阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術(shù)術(shù)后殘余痛的效果

朱軍+徐列兵+張?zhí)煲?董巍+李立新+韓穎+孔繁林+樊國(guó)峰

[摘要] 目的 探討阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）術(shù)后殘余痛及增加骨密度的效果。 方法 回顧性分析中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院2013年1～12月采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折62患者的臨床資料。觀察組（32例）采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療；對(duì)照組（34例）采用碳酸鈣D3治療。記錄術(shù)后1 d、各次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分，術(shù)前、隨訪時(shí)腰椎及右股骨頸骨密度值。記錄骨水泥滲漏、手術(shù)并發(fā)癥、新發(fā)骨折、藥物副作用的病例。隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)患者血鈣、磷，肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)。 結(jié)果 所有患者均完成隨訪，隨訪平均時(shí)間為（15.5±0.6）個(gè)月，隨訪時(shí)未出現(xiàn)藥物副作用，血鈣、磷代謝紊亂及肝腎功能指標(biāo)異常。兩組術(shù)后1 d VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)論低于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組間術(shù)前骨密度值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月隨訪時(shí)觀察組骨密度值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑可顯著提高患者骨密度，有效緩解PKP術(shù)后骨質(zhì)疏松性殘余痛，且長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)小，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；阿法骨化醇；經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R453 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（c）-0094-04

Effect of Alfacalcidol in treating postoperative residual pian of percutanous kyphoplasty

ZHU Jun1 XU Liebing2 ZHANG Tianyi1 DONG Wei1 LI Lixin1 HAN Ying1 KONG Fanlin1 FAN Guofeng1

1.Department of Orthopedics， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Occupational Health Technology Center， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Alfacalcidol in treating postoperative residual pian of percutanous kyphoplasty （PKP） and increasing bone mineral density（BMD）. Methods From January to December 2013， in CNPC Central Hospital， the clinical data of 62 patients with osteoporotic vertebral compression fractures underwent PKP were retrospectively analyzed. Observation group （32 cases） was given Alfacalcidol + calcium carbonate D3， control group （34 cases） was given calcium carbonate D3. VAS after operation 1 d and each follow-up， BMD of lumbar vertebra and right femoral neck before operation and each follow-up were recorded， the cases of bone cement leakage， operative complications， new osteoporotic vertebral compression fractures and side effect of drug were recorded， calcium， phosphorus of blood， hepatic and renal function were examined at each follow-up. Results ALL patients were followed up， mean time was（15.5±0.6） months. There was no side effect of drug case， metabolism disorders of calcium-phosphate， hepatic and renal dysfunction during follow-up. The VAS of two groups before operation 1 d were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； after operation 6， 12 months， VAS of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； VAS of two groups after operation 12 months were lower than those after operation 6 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The BMD of two groups before operation were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； after operation 6， 12 months， BMD of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Alfacalcidol comboination calcium can significantly increase BMD and ease postoperative residual pian of PKP， and its long-term adverse reaction is small， and which is very safe.

[Key words] Osteoporosis； Vertebral compression fractures； Alfacalcidol； Percutaneous kyphoplasty

椎體壓縮骨折是臨床常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，目前經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures）。PKP手術(shù)可以部分恢復(fù)壓縮椎體的高度并穩(wěn)定椎體骨折，能快速消除骨折椎體疼痛，避免了以往長(zhǎng)期臥床保守治療、開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定治療所帶來(lái)的大部分并發(fā)癥。但PKP治療后殘余的骨質(zhì)疏松性疼痛及骨密度進(jìn)一步降低等一些臨床現(xiàn)象越來(lái)越受到大家的普遍關(guān)注。本研究比較PKP治療后聯(lián)合阿法骨化醇+鈣劑與單獨(dú)應(yīng)用鈣劑治療的臨床效果，探討阿法骨化醇治療PKP術(shù)后殘余痛及增加骨密度的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院2013年1～12月采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者66例的臨床資料，其中男24例，女42例，雙椎體骨折4例，單椎體骨折62例，共70個(gè)椎體；年齡57～85歲，平均（70.3±7.5）歲。患者分為觀察組32例（采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療），男11例，女21例，34個(gè)椎體。對(duì)照組34例（采用碳酸鈣D3治療），男13例，女21例；36個(gè)椎體。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究者均知情同意。

表1 兩組一般資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的X線、CT、MRI 影像學(xué)資料及雙能X線骨密度檢測(cè)報(bào)告；②根據(jù)中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[1]為骨質(zhì)疏松并發(fā)生椎體壓縮的骨折患者；③雙能X線骨密度檢測(cè)診斷為骨質(zhì)疏松癥[2]，T值<-2.5，術(shù)后殘余骨質(zhì)疏松性腰背痛；④隨訪依從性好，充分知情應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、代謝性骨質(zhì)疏松；②對(duì)抗骨質(zhì)疏松藥物過(guò)敏、低血鈣、肝腎功能不全者；③CT顯示椎體后緣、椎弓根破裂的骨折；④不能完成隨訪的患者。

1.2 手術(shù)方法

患者采取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視確定傷椎，標(biāo)記椎弓根體表投影。消毒、鋪單，在傷椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)用帶專(zhuān)用穿刺針經(jīng)皮穿刺，正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)進(jìn)針角度，達(dá)到側(cè)位像椎體前中1/3，正位向椎體中線時(shí)置入導(dǎo)針，取出穿刺針，沿導(dǎo)針置入工作套管，側(cè)位像工作套管越過(guò)椎體后緣0.5 cm時(shí)置入球囊，在C型臂X線機(jī)的透視下逐步擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意后維持壓力1 min，拔出球囊。調(diào)制骨水泥至骨水泥固化呈“牙膏”狀時(shí)，在透視下緩慢注入椎體內(nèi)，視骨水泥彌散情況調(diào)節(jié)注入速度，如發(fā)現(xiàn)明顯滲漏則停止注射。注射結(jié)束后等待約5 min，旋轉(zhuǎn)注入管使骨水泥斷裂后再拔出。縫合創(chuàng)口、敷料包扎。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后觀察患者腰背疼痛是否加重，雙側(cè)下肢有無(wú)神經(jīng)癥狀，傷口有無(wú)感染、血腫。常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、臥床6 h，滾動(dòng)翻身，6 h后鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下地活動(dòng)。術(shù)后即刻給予抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)照組：碳酸鈣D3口服，1.5 g/次，1次/d；觀察組：阿法骨化醇口服，0.5 μg/次，1次/d，碳酸鈣D3口服，1.5 g/次，1次/d。行抗骨質(zhì)疏松健康教育，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，每日充足陽(yáng)光照射。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后1 d，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪時(shí)VSA評(píng)分。術(shù)前，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪復(fù)查骨密度，記錄L2～4平均骨密度（BMD）值及右股骨頸BMD值。記錄骨水泥滲漏病例、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，隨訪時(shí)有無(wú)新發(fā)骨折。有無(wú)胃腸道功能紊亂等藥物副作用。隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)患者血鈣、磷，肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均安全耐受手術(shù)，完成隨訪，隨訪時(shí)間13～17個(gè)月，平均（15.5±0.6）個(gè)月。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)下肢麻木、疼痛等癥狀。2例患者出現(xiàn)椎體前緣骨水泥泄漏，1例患者出現(xiàn)椎間盤(pán)泄露，均無(wú)癥狀。一例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，考慮為精神緊張及疼痛刺激所致，給予手術(shù)暫停手術(shù)、心理安慰及低流量吸氧后復(fù)測(cè)血壓正常，安全完成手術(shù)。各次隨訪患者無(wú)胃腸道副作用。血鈣、磷，肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)均在正常范圍。

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分情況

兩組術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后隨訪VAS評(píng)分均較術(shù)后1 d降低，且術(shù)后12個(gè)月低于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分（分，x±s）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后BMD情況

兩組間術(shù)前BMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6、12個(gè)月隨訪時(shí)觀察組BMD顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后骨密度情況（g/m2，x±s）

3 討論

老年人因出現(xiàn)代謝障礙以及攝取、吸收維生素D能力減弱，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性較高[3]。骨質(zhì)疏松是一種全身性骨病，主要特征表現(xiàn)為BMD低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞并致骨脆性增加[4]，多以絕經(jīng)后女性多見(jiàn)，而目前男性的骨質(zhì)疏松癥患者增多也逐漸引起醫(yī)生的重視[5]。椎體骨小梁稀疏，剛性下降。隨著社會(huì)的老齡化，老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生率逐年提高，而骨質(zhì)疏松極易發(fā)生骨折，以老年胸腰椎骨折較為常見(jiàn)[6]，臨床治療主要包括保守和手術(shù)兩種方式。而保守治療需患者長(zhǎng)期臥床，由此引發(fā)的肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥多導(dǎo)致老年患者死亡。且老年患者因各系統(tǒng)退化也難以耐受開(kāi)放手術(shù)。目前PKP已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[7-9]。該術(shù)式有效矯正后凸，恢復(fù)椎體高度，緩解骨折疼痛，術(shù)后短時(shí)間允許患者下地活動(dòng)，減少了臥床并發(fā)癥，降低骨折患者護(hù)理難度，縮短住院時(shí)間，充分改善患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式創(chuàng)傷小，應(yīng)用局部麻醉更降低了老年患者因全麻導(dǎo)致系統(tǒng)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。PKP已被臨床醫(yī)師認(rèn)為是一種有效、安全的手術(shù)方式。

單純PKP手術(shù)僅完成骨折椎體的強(qiáng)化和緩解骨折疼痛，并不能達(dá)到抗骨質(zhì)疏松的效果，患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的腰背部疼痛，骨密度低等問(wèn)題并沒(méi)有通過(guò)手術(shù)有效解決。PKP是系統(tǒng)治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，后期的抗骨質(zhì)疏松治療貫穿整個(gè)骨質(zhì)疏松癥的始終[10]。椎體壓縮骨折患者遠(yuǎn)期療效還與抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)[11]。抗骨質(zhì)疏松臨床治療的主要原則在于緩解患者骨痛癥狀，提高骨量，預(yù)防骨折，改善患者生存質(zhì)量[12]，主要方式是適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、合理的飲食、充足的陽(yáng)光照射以及聯(lián)合嚴(yán)格的藥物治療。

鈣是骨的重要構(gòu)成元素，在骨的形成和吸收中具重要作用，充分重視鈣的補(bǔ)充，對(duì)于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松發(fā)揮具重要作用[13]。而鈣劑補(bǔ)充，因老年患者腸道功能的退化無(wú)法有效、充分吸收，而骨骼種鈣的仍在緩慢的流失，因此單純的鈣劑補(bǔ)充，患者骨密度增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上推薦聯(lián)合用藥即一種抗骨質(zhì)疏松藥+鈣劑+維生素D3[14]。阿法骨化醇在體內(nèi)起調(diào)節(jié)鈣、磷平衡，增加鈣的吸收，降低血漿中甲狀旁腺激素水平，以改善骨質(zhì)疏松癥[15]。研究發(fā)現(xiàn)，阿法骨化醇治療絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松取得良好的效果[16]。進(jìn)入人體后可于肝臟內(nèi)快速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3[1，25-（OH）2 D3]，這適用于內(nèi)源性1，25-（OH）2 D3缺乏的老年骨質(zhì)疏松患者[17]。可以增加小腸對(duì)鈣的吸收[18]。并能增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少?gòu)哪蛑辛魇В档凸俏章蔥19]。本研究通過(guò)阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑對(duì)比單獨(dú)應(yīng)用鈣劑發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿法骨化醇更能有效的增加患者骨密度，進(jìn)而有效緩解PKP術(shù)后殘余痛，并降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。研究同樣證實(shí)維生素D和鈣劑聯(lián)合應(yīng)用可有效避免髖關(guān)節(jié)以及任何形式的骨折[20]。肌肉可以有效的保護(hù)骨骼，預(yù)防跌倒。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿法骨化醇可通過(guò)維生素D的增加有效改善骨質(zhì)疏松患者的肌肉力量[21]。阿法骨化醇屬于一種激素原或是激素前體，與作為激素類(lèi)的骨化三醇有所不同的是，長(zhǎng)時(shí)間服用并不會(huì)引起與激素有關(guān)的不良反應(yīng)，能理想地補(bǔ)充內(nèi)源性維生素D3不足而不會(huì)出現(xiàn)激素過(guò)量[22]。通過(guò)本研究的隨訪監(jiān)測(cè)肝腎功能發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用阿法骨化醇并未引起患者肝腎功能的損害，也未出現(xiàn)患者血鈣和磷的代謝失常，證明了藥物長(zhǎng)期服用的安全性。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，患者并未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，有很好的長(zhǎng)期服藥依從性。骨密度及抗骨質(zhì)疏松治療依從性和椎體再發(fā)骨折的關(guān)系是顯而易見(jiàn)的[23]。進(jìn)一步說(shuō)明了該藥物可長(zhǎng)期、有效的治療骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防椎體再骨折。

本研究由于樣本量小，且為回顧性病例分析，需大樣本、多中心的隨機(jī)前瞻性研究進(jìn)一步證明。綜上所述，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑可顯著提高患者骨密度，有效緩解PKP術(shù)后骨質(zhì)疏松性殘余痛，且長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)小，安全性高。

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（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：蘇 暢）