檢測(cè)血漿D-二聚體改善低密度脂蛋白預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性

劉艷紅

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢430060)

檢測(cè)血漿D-二聚體改善低密度脂蛋白預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性

劉艷紅

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢430060)

目的探討血漿D-二聚體(D-D)協(xié)助低密度脂蛋白(LDL)預(yù)測(cè)冠心病的可能性。方法選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年1～12月住院治療經(jīng)心血管造影確診的冠心病患者400例，平均年齡(62.90±5.70)歲；非冠心病體檢者55例，平均年齡(50.40±7.60)歲。使用SIEMENS ADVIA-2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定LDL水平，SYSMEX CA7000血凝儀測(cè)定D-D水平，ROC曲線分析兩者與冠心病之間的關(guān)系。結(jié)果ROC曲線顯示50～70歲患者中LDL診斷冠心病有60%的特異性和77%的靈敏度，而D-D水平不能有效診斷冠心病；當(dāng)考慮以D-D水平彌補(bǔ)LDL水平診斷的不足可以提高診斷質(zhì)量，尤其以0.2 mg/L的D-D水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷的特異性可達(dá)76.9%，靈敏度可達(dá)84.6%。結(jié)論血漿D-D水平的檢測(cè)可以改善LDL水平對(duì)冠心病預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

D-二聚體；低密度脂蛋白；冠心病；ROC曲線

冠心病的發(fā)生與發(fā)展主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis，CAS)的形成相關(guān)。低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)是被臨床廣泛接受并使用的AS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子和檢測(cè)指標(biāo)。然而，血漿LDL高于臨床臨界值的個(gè)體不一定會(huì)發(fā)生冠心病，同樣LDL低于臨床臨界值的個(gè)體也不一定就沒(méi)有冠心病風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(National Cholesterol Education Program，NCEP)ATPⅢ指出LDL濃度高于臨床臨界值提示冠心病具有70%的準(zhǔn)確率，因此，臨床檢驗(yàn)工作主要研究提高LDL對(duì)AS預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率的影響。

LDL的生理功能是在血漿中運(yùn)輸膽固醇為人體所需，AS的發(fā)生是由于高濃度的LDL損傷血管內(nèi)皮而進(jìn)入內(nèi)皮下，同時(shí)損傷內(nèi)皮釋放單核趨化因子招募單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞氧化LDL為氧化型LDL(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)，OX-LDL通過(guò)進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖與遷移及促使巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞等作用導(dǎo)致AS的發(fā)生[1]。由此可見(jiàn)，足以促使血管內(nèi)皮損傷的LDL濃度才是真正的“高脂”。

纖溶酶水解交聯(lián)后的纖維蛋白，產(chǎn)生一種特異性降解產(chǎn)物，稱為D-二聚體(D-dimer，D-D)。血液中它的含量變化代表體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)共存[2]。研究表明D-D的升高也可由內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血小板激活、凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)等引起[3]。前期試驗(yàn)通過(guò)組間比較以及準(zhǔn)確率與靈敏度的初步分析，提示了檢測(cè)血漿D-D的水平有助于提高LDL水平預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性[4]。本文經(jīng)過(guò)擴(kuò)大樣本量，通過(guò)ROC曲線的分析進(jìn)一步探討血漿D-二聚體協(xié)助LDL預(yù)測(cè)冠心病臨床應(yīng)用的前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1～12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療的無(wú)其他器質(zhì)性疾病的冠心病患者(經(jīng)心血管造影確診)400例，其中男性238例，女性162例，平均年齡(62.90±5.70)歲；收集在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行體檢的55例作為隨機(jī)對(duì)照組(現(xiàn)無(wú)冠心病及其他相關(guān)疾病癥狀及體征且無(wú)相關(guān)病史)，其中男性30例，女性25例，平均年齡(50.40±7.60)歲。參照文獻(xiàn)LDL水平＞3.12 mmol/L為L(zhǎng)DL陽(yáng)性[5]；血漿D-D水平＞0.6 mg/L為D-D陽(yáng)性[6]。

1.2 標(biāo)本采集參照武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行樣本收集[4]。使用購(gòu)自BD公司的0.109 mol/L枸櫞酸鈉凝血專用抗凝管，抽靜脈血2 mL，立即進(jìn)行5～8次的顛倒混勻，3 000×g離心15 min后測(cè)定血漿D-D含量；使用購(gòu)自BD公司的生化專用促凝管抽取3 mL全血，4 000×g離心5 min分離得到血清進(jìn)行LDL檢測(cè)，所有檢測(cè)均于標(biāo)本采集后2 h內(nèi)完成。

1.3 儀器與方法參照武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行LDL及血漿D-D水平檢測(cè)[4]。使用SIEMENS ADVIA-2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定LDL含量(試劑采用SIEMENS公司配套試劑LOT：308138；質(zhì)控品由Bio-Rad公司提供LOT：57510)，使用日本SYSMEX CA7000血凝儀測(cè)定血漿D-D含量(試劑及質(zhì)控品均采用SIEMENS公司配套LOT：561502、561902)，檢測(cè)過(guò)程均按儀器操作規(guī)程進(jìn)行。每次測(cè)定前均選用正常及異常水平的質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控分析，確保儀器在控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，按照不同病例分組分別制作ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 LDL診斷冠心病的ROC曲線以LDL水平＞3.12 mmol/L為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)SPSS制作ROC曲線。如圖1顯示：使用所有400例患者與55例體檢對(duì)照組的ROC曲線(1A)以及50歲以下患者與55例體檢對(duì)照組的ROC曲線(1B)不能有效地對(duì)冠心病進(jìn)行診斷；而50～70歲患者與55例體檢對(duì)照組的ROC曲線(1C)顯示有60%的特異性與77%的靈敏度，與臨床LDL水平診斷冠心病70%左右的特異性相吻合；70歲以上患者與55例體檢對(duì)照組的ROC曲線(1D)不能有效地對(duì)冠心病進(jìn)行診斷。

2.2 D-D水平診斷冠心病的ROC曲線以D-D水平＞0.6 mg/L為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)SPSS制作ROC曲線。如圖2顯示：50～70歲患者與55例體檢對(duì)照組的ROC曲線不能有效地對(duì)冠心病進(jìn)行診斷。

2.3 D-D水平輔助LDL水平診斷冠心病患者的ROC曲線分別將D-D水平＞0.5 mg/L、0.4 mg/L、0.3 mg/L、0.2 mg/L的LDL水平陰性的冠心病患者當(dāng)作LDL水平陽(yáng)性；D-D水平＜0.5 mg/L、0.4 mg/L、0.3 mg/L、0.2 mg/L的LDL水平陽(yáng)性的非冠心病體檢對(duì)照者當(dāng)作LDL水平陰性，制作ROC曲線。圖3顯示，當(dāng)考慮以D-D水平彌補(bǔ)LDL水平診斷的不足，可以改善診斷質(zhì)量，尤其以0.2 mg/L的D-D水平為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷的特異性可以達(dá)到76.9%，靈敏度可以達(dá)到84.6%。

圖1 LDL診斷冠心病的ROC曲線

圖2 50～70歲患者的ROC曲線

圖3 D-D水平ROC曲線圖

3 討論

經(jīng)由消化道吸收以及肝臟合成的膽固醇以LDL的形式通過(guò)血液運(yùn)輸?shù)酵庵芙M織供它們使用，作為AS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，血漿LDL的水平被用來(lái)預(yù)測(cè)AS的發(fā)生。臨床上通過(guò)大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，確定3.12 mmol/L為分界值。但是對(duì)于個(gè)體而言，由于存在較大的個(gè)體差異，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為L(zhǎng)DL高于這個(gè)值就一定會(huì)是冠心病患者，反之低于這個(gè)值也存在冠心病的可能，因此這個(gè)值只是提示有較強(qiáng)的患病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，不分年齡階段的冠心病患者針對(duì)體檢對(duì)照的ROC曲線不能有效診斷冠心病，50歲以下以及70歲以上的分組同樣無(wú)效，只有50～70歲年齡組顯示有60%的特異性與77%的靈敏度，與臨床LDL水平診斷冠心病70%左右的特異性相吻合，可以進(jìn)行有效診斷。這可能是由于50歲以下患者血管有較強(qiáng)的代償功能，而70歲以上患者各方面身體機(jī)能都在下降，導(dǎo)致冠心病的因素可能不再以脂代謝紊亂為主。即使50～70年齡組患者中，LDL水平60%的特異性與77%的靈敏度說(shuō)明LDL水平預(yù)測(cè)冠心病存在較大的局限。但是在這個(gè)年齡組中，心血管疾病與脂代謝的密切相關(guān)，從血管疾病的病理過(guò)程中尋找到一些可以幫助提高LDL水平預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性的線索或許是可行的。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的最終降解產(chǎn)物，臨床上用來(lái)診斷彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和新鮮血栓。機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活時(shí)，其血漿水平升高，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感和特異性指標(biāo)[6]。機(jī)體血管內(nèi)只要有活化的血栓形成及纖維溶解，D-D就會(huì)升高，因此，血漿D-D水平升高可見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心腦血管以及惡性腫瘤等多種疾病[7]。單獨(dú)的D-D升高對(duì)于心血管疾病的診斷沒(méi)有特異性，本研究圖2結(jié)果顯示的ROC曲線也證明了這一點(diǎn)。AS的發(fā)生起始于LDL導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷，所以LDL只有達(dá)到能夠損傷內(nèi)皮的水平才是更加準(zhǔn)確反映冠心病風(fēng)險(xiǎn)的LDL水平。因?yàn)檠軆?nèi)皮的損傷將使血漿D-D的水平升高，因此我們可以嘗試通過(guò)D-D的升高來(lái)鑒別LDL水平所預(yù)測(cè)的冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究圖3結(jié)果顯示的ROC曲線說(shuō)明，通過(guò)調(diào)整D-D診斷的界值可以進(jìn)一步增加LDL水平診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

本文初步推測(cè)性地進(jìn)行了LDL水平與D-D水平與冠心病的ROC曲線分析，提示了D-D的檢測(cè)可以提高LDL水平對(duì)冠心病預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。然而，D-D如何協(xié)助LDL更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)冠心病，還需要D-D水平與LDL水平對(duì)冠心病聯(lián)合診斷的ROC分析。本研究的結(jié)論可為進(jìn)一步的聯(lián)合診斷的ROC分析提供以下思路：(1)隨機(jī)樣本用以獲得研究線索，確診需要嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮收集三組樣本，分別是排除其他疾病的冠心病患者，排除冠心病的其他患者，排除患病的健康對(duì)照而非體檢者；(2)樣本人群年齡在50～70歲之間；(3)獲得反映LDL損傷內(nèi)皮細(xì)胞的D-D水平(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))。以此獲得的數(shù)據(jù)通過(guò)回歸分析建立聯(lián)合診斷的ROC曲線，從中分析得到包含了D-D水平與LDL水平適當(dāng)權(quán)重的冠心病聯(lián)合診斷值。

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Detection of plasma D-dimer improves the accuracy of low density lipoprotein in predicting coronary heart disease.

LIU Yan-hong.Department of Clinical Laboratory,Remin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the possibility of plasma D-dimer(D-D)in helping low density lipoprotein(LDL)to predict coronary heart disease(CHD).MethodsThe confirmed patients with CAD by coronary angiography(400 cases)and physical examination persons(55 cases)are collected.The mean ages were respectively(62.90± 5.70)and(50.40±7.60)years old.The relationships among CAD and the LDL and D-D levels were analyzed by ROC curve.ResultsROC curves showed a specificity of 60%and a sensitivity of 77%in diagnosis of CHD patients from 50 to 70 years,but the level of D-D was not effective in the diagnosis of CHD.The quality of LDL level diagnosis can be improved by using D-D levels to make up its shortage.Especially,when 0.2 mg/L of D-D level was taken as positive standard,the diagnostic specificity can reach 76.9%,and the sensitivity can reach 84.6%.ConclusionDetection of plasma D-D level can improve the accuracy of LDL levels in predicting CHD.

D-dimer(D-D);Low density lipoprotein(LDL);Coronary heart disease(CHD);ROC curve

R541.4

A

1003—6350（2017）07—1090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.021

2016-10-10)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81170273)

劉艷紅。E-mail：1376090683@qq.com