重癥監護病房病人身體約束實施現狀及影響因素分析

曾鐵英,代 玲,黃德欽,王 霞

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重癥監護病房病人身體約束實施現狀及影響因素分析

曾鐵英,代 玲,黃德欽,王 霞

[目的]了解重癥監護病房(ICU)病人身體約束實施現狀、分析影響因素，為身體約束政策及規范的制定提供依據。[方法]采用自行編制的ICU身體約束實施量表對武漢市3所三級甲等醫院253例ICU護士進行調查。[結果]身體約束實施目的維度得分最高，為4.59分，主要是預防病人拔管、保障病人安全；身體約束的監測、解除依據、實施對象、替代措施和對學科發展及相關政策的關注維度得分次之，其中涉及意識狀態的條目得分較高；身體約束的記錄維度得分最低，僅為3.30分；且不同科室、參加與未參加身體約束培訓的護士對身體約束的實施得分存在差異(P<0.05)。[結論]病人的管道危險程度和意識狀態是實施及解除身體約束的重要評估因素；醫院應重視ICU護士身體約束培訓指導，加強記錄書寫，并在制定身體約束政策規范時考慮科室差異，從而規范及減少身體約束的使用。

重癥監護病房；身體約束；實施現狀；病人安全；影響因素

身體約束是指采用任何人工方法、物理或機械設施、材料或設備防止或減少病人自如地移動四肢、軀干或頭部的一種醫療輔助措施。據調查，美國平均每天約有27 000例病人在使用身體約束，其中機械通氣病人占很大比例[1]。國內重癥監護病房(ICU)使用身體約束的病人中氣管插管者比例為73.6%[2]。國內護士多認為身體約束是一種保護性行為，其利大于弊，甚至在日常護理中過多地依賴身體約束[3]。但過多或不恰當地使用約束會給病人造成嚴重的生理傷害和心理傷害，甚至會導致窒息和死亡[4-5]。護士作為身體約束的主要實施者和決策者，在對病人進行身體約束的過程中扮演著極其重要的角色。本研究旨在從ICU護士的角度，了解身體約束的實施現狀并分析其影響因素，從而為制定身體約束政策指南，規范并減少身體約束的使用提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利取樣法，于2014年11月—12月在武漢市3所三級甲等醫院ICU進行調查。納入標準：①對本研究知情同意；②具有護士職業資格證書；③在ICU工作滿6個月及以上。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用ICU身體約束實施量表[6]實施調查，包括一般資料、ICU身體約束量表主體兩個部分。一般資料調查表為自行編制，包括性別、年齡、科室、ICU工作年限、最高學歷、職稱及崗位、是否參加過身體約束培訓等。ICU身體約束量表主體共7個維度，45個條目，該量表總的Cronbach’s α系數為0.91，內容效度0.95。7個維度中每個條目采用Likert 5級計分法，“從不”到“總是”分別計1分～5分。

1.2.2 資料收集方法 研究者對各ICU科室護理管理人員進行統一說明，并取得研究對象的知情同意后發放問卷，填寫完畢后由各科室護士長和研究者及時收回。發放問卷270份，回收有效問卷253份，有效回收率為93.7%。

1.2.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫并錄入數據，應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。研究對象的一般資料采用描述性統計；各維度得分采用中位數和四分位間距及均值進行描述；應用Wilcoxon秩和檢驗進行不同特征的護理人員關于ICU身體約束使用的差異性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ICU護士一般資料 253名ICU護士中女230人(90.9%)，男23人(9.1%)；年齡21歲～46歲(27.34歲±4.58歲)；科室：綜合ICU 127人(50.2%)，專科ICU 126人(49.8%)；學歷：?？?2人(12.6%)，本科及以上221人(87.4%)；ICU工作年限：≤5年187人(73.9%)，6年～10年44人(17.4%)，≥11年22人(8.7%)；職稱：護士133人(52.6%)，護師92人(36.4%)，主管護師及以上28人(11.1%)；參加過身體約束相關培訓者93人(36.8%)，未參加培訓者160人(63.2%)。2.2 身體約束使用狀況各維度及條目得分 身體約束使用狀況均分為4.17分，各維度及條目得分見表1。

表1 ICU身體約束量表各維度及條目得分

2.3 不同類別ICU護士身體約束得分 不同年齡、性別、學歷、崗位、職稱及工作年限的ICU護士身體約束各維度得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同科室護士及是否參加過身體約束培訓護士身體約束得分比較差異有統計學意義。見表2、表3。

表2 不同科室ICU護士身體約束得分比較[M(P25，P75)] 分

表3 是否參加過身體約束培訓護士身體約束得分比較[M(P25，P75)] 分

3 討論

3.1 ICU身體約束實施量表各維度及條目得分分析 結果顯示：B維度(身體約束的實施目的)均分高達4.59分，排位第一，而其目的主要是為了防止病人意外拔管和跌倒，這與國內外相關調查結果一致[7-8]。在該維度中得分靠前的條目是對病人生命威脅較高的因素，得分靠后的條目是對病人生命威脅較低的因素，說明管道的危險程度是護士實施身體約束的重要評價指標，在管道危險程度較高時，護士會選擇實施身體約束，保證病人安全。D維度(身體約束的監測)均分為4.46分，排位第二，說明所調查醫院ICU護士對約束狀態下病人的觀察工作做得較好，但該維度中對病人心理狀態的監測情況略有滯后，可能是ICU病房護士工作較繁忙，病人的生命體征變化較迅速，導致護士觀察病人外在生理狀態較密切而不能更多關注病人心理狀態。但有研究顯示：身體約束可能會給病人帶來嚴重的心理傷害，因此在工作中，護士應注重病人的心理狀態觀察[9]。F維度(解除依據)和C維度(實施對象)兩個維度中，涉及意識狀態的條目得分較高，說明有意識障礙的病人是身體約束的主要實施對象，為避免病人自傷或傷害他人，而病人意識狀態恢復是解除約束的重要依據。這與國外學者提出的“身體約束決策論”工具中建議護士應結合病人的行為水平、獨立水平和設備水平來幫助護士更好地制定身體約束的決策是一致的[8]。此外A維度(替代措施)均分也超過了4分，表明ICU護士在實施身體約束前采取替代措施的力度比較大，但此維度中僅“撫觸病人”條目得分低于4分，這可能與中國人性格內斂、不習慣與不親密的人進行身體接觸有關。但撫觸是WHO提倡的非藥物性鎮痛方法之一，是一種心理療法。已有研究表明：撫觸能夠有效減輕病人的緊張、焦慮情緒[10]。排名最低的是G維度(學科關注程度和政策需求)和E維度(身體約束的記錄)，均分不足4分，說明ICU護士對身體約束措施的記錄還不夠重視。提示，需要加強身體約束措施的過程管理，完善該措施的記錄書寫，使護理工作嚴謹科學、有據可依。同時說明了國內ICU護士對身體約束學科發展的關注度較低，臨床工作中，大部分ICU科室都沒有約束準則，護士大多是根據經驗與醫生共同決定約束措施，身體約束的實施和護理缺乏科學的證據指導[11]。目前我國還沒有相關身體約束的指南政策出臺，但是我們可以借鑒國外的經驗[12]，提高對身體約束的認識，對病人規范使用和最小化使用身體約束。

3.2 不同特征ICU護士身體約束實施現狀分析 研究發現：不同年齡、學歷、職稱的ICU護士身體約束各維度得分比較差異無統計學意義，這與夏春紅等[13]的研究結論一致。但本研究中工作年限不同的ICU護士實施身體約束得分比較差異無統計學意義，與夏春紅等[13]研究結果工作年限與身體約束知識呈負相關不一致，可能是因為夏春紅所調查的時期較早，醫院對身體約束還不夠重視，沒有對職工進行普及教育，而工作年限高的護士可能自主學習能力更差，掌握知識較少；而本研究調查的醫院會對職工定期進行身體約束相關知識的規范培訓，不同工作年限的護士所掌握的知識大致一樣。結果顯示：不同ICU科室護士身體約束實施對象(C維度)及解除依據(F維度)有所差異。綜合ICU護士身體約束實施對象得分高于?？艻CU護士，而解除依據維度得分低于專科ICU護士，這可能與兩類科室身體約束文化、收治的病種及病人接受的醫療措施不同有關，這與Kruger等[14]的研究結論一致，提示管理人員在制定身體約束政策時應考慮不同科室的差異。值得注意的是，身體約束的解除依據不同還可能與當前缺乏明確的身體約束解除指證有關。結果顯示：接受過身體約束培訓的護士更傾向于對病人實施約束，這與Enns等[15]的研究結果不一致，可能是我國當前階段身體約束培訓的主要目的是防止病人拔管，最大限度地規避醫療風險，對于預防醫療風險的關注高于身體約束給病人帶來的身心問題的關注。這種將安全作為首要考量的醫療文化與當前各國減少身體約束使用的行動方向有很大差異。如何制定適合我國國情的身體約束政策指南，在減少身體約束使用的同時保障病人的安全，有待進一步研究。

4 小結

本研究從ICU護士實施身體約束前采取的替代措施、實施目的、實施對象、約束中的監測、記錄、約束解除的依據和對學科發展的關注與政策需求7個方面入手，對武漢市3所三級甲等醫院253名ICU護士進行調查顯示：ICU護士對身體約束的目的有明確的認識，病人的意識狀態和攜帶管道的危險程度是實施身體約束的重要評估因素，病人約束中的記錄工作需要加強，醫院在制定身體約束政策規范時還應考慮到科室差異性。但本研究只針對武漢市3所醫院進行調查，樣本量較小，研究結果的代表性可能會受到影響，期待多中心大樣本研究以充分了解我國ICU護士實施身體約束的具體情況和問題，為規范及減少身體約束在ICU的使用提供參考依據和努力方向。

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(本文編輯范秋霞)

Analysis of implementing status quo and influencing factors of physical restraint in patients in intensive care unit

Zeng Tieying,Dai Ling,Huang Deqin,etal
(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015—2016年度湖北省衛生計生護理專項課題，編號：WJ2015HB006；湖北省自然科學基金項目，編號：2013CFB148。

曾鐵英，主任護師，博士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；代玲、王霞(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；黃德欽單位：430030，華中科技大學同濟醫學院護理學院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.028

1009-6493(2017)14-1762-04

2016-10-14；

2017-02-16)

引用信息 曾鐵英，代玲，黃德欽，等.重癥監護病房病人身體約束實施現狀及影響因素分析[J].護理研究，2017，31(14)：1762-1765.