，DENDALE P，et al.Challenges in secondary prevention after acute myocardial infarction：A call for action[J].Eur J Prev Cardiol，2016，23(18)：1994-2006.DOI10.1177/2047487316663873.

[8]蔣承建,郭航遠,池菊芳.早期心臟康復在心血管學科建設中的地位[J].中國全科醫學,2017,20(20):2427-2431.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.001.

[9]CHOW C K，JOLLY S，RAO-MELACINI P，et al.Association of diet，exercise，and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes[J].Circulation，2010，121(6)：750-758.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.109.891523.

[10]LEE H Y，KIM J H，KIM B O，et al.Regular exercise training reduces coronary restenosis after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2013，167(6)：2617-2622.DOI：10.1016/j.ijcard.2012.06.122.

[11]ANDJIC M，SPIROSKI D，ILIC S O，et al.Effect of short-term exercise training in patients following acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Eur J Physical Rehabil Med，2016，52(3)：364-369.

[12]ACAR R D，BULUT M，ERGüN S，et al.Effect of cardiac rehabilitation on left atrial functions in patients with acute myocardial infarction[J].Ann Phys Rehabil Med，2014，57(2)：105-113.DOI：10.1016/j.rehab.2014.01.001.

[13]蔣承建,潘孫雷,池菊芳,等.不同心臟康復模式在急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后早期的臨床價值研究[J].中國全科醫學,2017,20(20):2439-2445.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.003.

[14]蔣慶淵，陸銘，李錦玉，等.心臟康復治療對PCI術后急性心肌梗死病人的療效分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1036-1038.DOI：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.005.

[15]JAUREGUIZAR K V，VICENTE-CAMPOS D，BAUTISTA L R，et al.Effect of high-intensity interval versus continuous exercise training on functional capacity and quality of life in patients with coronary artery disease：a randomized clinical trial[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2016，36(2)：96-105.DOI：10.1097/HCR.0000000000000156.