社會辦醫(yī)的國際發(fā)展經(jīng)驗

魏曉瑤+池慧+杜然然+高東平+李揚+孫曉北+戴阿咪+白楊

[摘要] 本文總結(jié)描述了美國、德國、法國、新加坡、中國臺灣等發(fā)達國家或地區(qū)目前社會辦醫(yī)的發(fā)展情況，重點從行業(yè)競爭、政府投入、資源共享、稅收、融資、監(jiān)管等多個方面，探討國際上先進國家或地區(qū)社會辦醫(yī)的成功經(jīng)驗，以期為進一步探索符合我國國情的社會辦醫(yī)道路提供參考。

[關(guān)鍵詞] 社會辦醫(yī)；發(fā)展概況；國際經(jīng)驗

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0170-04

The international development experience on social capital running hospitals

WEI Xiaoyao CHI Hui DU Ranran GAO Dongping LI Yang SUN Xiaobei DAI Ami BAI Yang

Major Disease Control Information Department， Research Institute of Medical Information & Library， Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100020， China

[Abstract] The study summaries general development situation of social capital running hospitals in United States， Germany， France， Singapore， Taiwan and other developed countries or regions at present， investigates the advanced countries or regions for the successful experience of social capital running hospitals from the industry competition， the government investment， resource sharing， taxation， financing， regulatory， and other aspects， in order to provide the reference about further exploring the suitable ways of social capital running hospitals which is suitable to China's conditions.

[Key words] Social capital running hospitals； General development situation； International development experience

隨著人民健康需求日益增長，公立醫(yī)院已經(jīng)越來越難以滿足人們多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，加之衛(wèi)生費用的逐年增加，政府財政負(fù)擔(dān)日益加重。打破公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷、引入競爭成為解決該問題的關(guān)鍵。故而鼓勵和引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機構(gòu)，加快建立公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)格局勢在必行。

社會辦醫(yī)療機構(gòu)，簡稱社會辦醫(yī)，是指由社會資本（包括國內(nèi)民間資本和國外資本），采用不同的投資方式在我國建立營利或非營利性醫(yī)療機構(gòu)的行為。

1 我國社會辦醫(yī)的發(fā)展概況

隨著我國一系列促進社會辦醫(yī)發(fā)展的政策出臺，大量社會資本涌入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其中國家衛(wèi)生計生委同財政部推動36個衛(wèi)生健康領(lǐng)域政府和社會資本合作示范項目，投資總額218億元。在各類利好政策的推動下，截至2016年底，全國非公立醫(yī)療機構(gòu)44.1萬所，占全國衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（98.3萬所）的44.8%；非公立醫(yī)院1.6萬所，占全國醫(yī)院總數(shù)（2.9萬所）的56.4%，與2015年底相比（1.4萬所）增加14.3%；非公立醫(yī)院中，營利性醫(yī)院有10 009家，非營利性醫(yī)院有6434家。非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為127.7萬張，占全國床位總數(shù)（740.6萬張）的17.2%，與2015年底相比（103.4萬張）增加23.5%；非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)為159.2萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)（843.8萬人）的18.9%，與2015年底相比（141.6萬人）增加12.4%。非公醫(yī)療機構(gòu)診療量占比超過22%。6.1萬名醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)，到社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的占43.3%，到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的占66.3%。

2 國際社會辦醫(yī)的發(fā)展情況

2.1 美國

美國醫(yī)院從所有權(quán)角度分類，可分為聯(lián)邦政府醫(yī)院和非聯(lián)邦政府醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院作為非聯(lián)邦政府醫(yī)院的重要組成部分，包括私立營利性醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、州及地方政府醫(yī)院4類，其中私人非營利醫(yī)院和私人營利性醫(yī)院主要由社會力量舉辦。

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年，從醫(yī)院數(shù)量構(gòu)成看，美國一般醫(yī)院（除監(jiān)獄醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)務(wù)室等）數(shù)量為5564家，其中聯(lián)邦政府醫(yī)院僅212家（占3.8%），非聯(lián)邦政府醫(yī)院5352家（占96.2%）。具體醫(yī)院數(shù)量構(gòu)成情況見表1。從醫(yī)院的床位資源看，美國床位共計897 961張，政府舉辦的公立醫(yī)院床位數(shù)占15%，私立非營利性醫(yī)院床位數(shù)占70%，私人營利性醫(yī)院床位約占15%[1]。私立醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中出現(xiàn)了營利性與非營利性之間的轉(zhuǎn)變。從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系看，美國私人開業(yè)的家庭醫(yī)生承擔(dān)全部基層醫(yī)療服務(wù)，擔(dān)當(dāng)健康守門人的角色[2]。

表1 2016年美國各類醫(yī)院數(shù)量構(gòu)成

2.2 德國

德國的醫(yī)院按所有權(quán)分類，共包含公立醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院3類。公立醫(yī)院由政府投資舉辦，并由政府直接管理或由大學(xué)代管，主要提供重癥及疑難雜癥等醫(yī)療服務(wù)，不承擔(dān)門診服務(wù)；私立營利性醫(yī)院由政府投資興建，由私人機構(gòu)（如私人股東、私營保險機構(gòu)等）經(jīng)營[3]；私立非營利性醫(yī)院通常由慈善機構(gòu)或教會舉辦和管理[4]。截至2014年底，德國醫(yī)院約3138家，公立醫(yī)院818家（占26.1%）；私立非營利性醫(yī)院997家（占31.8%）私立營利性醫(yī)院1323家（占42.1%），私立醫(yī)院在德國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮重要作用[5]。

2.3 法國

法國醫(yī)療機構(gòu)類型分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院3類。公立和私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)類型不同，其中私立醫(yī)院主要提供住院治療，較少提供急診、康復(fù)服務(wù)等。截至2014年底，法國3111家醫(yī)院中，公立醫(yī)院1416家、非營利性私立醫(yī)院683家、營利性私立醫(yī)院1012家，占比分別45.5%、22.0%、32.5%[5]，但公立醫(yī)院在法國醫(yī)療服務(wù)體系中仍起主導(dǎo)作用。

2.4 新加坡

新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由三方負(fù)責(zé)提供，分別是政府公立醫(yī)院與政府綜合診療所，私人醫(yī)院及診所，非營利性社區(qū)醫(yī)院、慢性病醫(yī)院、養(yǎng)老院，形成了一個政府、市場、社會三方結(jié)合的共建型組織結(jié)構(gòu)[6]。截至2015年，新加坡共有26家醫(yī)院和專業(yè)中心。16所公立醫(yī)院和專業(yè)中心中，有8所公立醫(yī)院（6家綜合醫(yī)院、1所婦幼醫(yī)院、1所精神病醫(yī)院）及8所國家專業(yè)癌癥中心（心臟、眼睛、皮膚、神經(jīng)科學(xué)、牙科保健等學(xué)科），每所公立醫(yī)院或國家癌癥中心擁有的床位在185～2010張之間；10所私立醫(yī)院中，每所醫(yī)院擁有的床位數(shù)往往較小，容量在20～345張之間。政府作為衛(wèi)生保健提供者，影響著醫(yī)院病床的供應(yīng)，高科技/高成本醫(yī)療技術(shù)的引進，公立和私立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費用上升的速度。新加坡綜合診療所提供門診醫(yī)療服務(wù)的20%，私人診所提供門診醫(yī)療服務(wù)的80%；公立醫(yī)院和專科中心提供住院醫(yī)療服務(wù)的80%，私立醫(yī)院提供住院醫(yī)療服務(wù)的20%[7]。

2.5 中國臺灣

作為中國臺灣地區(qū)最高等級的醫(yī)療行政機構(gòu)，行政院衛(wèi)生署（DOH）與地方衛(wèi)生行政部門合作管理、指導(dǎo)及監(jiān)督全國的醫(yī)療行政事務(wù)。行政院衛(wèi)生署將臺灣劃分為17個醫(yī)療區(qū)，將醫(yī)院分為4個等級，分別是醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療院所。臺灣希望各層級醫(yī)療機構(gòu)能分工協(xié)作，建立依等級順序的轉(zhuǎn)診制度，以減少醫(yī)療資源浪費[8]。臺灣地區(qū)的私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)主體地位，截至2012年底，臺灣地區(qū)共有502家醫(yī)院，其中私立醫(yī)院420家，占醫(yī)院總數(shù)的83.6%（其中床位數(shù)占65.3%），主要包括醫(yī)療社團法人醫(yī)院、醫(yī)療財團法人醫(yī)院、宗教財團法人附設(shè)醫(yī)院、私立醫(yī)學(xué)院校附設(shè)醫(yī)院、公益法人所設(shè)醫(yī)院、私立中醫(yī)醫(yī)院、私立西醫(yī)醫(yī)院等[9]。

3 社會辦醫(yī)的國際發(fā)展經(jīng)驗

3.1 醫(yī)療行業(yè)的市場競爭和并購重組有力推動社會辦醫(yī)發(fā)展

美國非營利性醫(yī)療集團通過并購重組的方式，向健康管理、健康保險等多形式的醫(yī)療保健服務(wù)領(lǐng)域整合。營利性醫(yī)院則以收購私人診所和相當(dāng)規(guī)模的連鎖醫(yī)院或藥店為主要手段向多地擴張。美國私立醫(yī)療機構(gòu)的并購重組和橫向擴張使醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益同步提高，提高了患者的醫(yī)療服務(wù)可及性。美國高效的激勵約束機制使私立醫(yī)療機構(gòu)的管理創(chuàng)新能力得到改善，質(zhì)量和效率同步提升。醫(yī)療行業(yè)的不斷壯大和規(guī)范化發(fā)展越發(fā)吸引社會資本的進入。

3.2 多方支持，促進私立醫(yī)院快速發(fā)展

為了推動私立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，為其提供運營資金和市場，印度非政府組織制定了24個專屬的私立醫(yī)療保險計劃。政府組織則以向私立醫(yī)院提供用地，減免地租、稅收，補貼水電等方式，鼓勵社會資本以各種形式辦醫(yī)，就此私立醫(yī)院得到迅速發(fā)展，和提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公立醫(yī)院形成互補合力，印度醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)得以快速發(fā)展。

3.3以醫(yī)療服務(wù)的公益性作為政府投入標(biāo)準(zhǔn)

德國政府在購買服務(wù)上主張新公共管理理念，該理念認(rèn)為政府財政投入的根本目的是為本國公民（納稅人或參保者）購買公益性的物品或服務(wù)。故德國任何所有制類型的醫(yī)院，只要擁有明確的公益性理由，且提供有價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都可以申請政府投入，此種做法同樣存在于新加坡等地區(qū)[10]。

3.4 運用稅收杠桿，推動社會辦醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展

美國私立非營利性醫(yī)院具有免稅申請資格，免納公司所得稅、州政府的銷售稅、地方政府財產(chǎn)稅及債券稅等部分稅種，此外政府規(guī)定該稅收優(yōu)惠政策與私立非營利性醫(yī)院是否承擔(dān)社區(qū)公益性服務(wù)相關(guān)聯(lián)[11]；私立營利性醫(yī)院除免征部分銷售稅外，涉及政府開征的其他稅種（如所得稅等）一般都得繳納，與其是否提供社會保險覆蓋服務(wù)無關(guān)[12]。德國私立非營利性醫(yī)院只要按照要求把盈余投入到醫(yī)院的運營上，就不用繳納消費稅，營利性醫(yī)院則需和商業(yè)公司一樣照章交稅。我國臺灣地區(qū)規(guī)定投資私立非營利性醫(yī)院可抵扣投資者個人或企業(yè)所得稅。以上做法可為我國民營醫(yī)院稅收減免政策的制定提供參考。

3.5 簡化債券融資手續(xù)和權(quán)益資本的配置程序

美國聯(lián)邦政府簡化債券融資手續(xù)和權(quán)益資本配置程序的做法包括：一是允許州及地方各級政府代表私立衛(wèi)生服務(wù)組織通過發(fā)行免稅債券的形式來籌集資金；二是鼓勵非營利性醫(yī)院通過發(fā)行醫(yī)院收益?zhèn)òl(fā)行的債券完全由醫(yī)院的收益作擔(dān)保）的形式進行融資；三是明確規(guī)定聯(lián)邦政府不再限制股份制醫(yī)院發(fā)行公司化債券，鼓勵股份制醫(yī)院發(fā)行日趨公司化的免稅債券進行融資[13]。

3.6 重視人才建設(shè)，促進資源共享

臺灣地區(qū)私立醫(yī)院的主要人才發(fā)展措施：一是實行醫(yī)師費制度，醫(yī)生報酬與其努力程度成正比，實行績效獎金制度，以最大限度激發(fā)員工潛能；二是醫(yī)院管理專家與各醫(yī)院院長協(xié)作配合，采取集團整體領(lǐng)導(dǎo)、各醫(yī)院發(fā)揮專項的管理模式，發(fā)揮管理系統(tǒng)的整體效益及各醫(yī)院服務(wù)特色，達到最佳的整體管理效能；三是向員工提供入股機會與財務(wù)協(xié)助計劃，激發(fā)員工的積極能動性，降低醫(yī)師流動率，提高了醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)；四是重視對人才的引進與培養(yǎng)，利用優(yōu)勢資源吸引高等醫(yī)科院校畢業(yè)生、在職醫(yī)護骨干、退休醫(yī)學(xué)專家等；五是建立成熟的教學(xué)品質(zhì)監(jiān)控與考核體系，對醫(yī)療品質(zhì)和訓(xùn)練成果實施監(jiān)控；六是大力支持醫(yī)學(xué)研究，設(shè)置呈梯度的科研職稱級別等等。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)方面，臺灣地區(qū)醫(yī)生可以申請在不同醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)或個體開業(yè)；德國的醫(yī)生和醫(yī)院之間沒有行政隸屬關(guān)系，醫(yī)生實行州內(nèi)注冊，經(jīng)合法注冊后便能在州內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，不同所有制醫(yī)療機構(gòu)共享人才資源。此外，德國醫(yī)院大型診斷儀器實行地區(qū)間集中配置，一個檢驗室和輔助檢查設(shè)備可供多家診所使用，進而實現(xiàn)設(shè)備資源共享[14]。

3.7 公平的醫(yī)療保險制度助力社會辦醫(yī)發(fā)展

德國政府規(guī)定，被列入州政府醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的不同所有制類型的醫(yī)院，有同等資格與政府簽訂財政補助和社會健康保險合同，進而成為醫(yī)保定點機構(gòu)[15]。美國政府規(guī)定不同所有制形式的醫(yī)院只要滿足社會醫(yī)療保險（Medicare和Medicaid）在特定服務(wù)價格及質(zhì)量方面的要求，則可以與社會醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂合同，成為醫(yī)保定點醫(yī)院。我國臺灣地區(qū)實施統(tǒng)一的全民健康保險制度，實行特約就診制度，在“健保局”核定醫(yī)療單位資格的基礎(chǔ)上，全臺灣所有醫(yī)療單位皆可以申請成為全民健保的特約醫(yī)療機構(gòu)且對享受同等支付政策[16]。以上政策一定程度上促進了社會辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

3.8 支付方式改革促進私立醫(yī)院發(fā)展進入

德國通過引入DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）支付改革促進私立醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院效率得到提高，費用得到進一步控制。德國公立醫(yī)院私有化轉(zhuǎn)制緊隨支付方式改革，私立醫(yī)院的企業(yè)環(huán)境有助于建立目標(biāo)一致和相互信任的工作環(huán)境，使醫(yī)務(wù)人員的團隊合作感加強，組織協(xié)調(diào)更加順暢有效，從而提高服務(wù)質(zhì)量，幫患者獲得更好體驗。

3.9 在完善法規(guī)、優(yōu)化監(jiān)管系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，重視發(fā)揮第三方監(jiān)管機構(gòu)的作用

改革衛(wèi)生服務(wù)體系的管理方式，更好地實現(xiàn)政府職能。實行管辦分離，“放權(quán)”與“監(jiān)管”相結(jié)合。

3.9.1 醫(yī)療管制模式 德國采取政府與市場結(jié)合的醫(yī)療管制模式，管理政策靈活。政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，也不直接對醫(yī)療服務(wù)進行定價，但對社會資本的市場準(zhǔn)入、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院間的價格合約、結(jié)算方式和費用支付機制等限制嚴(yán)格。德國利用較完善的法律制度和激勵約束機制間接管制醫(yī)療市場，進而規(guī)范醫(yī)、患、保三者間的利益關(guān)系，確保醫(yī)療服務(wù)體系的健康有效運行。

3.9.2 醫(yī)療機構(gòu)審批 德國私立醫(yī)療機構(gòu)審批嚴(yán)格，除考慮投資方案、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)外，開辦數(shù)量也需根據(jù)區(qū)域面積、人口密度等參數(shù)科學(xué)計算而來，不會隨意增減[17]。我國應(yīng)該在重視優(yōu)化審批程序的基礎(chǔ)之上，將社會辦醫(yī)納入醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行統(tǒng)籌考慮，科學(xué)規(guī)劃公私醫(yī)院總量和結(jié)構(gòu)比例。

3.9.3 醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管 臺灣地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主要委托民間機構(gòu)醫(yī)策會辦理，是典型的“第三方”監(jiān)管，其建立的醫(yī)院評鑒制度與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)（THIS）對醫(yī)療機構(gòu)的管理和醫(yī)療品質(zhì)的提升發(fā)揮了很大的促進作用[18]。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）長期監(jiān)控和定期檢查醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，該委員會同樣是一個獨立于政府的非營利性民間組織，在醫(yī)療質(zhì)量檢測和促進等方面享有極高的聲譽。美國醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)學(xué)會也是大眾認(rèn)可的非官方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鑒定監(jiān)督機構(gòu)。新加坡將病人和醫(yī)務(wù)人員滿意度作為最重要的醫(yī)療質(zhì)量衡量指標(biāo)，每年都會邀請權(quán)威機構(gòu)對各家醫(yī)院進行評估[6]。借鑒美國、新加坡、臺灣的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式，我國應(yīng)建立權(quán)威的第三方監(jiān)管機構(gòu)及科學(xué)有效的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價體系，定期對民營醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)管并上報公布。

3.9.4 醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管 新加坡衛(wèi)生部下屬成立的一系列專業(yè)理事會負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進行監(jiān)管，如醫(yī)療理事會、藥劑師理事會、護士管理委員會等，各委員會接受公眾投訴，對違反職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)人員進行紀(jì)律處分。

3.9.5 醫(yī)療風(fēng)險管理 美國政府頒布了《患者安全法規(guī)（2009年版）》及《患者安全條列》等為患者安全及醫(yī)療風(fēng)險管理提供法律保障，同時建立了醫(yī)院、醫(yī)生與其它衛(wèi)生機構(gòu)向患者安全組織（patient safety organizations，PSO）自愿報告的協(xié)作框架，促進患者安全事件的分析，強調(diào)PSO的重要地位。美國實行聯(lián)邦和州、地方政府、醫(yī)院、非政府組織（Non-governmental organizations，NGO）或其他機構(gòu)（行業(yè)協(xié)會/學(xué)術(shù)團體）的四級結(jié)構(gòu)協(xié)同醫(yī)療風(fēng)險管理方式，其運行機制以NGO為主導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療差錯預(yù)防與信息收集管理，以提高衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量與安全性，進而保障患者安全。美國所有醫(yī)院大多都有醫(yī)療差錯和不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)，許多醫(yī)院同時加入了外部報告系統(tǒng)，其能夠協(xié)助醫(yī)療管理機構(gòu)從不同的渠道獲取有關(guān)醫(yī)療差錯的信息，利于醫(yī)療風(fēng)險的監(jiān)管[19-20]。此做法值得國內(nèi)借鑒。

4 結(jié)語

本文總結(jié)了美國、德國、法國、新加坡、中國臺灣等發(fā)達國家或地區(qū)優(yōu)化社會辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境的突出做法，從行業(yè)擴張渠道、政府與非政府組織投入、分類別的稅收優(yōu)惠措施、融資程序優(yōu)化辦法、人才發(fā)展與共享機制、醫(yī)保定點的納入標(biāo)準(zhǔn)、支付方式改革、改善醫(yī)療監(jiān)管方式和機制等多方面為我國社會辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境的改善提供了參考，供我國可根據(jù)本國具體國情適當(dāng)借鑒。

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（收稿日期：2016-12-30 本文編輯：李岳澤）