腹腔鏡和開腹手術治療中國老年宮頸癌療效的Meta分析*

趙魯文，于愛軍，張玉娟，宋曉莉，毛淑芳

（1.承德醫學院附屬醫院 婦科，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院 外一科，河北 承德 067000；3.河北省豐寧滿族自治縣醫院 婦產科，河北 豐寧 068350；4.承德醫學院 預防醫學教研室，河北 承德 067000）

腹腔鏡和開腹手術治療中國老年宮頸癌療效的Meta分析*

趙魯文1，于愛軍2，張玉娟1，宋曉莉3，毛淑芳4

（1.承德醫學院附屬醫院 婦科，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院 外一科，河北 承德 067000；3.河北省豐寧滿族自治縣醫院 婦產科，河北 豐寧 068350；4.承德醫學院 預防醫學教研室，河北 承德 067000）

目的比較腹腔鏡與開腹手術治療中國老年宮頸癌的療效。方法計算機檢索中國生物醫學文摘數據庫（CBM）、萬方全文數據庫（wanfangdata）、中國知網全文數據庫（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）和PubMed，根據入選標準篩選文獻。從文獻提取數據，采用RevMan 5.2.9軟件進行統計學分析。結果最終納入符合標準的文獻10篇，均為臨床對照研究（CCT），無隨機對照研究（RCT）。腹腔鏡手術組與開腹手術組患者年齡、體重、腫瘤分期等基本特征無明顯差異。與開腹手術相比，腹腔鏡手術組手術時間長（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020），術中失血量少（MD=-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000），清除淋巴結數量少（MD= 1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001），術后排氣時間早（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000），住院時間短（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000），差異有統計學意義。而術后留置尿管時間（MD=-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）、手術并發癥發生率（OR^ =0.62，95%CI：0.27～1.42，P=0.260），差異無統計學意義。結論腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢，并不增加手術并發癥發生率，是治療中國老年宮頸癌的理想術式。

腹腔鏡手術；開腹手術；老年婦女；宮頸癌；Meta分析

宮頸癌是女性生殖系統最為常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤的第二位[1]。二十一世紀以來，我國已進入老齡化，所以老年宮頸癌發病率呈現上升的趨勢。老年女性因性生活減少或停止，從而缺少宮頸癌早期的典型癥狀-接觸性出血，當腫瘤發展到一定程度時才有癥狀，其預后較差。但對老年宮頸癌患者的治療，主要是以手術和化療為主的綜合療法，其手術包括開腹手術和腹腔鏡手術，因為后者具有微創、手術操作更精細和康復快等特點，已經在各個領域中廣泛運用。由于老年患者自身的生理特點，作為一個特殊的人群，常合并糖尿病、心腦血管等慢性疾病，使手術風險增加[2]。因此，在臨床上對老年宮頸癌患者選擇何種手術方式需進一步循證探討，本研究通過Meta分析，來評價腹腔鏡和開腹手術對中國老年宮頸癌患者治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①研究人群來自于中國；②年齡大于或等于60歲；③比較腹腔鏡和開腹兩種手術方法治療宮頸癌臨床研究的文獻；④提供涉及兩組臨床療效比較的數據；⑤兩組患者年齡、體重、腫瘤的臨床分期等基本特征無明顯差異，均具有可比性。

1.2 文獻排除標準

①術前經過不規范藥物治療；②重復發表的文獻；③無對照的研究；④再次手術的患者；⑤結局指標資料不詳細且與作者聯系仍未得到相應數據的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索中國生物醫學文摘數據庫（CBM）、萬方全文數據庫（wanfangdata）、中國知網全文數據庫（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）和PubMed中施行腹腔鏡與開腹手術治療中國老年宮頸癌患者的研究，檢索時間自建庫至2016年6月1日。中文檢索詞為“腹腔鏡”、“宮頸惡性腫瘤”、“宮頸癌”、“老年”，英文以“cervical cancer”、“cervical carcinoma”、“laparoscopy”、“Senile women”為檢索詞。并追蹤檢索到相關內容的文獻及綜述的參考文獻。由兩名研究人員根據納入標準與排除標準獨立篩選檢索到的文獻，如有不一致的情況，雙方討論解決，仍有分歧，征求第三方意見協助裁決。

1.4 質量評價

采用Cochrane系統評價手冊5.1.0的標準[3]評估納入隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT）的偏倚風險。應用英國國立臨床優化研究所推薦的Quality Assessment for Case Series標準[4]，從方法、結果、解釋等3方面的8項指標，每項1分共8分，評價納入臨床對照研究（case controlled trials，CCT）文獻的質量。

1.5 資料提取

閱讀文獻全文，正確提取并記錄第一作者姓名、發表年份、腹腔鏡和開腹兩組手術的病例數、手術所用時間、術中失血量、清除淋巴結總數、術后尿管留置時間、排氣時間、手術并發癥發生情況及術后住院時間等基本數據。

1.6 統計學分析

應用RevMan 5.2.9軟件進行Meta分析。研究中的二項分類資料采用比值比（odds ratio，OR^）進行合并統計量，連續變量計算加權均數差（weighted mean difference，WMD）進行合并統計量，用95%可信區間（95% confidenceinterval，95%CI）表示統計結果。進行異質性檢驗，若P＞0.1和I2＜50%，認為無異質性，采用固定效應模型，若P≤0.1，I2＞50%，認為存在異質性，采用隨機效應模型。通過漏斗圖觀察是否存在發表偏倚，散點分布比較規則而且對稱，發表偏倚較小，否則，發表偏倚較大。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選文獻特征及質量評價

檢索有關文獻共612篇，其中CBM 13篇，Wanfangdata 18篇，CNKI 138篇，VIP 11篇，PubMed 432篇，剔除重復文獻156篇，通過閱讀檢索文獻的題目及摘要剔除416篇，查看剩余40篇文獻全文，最終納入10篇文獻[5-14]，文獻篩選流程（圖1）。均為CCT，納入文獻的基本特征及方法學質量評價情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間9篇文獻[5-10，12-14]報道了手術時間，

各研究結果間存在異質性（χ2=115.44，P=0.000，I2=93%），采用隨機效應模型進行數據分析，結果顯示：兩組手術時間的差異有統計學意義（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020）（圖2），表明腹腔鏡組手術時間長于開腹組。

2.2.2 術中失血量10篇文獻[5-14]報道了手術中的

失血量，各研究結果間存在異質性（χ2=271.80，P=0.000，I2=97%），采用隨機效應模型進行數據分析，結果顯示：兩組術中失血量差異有統計學意義（MD =-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000）（圖3），表明術中出血量腹腔鏡組少于開腹手術組。

2.2.3 清除淋巴結總數8篇文獻[5-10，13-14]報道了術中清除淋巴結總數，各研究結果間不存在異質性（χ2=13.46，P=0.060，I2=48%），采用固定效應模型進行數據分析，結果顯示：兩組清除淋巴結的總數差異有統計學意義（MD=1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001）（圖4），表明在清除淋巴結數量上開腹組多于腹腔鏡手術組。

2.2.4 術后肛門排氣時間9篇文獻[5-11，13-14]報道了術后肛門排氣時間，各研究結果間存在異質性（χ2=73.47，P=0.000，I2=89%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：兩組術后肛門排氣時間差異有統計學意義（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000）（圖5），表明術后肛門排氣時間腹腔鏡組早于開腹手術組。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literatures selection

表1 納入文獻的基本特征及質量評價Table 1 The general characteristics and quality assessment of included literatures

圖2 手術時間的森林圖Fig.2 Forest plot of operation time

圖3 術中失血量的森林圖Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

圖4 淋巴結清除數的森林圖Fig. 4 Forest plot of the number of lymph nodes excised

圖5 術后肛門排氣時間的森林圖Fig.5 Forest plot of anus exhaust time

2.2.5 術后尿管留置時間6篇文獻[5，8-10，12，14]報道了術后尿管留置時間，各研究結果間存在異質性（χ2= 50.77，P=0.000，I2=90%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：兩組術后尿管留置時間差異沒有統計學意義（MD =-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）（圖6），表明術后尿管留置時間上，腹腔鏡組與開腹手術組無明顯差異。

2.2.6 手術并發癥7篇文獻[6-7，9-10，12-14]報道了手術并發癥發生情況，各研究結果間存在異質性（χ2= 26.15，P=0.000，I2=77%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：在手術并發癥的發生率上兩組間無統計學意義（圖7），其OR^的95%CI橫線落在無效豎線上，表明手術并發癥發生率腹腔鏡手術組與開腹組無顯著差異。

2.2.7 術后住院時間10篇文獻[5-14]報道了術后住院時間，各研究結果間存在異質性（χ2=212.13，P=0.000，I2=96%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：兩組術后住院時間差異有統計學意義（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000）（圖8），表明腹腔鏡組術后住院時間比開腹手術組短。

2.3 敏感性分析

逐一剔除各Meta分析中每項研究后，再進行Meta分析，結論均無改變；同時，選用不同效應模型進行計算，結果基本一致（表2）。表明本Meta分析的結果非常穩定。

2.4 發表偏倚

對各納入文獻大于7篇的Meta分析分別繪制漏斗圖，結果顯示散點分布比較規則而且對稱，可以認為發表偏倚較小。見圖9。

圖6 術后留置尿管時間的森林圖Fig.6 Forest plot of postoperative indwelling catheter time

圖7 手術并發癥的森林圖Fig.7 Forest plot of incidence of operation complications

圖8 術后住院時間的森林圖Fig.8 Forest plot of hospitalization time after operation

表2 不同效應模型分析結果Table 2 Analysis results of different effects model

圖9 部分數據分析的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of partial data analysis

3 討論

老年患者各器官功能均減退，常合并一些慢性疾病，手術耐受力下降，術后易出現并發癥，對選擇手術治療的患者應慎重，以往的腹腔鏡手術曾將老年患者作為相對禁忌證之一[15]。近年來，隨著腹腔鏡手術器械、設備的不斷改進，手術技術的提高和經驗的積累，使其在各個領域的應用范圍逐漸擴大，特別是機器人腹腔鏡手術臨床應用逐漸增多，對老年患者施行腹腔鏡手術的文獻報道也越來越多[16]。本研究通過對國內外相關數據庫檢索、篩選和匯總相關的臨床研究，對治療中國老年宮頸癌施行的腹腔鏡和開腹手術的療效進行比較。

本Meta分析未檢索到RCT文獻，納入本研究的10篇CCT文獻，共1 073例老年宮頸癌患者，均為中文文獻，根據Quality Assessment for Case Series標準[4]，評分均不低于3分，文獻質量較高。兩組患者年齡、體重等基本特征比較均無明顯差異，呈現總體平衡。本研究結果顯示：與開腹手術相比，腹腔鏡手術時間長，術中失血量少，清除淋巴結數量少，術后排氣時間早，住院時間短，而術后留置尿管時間，手術并發癥發生率，兩組相比差異無統計學意義。由于腹腔鏡手術操作有一定難度，學習和操作技術掌握曲線較長，所以初始手術時間長于開腹手術組，但隨著手術醫師操作技術的逐漸熟練和操作技巧的不斷提高，同時不需要開腹手術的開關腹部切口操作，會明顯縮短手術時間[17]。另外，腹腔鏡有效地放大了手術視野，可以清晰辨認組織結構，能精細操作，特別是手術器械及能量平臺的不斷更新，避免了血管的損傷，減少了出血。在淋巴結切除數量上腹腔鏡組少于開腹組，這可能與盆腔空間狹小，神經、血管豐富，為避免對其損傷而操作保守有關。由于腹腔鏡對術野顯示更加清晰，特別是隨著術者經驗的積累，尤其是機器人輔助腹腔鏡手術的臨床應用，大大提高了手術的靈活性和精確性，今后應會逐漸減少此差距[18-19]。腹腔鏡手術幾乎對腸管無干擾，且對盆腔臟器干擾小，很少破壞盆腔內環境，有利于胃腸道功能的快速恢復。由于腹腔鏡手術對組織創傷小，使全身的炎癥反應減輕，且切口小、恢復快等，從而減少了住院時間。子宮切除術后膀胱頸失去支撐使膀胱過度伸張，術后易出現尿潴留[20]，腹腔鏡手術時間較長，增加了麻醉的時間，延長了留置尿管的時間，而本研究顯示腹腔鏡手術與開腹手術留置尿管時間無明顯差異，可能與腹腔鏡手術避免強力牽拉膀胱有關，體現了腹腔鏡手術微創的優點。腹腔鏡手術需建立二氧化碳氣腹，可增加腹壓、抬高膈肌，這可能會影響患者的呼吸、循環功能，但本Meta分析顯示腹腔鏡組并沒有增加術中及術后手術并發癥的發生率。

本Meta分析存在一定局限性：納入的研究大部分樣本量較小，可能會影響結果的內部真實性。臨床試驗存在其自身的特殊性，術者臨床經驗、手術熟練程度及圍手術期處理存在一定差異，且各個術者手術操作過程很難達到一致的標準化，這些是異質性的重要來源，可能會影響本研究的論證強度。

綜上所述，腹腔鏡手術治療老年宮頸癌患者具有明顯地創傷小、恢復快和住院時間短等優點，且沒有增加并發癥的發生。但沒有RCT研究，有賴于通過今后設計嚴謹的RCT進一步驗證，從而做出更具有說服力的評價。未來的研究應通過較長時間的隨訪來評價老年宮頸癌患者術后生存時間、無瘤生存時間及生活質量等遠期療效。

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（吳靜 編輯）

Comparison of laparoscopic versus laparotomic operation for cervical carcinoma in elderly Chinese women: a meta-analysis*

Lu-wen Zhao1, Ai-jun Yu2, Yu-juan Zhang1, Xiao-li Song3, Shu-fang Mao4
(1.Department of Gynecology; 2.Department of General Surgery, the Aff i liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hubei 067000, China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology, Fengning Manchu Autonomous County Hospital, Fengning, Hebei 068350, China; 4.Department of Preventive Medicine, Chengde Medical College, Chengde, Hebei 067000, China)

ObjectiveTo compare the curative effect of laparoscopic and laparotomic operation for elderly Chinese women with cervical cancer.MethodsThe randomized controlled trials (RCT) and case controlled trials (CCT) were collected by searches of WanFang database, CNKI, VIP, China Biology Medicine (CBM) , PubMed. Data were extracted from these trials and data analysis was performed by RevMan 5.2.9.ResultsThere were no RCTs, however, a total of 10 CCTs met the inclusion criteria and had data extracted for this review. The baseline characteristics of the laparoscopic group were similar to those of the laparotomic group. Comparing to laparotomic group, the laparoscopic group have longer operation time (MD =32.60, 95%CI: 5.65～59.55,P= 0.020), less amount of bleeding (MD = -94.01, 95%CI: -130.65 ～ -57.37,P= 0.000), smaller number of lymph node dissection(MD = 1.69, 95%CI: 0.67 ～ 2.72,P= 0.001), earlier anus exhaustion (MD=-17.09, 95%CI: -21.19 ～ -12.98,P= 0.000) and shorter hospital stays (MD = -4.30, 95%CI: -5.57 ～ -3.02,P= 0.000). There was significant difference between the two groups. But there was no statistical signi fi cance in postoperative indwelling catheter time (MD = -0.67, 95%CI: -1.92 ～ 0.58,P= 0.290) and surgical complications incidence (OR^=0.62, 95%CI: 0.27 ～ 1.42,P= 0.260) between the two groups.ConclusionLaparoscopic management has the advantages of less traumatic and recovered quickly, and did not increase the incidence of complications. Laparoscopic operation is an ideal procedure for elderly Chinese women with cervical carcinoma.

laparoscopy; laparotomy; elderly women; cervical carcinoma; Meta-analysis

R737.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.004

1007-1989（2017）04-0018-08

2016-09-18

河北省承德市科學技術研究與發展計劃（No：20123122）