針刀聯合痛點阻滯改善岡上肌腱炎肩關節痛和肩關節活動度的臨床研究

張昶+王瑞紅+徐耀+袁寶石+王婧+廖奕歆+Thomas+Wardell

[摘要] 目的 觀察針刀聯合痛點阻滯療法改善岡上肌腱炎肩關節痛和肩關節活動度的臨床療效。 方法 自2015年 1月～2016年9月招募航天中心醫院門診及病房的岡上肌腱炎患者105例，采用隨機數字表將其隨機分為針刀組、痛點阻滯組和針刀聯合痛點阻滯組，每組35例。取穴：岡上肌腱止點。針刀組于岡上肌腱止點針刀松解，痛點阻滯組于岡上肌腱止點注射消炎鎮痛液，針刀聯合痛點阻滯組于岡上肌腱止點注射消炎鎮痛液后，再行針刀松解。三組患者每周治療1次，共計3次，3周后隨訪。采用視覺模擬評分（VAS）評價疼痛度、肩關節功能CMS評分（C-M）評價肩關節活動度。 結果 針刀聯合痛點阻滯組綜合療效最好（P < 0.05）。三組治療后第1、2、3周的VAS、C-M評分均較治療前顯著降低（P < 0.01）。第3周時，針刀聯合痛點阻滯組與其他兩組比較，VAS評分降低最顯著（P < 0.01），且降低VAS評分的趨勢最明顯（P < 0.05）。第2周和第3周時，針刀聯合痛點阻滯組與其他兩組比較，C-M評分升高均最顯著（P < 0.01、P < 0.05），且提高C-M評分的趨勢最明顯（P < 0.05）。 結論 針刀聯合痛點阻滯緩解肩關節痛的療效最好，且能更早地提高肩關節活動度。

[關鍵詞] 針刀；痛點阻滯；岡上肌腱炎；療效

[中圖分類號] R245 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0158-05

Clinical research on acupotomy combined with pain spot blocking to improve shoulder joint pain and shoulder activity of supraspinatus tendonitis

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 YUAN Baoshi2 WANG Jing3 LIAO Yixin1 Thomas Wardell4

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Department of Health Management， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 3.Department of Scientific Research and Education， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 4.Department of Psychology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of acupotomy combined with pain spot blocking to improve shoulder joint pain and shoulder activity of supraspinatus tendonitis. Methods From January 2015 to September 2016， 105 patients with supraspinatus tendonitis from Aerospace Center Hospital were recruited in the study. All the patients were randomly divided into acupotomy group， pain spot blocking group and acupotomy combined with pain spot blocking group， with 35 cases in each group. Acupoint selection： the supraspinatus terminal tendon. Acupotomy group was administered acupotomy release at the supraspinatus terminal tendon； pain spot blocking group was administered injection of anti-inflammatory analgesic solution in the same arean； acupotomy group and pain spot blocking group was administered injection of anti-inflammatory analgesic solution in the same area prior to acupotomy release. The patients in the three groups received treatment once per week， a total of 3 times， and had a follow-up visit after 3 weeks. Visual analogue score （VAS） was used to evaluate pain and constant Murley score （C-M） was used to evaluate shoulder activity. Results Acupotomy combined with pain spot blocking group had the best comprehensive effect （P < 0.05）. The scores of VAS and C-M in the 1st， 2nd， and 3rd weeks in all of the 3 groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）. At the 3rd week， the scores of VAS were significantly decreased in acupotomy combined with pain spot blocking group comparing with the other two groups （P < 0.01）， and the decreasing trend of VAS was most obvious in acupotomy combined with pain spot blocking group （P < 0.05）. At the 2nd and 3rd week， the scores of C-M in acupotomy combined with pain spot blocking group were significantly higher than the other two groups （P < 0.01， P < 0.05）， and the increasing trend of C-M was most obvious in acupotomy combined with pain spot blocking group （P < 0.05）. Conclusion Acupotomy combined with pain spot blocking is the best therapy to release shoulder joint pain， and it provides patients with an earlier improvement of shoulder activities.

[Key words] Acupotomy； Pain spot blocking； Supraspinatus tendonitis； Efficacy

岡上肌腱炎（supraspinatus tendinitis），又名岡上肌腱綜合征，以局限性疼痛和功能活動受限為主要表現。本病好發于中青年以上的體力勞動者、家庭婦女、運動員等[1]，易被誤診為肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎。改善岡上肌腱乏血管區的血液循環，將促進岡上肌腱損傷的修復[2]。筆者前期研究表明[2-4]，針刀療法松解可改善關節功能，痛點阻滯可即刻止痛，針刀療法和痛點阻滯均有一定的改善局部微循環的作用。為聯合發揮針刀療法松解粘連和痛點阻滯抗炎止痛的功效，并進一步優化岡上肌腱炎的治療方案，故設立本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

岡上肌腱炎患者來自2015年1月～2016年9月航天中心醫院門診及病房。簽署知情同意書后，采用隨機數字表（不透光信封，隨機化分組，方案隱藏）將其隨機分為三組：針刀組、痛點阻滯組和針刀聯合痛點阻滯組，每組35例。三組患者性別、年齡、病程經統計學比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組岡上肌腱炎患者一般資料比較

1.2 診斷標準

①肩部有外傷、勞損或感受風寒的病史；②肩背外上部疼痛，可放射到三角肌止點處或肘部，也可向頸部放射；③在肱骨大結節處、三角肌止點處可觸及到激痛點；④被動外展疼痛明顯，疼痛弧實驗（+），即肩外展60°～120°時疼痛加重，不到60°或120°時，疼痛明顯減輕或消失；⑤部分患者肩關節X線平片可見肱骨大結節處鈣化陰影[5]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②患肩視覺模擬評分（VAS）≥4分；③患肩活動受限；④年齡18～75歲。

1.4 排除標準

①患有嚴重的心腦血管、肝腎和造血系統疾病以及嚴重的精神??；②由骨折、骨結核、骨腫瘤、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱長頭炎等引起的肩痛；③治療前14 d，患處曾用激素類藥物封閉治療者；④合并有不適合激素注射和針刀治療的其他疾??；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床試驗；⑦本研究的工作人員。

1.5 試驗中斷及終止原則

①受試者違反了診斷、納入標準；②受試者出現嚴重的不良事件要求中斷研究，或研究人員認為因不良事件有必要中斷研究；③受試者服用未經負責人允許且嚴重影響臨床療效的藥物；④未接受足量針刀或痛點阻滯治療；⑤受試者要求退出；⑥無法對受試者隨訪等。

1.6 方法

1.6.1 取穴 肱骨大結節岡上肌腱止點。醫用皮膚記號筆標記痛點，碘酊消毒1遍，75%酒精脫碘2遍。帶無菌手套，鋪無菌洞巾。

1.6.2 消炎鎮痛液 以5 mL注射器連接7號針頭（天津哈娜好醫材有限公司，批號：111028），分別抽取2%鹽酸利多卡因注射液1 mL（5 mL∶0.1 g/瓶，中國大冢制藥有限公司，批號：2B76D1）、醋酸曲安奈德注射液1 mL（5 mL∶50 mg/瓶，上海通用藥業股份有限公司，批號：120406）、維生素B12注射液1 mL（0.5 mg∶1 mL，天津金耀藥業，批號：20120508）、0.9%NaCl 2 mL（10 mL∶0.09 g，中國大冢制藥有限公司，批號：6G97D3），制得消炎鎮痛液共計5 mL，備用。

1.6.3 針刀治療 患者取坐位，患側上肢自然下垂。于岡上肌腱止點注射0.5%利多卡因2 mL后，取漢章牌4號針刀（∮0.8 mm×50 mm，北京卓越華友醫療器械有限公司），刀口線與岡上肌腱縱軸平行，垂直刺入。針刀遇到病變的岡上肌腱時，可聽見咔嚓的切割聲，傾斜針體與上肢呈135°，縱疏橫剝3刀，刀下有松動感時出針刀。覆蓋無菌紗布，壓迫止血。局部48 h內，不可沾水，以防感染。

1.6.4 痛點阻滯 體位同前。僅于岡上肌腱止點注射消炎鎮痛液2 mL，壓迫止血，外敷創可貼。絕大多數患者，在注射藥物后，疼痛立即緩解，肩關節活動范圍能明顯提高。療程同前。

1.6.5 針刀聯合痛點阻滯 體位同前。在激痛點注射消炎鎮痛液2 mL后，立即行針刀松解。操作同上。療程同前。1.6.6 口服藥物 三組患者術后VAS評分≥8分，疼痛不可忍受時，可口服洛索洛芬鈉片60 mg（上海三共制藥有限公司，批號：20030769）以緩解疼痛，并記錄在患者手冊中。

1.6.7 療程 三組患者均來院接受治療。1次/周，共治療3次。治療結束3周后，來院或電話隨訪。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分 在紙上畫一條10 cm的橫線。橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛[6]。患者根據疼痛的自我感覺，在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，醫生讀出分數。

1.7.2 肩關節功能CMS評分（C-M） C-M評分是目前在全世界廣泛使用的肩關節功能評分系統。該評分滿分100分，分別由疼痛（15分）、日常生活活動能力（ADL）（20分）、關節活動度（ROM）（40分）及肌力（25分）四個子量表組成。分數越高表明肩關節功能越好[7]。

1.8 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂綜合療效標準，并依據C-M中的ADL和ROM兩項（共60分為應得總分）進行療效評價。改善率=（治療后C-M評分-治療前C-M評分）/（60-治療前C-M評分）×100%。改善率達100%為治愈，改善率≥60%為顯效，25%～<60%為有效，<25%為無效。

1.9 統計學方法

采用SAS 9.3進行數據分析，計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組內、組間多個時間點的觀測數據分別采用單因素、兩因素重復測量數據的單變量方差分析，同一時間點的多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

至研究結束時，針刀組脫落3例，痛點阻滯組脫落4例，針刀聯合痛點阻滯組脫落2例。

2.1 三組岡上肌腱炎患者綜合療效比較

針刀組、痛點阻滯組、針刀聯合痛點阻滯組的愈顯率分別為43.75%、48.39%、69.70%。三組綜合療效比較差異有統計學意義（P < 0.05）。針刀組平均秩41.12，痛點阻滯組平均秩44.69，針刀針刀聯合痛點阻滯組平均秩59.23。因第三組平均秩最高，因此針刀聯合痛點阻滯組綜合療效最好。見表2。

2.2 三組岡上肌腱炎患者VAS評分時相變化

三組治療后第1、2、3周VAS評分均較治療前顯著降低（均P < 0.01）。第3周時，針刀聯合痛點阻滯組與其他兩組比較，VAS評分降低最顯著（P < 0.01）。見表3。三組治療手段存在組間差異，其降低VAS評分的效果不同（P < 0.01）；VAS評分在不同的治療手段干預下，不同測量時間降低的趨勢不同，針刀聯合痛點阻滯組降低VAS評分的趨勢最顯著（P < 0.05）。見表4。

表4 三組岡上肌腱炎患者重復測量與交互作用的方差分析

2.3 C-M評分時相變化

三組治療后第1、2、3周的C-M評分均較治療前顯著提高（均P < 0.01）；第2周和第3周時，針刀聯合痛點阻滯組與其他兩組比較，C-M評分提高最顯著（P < 0.01、P < 0.05）。見表5。三組治療手段存在組差異，其提高C-M評分的效果不同（P < 0.01）；C-M評分在不同干預下，不同測量時間變化的趨勢不同，針刀聯合痛點阻滯組提高C-M評分的趨勢最顯著（P < 0.05）。見表6。

表6 三組岡上肌腱炎患者重復測量與交互作用的方差分析

2.4 隨訪

三組隨訪結束時VAS評分均較治療前顯著降低（均P < 0.01）；組間比較發現，針刀組VAS評分最高，其在隨訪期間緩解疼痛最差，與其他兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表7。三組隨訪結束時C-M評分均較治療前明顯提高（P < 0.01或P < 0.05）；組間比較發現，針刀組C-M評分最低，其在隨訪期間提高肩關節活動度的療效也最差，與其他兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表8。

表7 三組岡上肌腱炎患者VAS評分隨訪（分，x±s）

注：與痛點阻滯組、針刀聯合痛點阻滯組比較，△P < 0.05

表8 三組岡上肌腱炎患者C-M評分隨訪（分，x±s）

注：與痛點阻滯組、針刀聯合痛點阻滯組比較，△P < 0.05

2.5 不良事件

三組未出現與痛點阻滯、針刀相關的不良事件，且均未出現肩關節痛加重導致治療方案改變的事件。

3 討論

3.1 岡上肌腱的解剖特點

岡上肌腱位于肱骨頭、肩峰和喙肩韌帶之間，是構成肩袖的重要部分。靜止時，岡上肌腱靜止時承受上肢重力，收縮時所受的拉應力遠大于構成肩袖的其他肌腱[9-10]；岡上肌腱距離肱骨大結節止點1 cm內存在乏血管區，是其損傷的解剖學基礎[11-12]。當肩關節從自然內收位0°至外展120°的運動過程中，岡上肌腱與肩峰、喙肩韌帶的距離逐漸縮??；外展至90°時，岡上肌腱與肩峰和喙肩韌帶的距離最短。加上岡上肌腱本身的形態變厚，致使岡上肌腱在肩峰和喙肩韌帶下方這狹小的間隙中受到更嚴重的擠壓和摩擦[10]。肩關節長期反復地內收外展運動，岡上肌腱乏血管區在應力集中、反復使用及慢性勞損的作用下，最易出現岡上肌腱變性和退行性等改變，繼而發生局部鈣鹽代謝異常而導致沉積，逐漸產生無菌性炎癥、鈣化、撕裂，甚至斷裂等[10]。

3.2 岡上肌腱炎的治療思路

岡上肌腱距離肱骨大結節止點1 cm內存在乏血管區，是岡上肌腱損傷的主要解剖學基礎。岡上肌腱撕裂多發生在肌腱缺血區，這里血供較差，嚴重的損傷難以自行修復[11-12]。肌腱纖維發生炎性反應后，肌腱變得腫脹、粗糙。隨著病情進展，損傷處形成瘢痕組織和肉芽，嵌于肩峰和肱骨大結節之間，使得肩峰下間隙變得狹小。尤其是繼發三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎時，間隙會變得更小。因此，在肩外展60°～120°時，增厚的岡上肌腱和滑囊受到明顯擠壓而產生疼痛[1]。

非手術治療包括休息、制動、口服止痛藥物、局部激素注射及理療；非手術無效者，可考慮手術切除滑囊或肩峰切除成形術[1]?？诜雇此幬铮鐚σ阴０被印ASIDs和昔布類藥物的不良反應眾多，包括胃腸道反應、肝毒性、腎毒性、水腫、血壓升高和充血性心力衰竭惡化等。從心血管安全性角度出發，使用任何NASIDs類藥物都應慎重[13]。

改善岡上肌腱乏血管區的局部血液循環，將有利于損傷的修復[4]。本病反復發作，單一治療難以根治，中醫綜合療法有一定優勢，如針刀松解配合手法[14]、針刀配合中藥[15]等。腱-骨交界部的力學特性的恢復至少需12周[16]。為延緩岡上肌腱炎的進展，應盡量減少突然、猛力、反復的肩關節外展活動[17-18]。

3.3 針刀聯合痛點阻滯的優勢

針刀療法可以松解、切除、剝離局部病灶軟組織的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞等病理狀態，改善局部血液循環，迅速緩解疼痛[14，19]。痛點阻滯療法僅用較低濃度的麻醉藥，并配合對病變組織有直接治療作用的藥物，如激素、維生素B12等[2]。糖皮質激素下調免疫功能，抑制細胞免疫，減少巨噬細胞和中性粒細胞在炎癥部位的聚集；抑制中性粒細胞黏附分子內皮素的表達，穩定血管，降低血管通透性，從而減輕炎癥，減輕水腫及疼痛[13]。局麻藥物聯合激素等可以阻滯神經沖動的傳導，解痙，消炎，改善微循環，使疼痛癥狀得到緩解[20]。

3.4 本研究的意義

本研究再次提示，針刀療法、痛點阻滯均可減輕關節疼痛，提高關節活動度。針刀療法作為一種微侵襲的物理療法，切割、剝離、松解關節附近軟組織粘連和攣縮，可以減輕由于軟組織高張力導致的疼痛和功能障礙。但是，這種微侵襲治療會在治療部位形成新的創傷和無菌性炎癥。如果在針刀治療部位先注射消炎鎮痛液，不僅可以治療病灶的無菌性炎癥，還可以減輕針刀治療過程中的疼痛，抑制針刀術后局部術后反應，減輕水腫滲出。故本研究中，針刀聯合痛點阻滯組減輕肩關節疼痛、改善肩關節活動度的趨勢最明顯，且在治療后第2、3周更顯著地提高關節活動度。由于局部注射糖皮質激素的療效可以持續3周以上[11]，隨訪期間消炎鎮痛液還能發揮作用，因此，單純針刀的隨訪期間療效不及痛點阻滯和針刀聯合痛點阻滯組。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：張瑜杰）