史載祥辨治頑固性腹脹經驗擷英

崔立

摘要：頑固性腹脹是指合理應用調和肝脾、理氣除脹等治療而無明顯療效之腹脹。史載祥教授認為，在肝脾不調基礎上，頑固性腹脹尚存在脾陽不升、脾胃失和之病機，治宜升舉清陽、補中益氣、實衛固表，方選補中益氣湯加減，小其制投藥；對瘀血留滯、絡脈瘀阻證之腹脹，宜活血化瘀、理氣行滯、通利血脈，方選膈下逐瘀湯合大黃?蟲丸；對肺失宣降、肅降不能之腹脹，宜宣肅肺氣、潤燥滑腸、行氣消脹，方選溫白丸加減；對沉寒痼冷、陽損寒凝之腹脹，宜溫通逐寒、溫補脾腎、溫里助陽，可選九轉玉壺丹；對奇經受累、陰陽俱損之腹脹，宜通補奇經、溫補陰陽、補益肝腎，方選肉蓯蓉丸加減。治療頑固性腹脹需整體辨證、變通施治。

關鍵詞：名醫經驗；史載祥；頑固性腹脹

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.028

中圖分類號：R259.7 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）05-0116-04

Essence Experience of Professor SHI Zai-xiang in Treatment of Intractable Abdominal Distension CUI Li1， Instructor： SHI Zai-xiang2 （1. Digestive Department， Beijing Yanhua Hospital， Beijing 102500， China； 2. China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

Abstract： Intractable abdominal distension refers to the reasonable application of the general dialectical therapy with no significant efficacy. Professor SHI Zai-xiang believes that on the basis of hepatosplenic disorder， there are the etiology and pathogens of spleen yang not raising and spleen and stomach in disorder in intractable abdominal distension， which should be treated with raising qing yang， tonifying qi， and consolidating the superficial resistance. Therefore， modified Buzhong Yiqi Decoction was used； as for abdominal distension with blood stasis and meridian stasis， the treatment should be motivating blood circulation and eliminating stasis， motivating qi stagnation， and making free the passage of blood in the vessels， which should be treated with Gexia Zhuyu Decoction combined with Dahuang Zhechong Pills； as for abdominal distension with lung qi stagnation， the treatment should be motivating lung qi， moisturizing dryness and laxation， promoting qi and eliminating swelling， which should be treated with modified Wenbai Pills； as for abdominal distension with cold and yang deficiency， the treatment should be warming and expelling cold， warmly tonifying spleen and kidney， which should be treated with Jiuzhuan Yuhu Pills； as for abdominal distension with extra meridians tiredness and deficiency of yin and yang， the treatment should be tonifying extra meridians， warmly tonifying yin and yang and tonifying liver and kidney， which should be treated with modified Roucongrong Pills. Intractable abdominal distension needs the overall dialectical and alternative treatment.

Key words： experience of famous doctors； SHI Zai-xiang； intractable abdominal distension

腹脹是消化系統疾病的常見癥狀，單以腹脹為主訴的功能性疾病亦不鮮見。其在中醫學范疇可分為“痞”和“脹”，前者以胸腹痞悶、脹滿不舒為主癥，觸之無形、壓之不痛，按部位可分為胸痞及心下痞；后者指腹中有脹滿之感而外有脹急之形，部位在胃脘以下。二者病因病機和臨床表現多有相通，故統稱為痞脹。以“腹脹”為證名出自《靈樞·水脹》“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也”，《諸病源候論》分“腹脹候”和“久腹脹候”闡述了腹脹的病因病機。現代中醫多認為，腹脹病位在胃，其發病與脾、肝、膽等臟腑有密切關系；肝脾不調是腹脹的重要成因，故調和肝脾、理氣除脹往往行之有效[1]。

頑固性腹脹是指一般辨證施治無明顯療效的功能性腹脹。嚴重者常年受腹脹困擾，反復就醫，影響生活質量。中日友好醫院史載祥教授為全國名老中醫，從事中西醫結合臨床、科研工作40余載，擅長辨證與辨病結合，臨床療效卓著。筆者有幸在西學中學習期間隨師侍診，獲益匪淺。茲將其治療頑固性腹脹經驗整理如下。

1 病因病機

1.1 脾陽不升，脾胃失和

脾主運化，升清降濁；胃主受納，腐熟水谷。脾以升為健，胃以降為和，脾喜燥惡濕，得陽氣溫煦則運化健旺，胃喜潤惡燥，需陰液濡潤而助通降胃氣。《素問·太陰陽明論篇》云：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。”現代醫家也十分重視升降理論在脾胃病病機中的地位[2]。若因飲食不節或表邪入里、勞倦久病等因素使脾胃受損，脾虛氣陷，胃失和降，升舉攝納無力，則脾之清陽不升，胃之濁陰不降，中焦氣機升降失常，不得宣通而發生痞滿；脾胃運化失健，不能運化水濕，則濕聚生痰，痰凝氣滯，壅塞中焦而發腹脹。因此，史老認為，頑固性腹脹的病理生理要考慮脾胃之納運、升降、燥濕諸方面的動態平衡，三者的對立統一關系一旦失調即可導致腹脹。始動因素多為脾胃氣虛，脾陽不升。

1.2 瘀血留滯，胃絡瘀阻

唐容川認為“血之運行上下，全賴乎脾”。脾胃氣虛日久，納運失司，氣血生化乏源，氣虛血少，血運乏力而生瘀；脾運失職，清氣遏而不升，濁氣逆而不降，氣滯生瘀；脾不統血，血逸脈外，上溢下滲而出血，離經之血留滯，停而成瘀。另外，外來寒邪或陰寒內盛也可導致氣血凝滯；熱結氣壅日久，痰熱互結亦致血瘀。《諸病源候論》有“血氣痹塞不通而成痞”。史老認為，瘀血是許多慢性病、疑難病共同的病理因素[3]，并將血瘀證的形成概括為內結之血、離經之血、污穢之血三方面，指出瘀血留滯，日久入絡，胃絡瘀阻，胃失滋潤榮養而生痞脹。

1.3 肺失宣發，肅降不能

肺主氣，有主持、調節全身各臟腑經絡之氣的作用。肺的一呼一吸運動，就是全身之氣的升降出入運動。肺主宣發肅降，肺氣不宣而壅滯，則致胸悶、腹脹。肺失肅降則氣郁而脹，故《素問·至真要大論篇》有“諸氣膹郁，皆屬于肺”。張景岳解釋為：“膹，喘急也，郁，痞悶也。”同時，肺與大腸相表里，肺之肅降是大腸傳導的動力，若肅降失司，則津液不能下達而致便秘、腹脹。史老指出，臟病及腑，腑病亦可及臟，存在惡性循環。《癥因脈治》有“肺虛腹脹”證，即指肺臟虛衰，氣失通調所致的腹脹，故臨證需根據證候，整體辨證。

1.4 沉寒痼冷，陽損寒凝

素體陽虛，脾胃虛弱，既有納運無權、升降無常、溫煦無能的證機，也有脾不統血、脾不攝津、陰寒上乘、升降逆亂而清濁相干等證機之變。或因寒邪未能驅出，伏于臟腑，內有久寒而成陰證，寒飲內停，寒濕不化，陽氣衰微。如《素問·異法方宜論篇》有“臟寒主滿病”。史老臨證細察舌脈，十分注重挖掘潛在病因，包括患者生活環境、職業及是否有極寒經歷，認為中寒深沉、陽損內寒是腹脹難愈的病因病機之一。

1.5 奇經受累，陰陽并損

奇經八脈具有統攝十二經脈氣血、協調陰陽的作用。其中，任脈主血，為陰脈之海；督脈主氣，為陽脈之海；沖脈可涵蓄調節十二經氣血，稱“血海”；帶脈環腰一周，約束縱行軀干的諸條經脈。奇經八脈與十二正經循環作用，相互影響。《難經》有“帶之為病，腹滿……”的記載。史老認為，奇經辨證是臟腑辨證的有益補充[4]，頑固性腹脹患者因病久綿延，臟腑經絡氣機壅塞，奇經受損并非少見，故應識別，以免疏漏。

2 辨證論治

脾胃同居中焦，為“氣機升降之樞，氣血生化之源”。肝膽主人身之疏泄，為氣機之總司。肝木與脾土相依相連，共同發揮著疏理氣機升降、協調氣血運行的生理功能。因此，肝脾不調是腹脹的重要成因，故腹脹初期，調和肝脾、理氣除脹多行之有效。但臨床常見頑固性腹脹患者應用一般辨證施治無明顯療效，其原因在于除肝脾不調外，尚存在脾胃虛寒、胃絡瘀阻、肺失宣發、奇經受損等病機，需仔細辨識。

2.1 升舉清陽，補中益氣，實衛固表

脾胃氣虛之頑固腹脹，臨床表現為脘痞脹滿、滿而不痛，晨起腹脹即甚，食后加重，常伴有腹瀉、乏力、神疲懶言，舌嫩胖大、或兼見齒痕，苔薄白，脈細緩無力，治宜健脾升陽益氣、實衛固表，史老常用補中益氣湯加減。其特點為小其制投藥，如開始予以黃芪4 g，黨參、白術各3 g，升麻、柴胡各6 g，陳皮、茯苓、當歸各10 g，用藥2～4周后漸增黃芪、黨參、白術藥量，營衛俱虛者，重用黃芪以實衛固表；對于升麻和柴胡，則在補氣基礎上使用，其單獨使用無效，且量不宜大，小量升麻和柴胡可使清陽之氣上升，脾胃功能強健。據史老經驗，脾虛清陽不升患者，投以補中益氣之劑時以小量為妥，較易獲效，反之欲速則不達。李東垣《脾胃論》所列之方多小其制，且制成粗末，即是此意。

2.2 活血化瘀，理氣行滯，通利血脈

瘀血內阻之頑固腹脹，其腹脹特點為日輕夜重，逢氣交之變加重，適當活動或可輕減，患者常有外傷、手術史或其他血瘀疾病史，婦女則經行愆期、量少、色黑夾塊或閉經，苔薄質紫或見瘀斑，脈細澀或結代，治宜活血化瘀、理氣行滯、通利血脈。方選膈下逐瘀湯加減，并多以大黃?蟲丸善后。史老善用膈下逐瘀湯消臍下或腹中瘀血、痞塊，強調使用時應考慮正氣強弱，因王清任逐瘀湯系列都為治療實證，膈下有瘀往往病程較長，且兼有氣虛、血虛、陰虛，故應佐以益氣健脾及滋陰養血之品，中病即止，不宜猛攻。用大黃?蟲丸善后，因其是在下瘀血湯基礎上加水蛭、虻蟲、干漆、杏仁、赤芍、甘草、生地黃，全方補血滋陰與化瘀同用，適用于五勞虛極、“腹不滿而病人自言滿”者。

2.3 宣肅肺氣，潤燥滑腸，行氣消脹

肺失宣肅之頑固腹脹，臨床特點為腹脹伴胸悶或咳嗽、氣短，腹脹時脹時退，面色慘白，氣弱不振，多有大便秘結，苔薄白或微膩，脈浮、右寸尤顯，治宜宣肅肺氣、潤燥滑腸、行氣消脹。方選《外臺秘要》之溫白丸加減。原方以潤肺下氣的紫菀為君，配以吳茱萸、石菖蒲、柴胡、厚樸、桔梗等，意在溫里祛寒、消痞除癖。史老在其基礎上加麻黃、苦杏仁、全瓜蔞、決明子，加強宣肺寬胸、潤腸通便的作用，減去皂角、烏頭、干姜、蜀椒、巴豆等辛溫辛熱之品，使藥力更專于宣肺潤燥、行氣消脹。

2.4 溫通逐寒，溫補脾腎，溫里助陽

沉寒痼冷之頑固腹脹多見于素體虛弱患者，或寒邪久伏于里，其臨床特點為腹脹喜暖，遇寒或進食生冷則腹脹加甚，或伴嘔吐清涎等，苔白質淡，脈沉細，治宜溫通逐寒、溫補脾腎、溫里助陽，方選《外臺秘要》之九轉玉壺丹，藥用生硫黃一味。臨證也可選用巴豆、烏頭、肉桂、干姜等溫里助陽之品。史老早年醫案中記錄：“曾治療某42歲形瘦骨立的男性患者，腹脹多年，四處求醫問藥無法正常生活，患者每日嘔逆黏涎，量多達300 mL。遂予以生硫黃1 g研末，每日分2次吞服，2周后加至3 g，腹脹日漸減輕，嘔逆黏涎也隨之減少。調治1個月后竟獲痊愈，且體重增加，可正常工作生活。隨訪3年未再復發。”

2.5 通補奇經，溫補陰陽，兩益肝腎

奇經受損之頑固腹脹，其臨床特點為環腰腹部膨隆鼓脹，有壓迫緊索感，兼有耳鳴、欠寐、畏寒、面烘等，男子常伴遺精，女子則常伴崩漏或帶下增多，苔薄白，脈細弦數、重按無力，治宜通補奇經、溫補陰陽、兩益肝腎。方選《證治準繩》之肉蓯蓉丸加減，藥用熟地黃、何首烏、肉蓯蓉、鎖陽、淫羊藿、紫河車、菟絲子、穞豆衣。另外，史老認為應注意補陽與補血藥物相須為用，且奇經受損，陰陽并損的治療要注意其特點，腎陰腎陽相互制約，互相為用，所謂“善補陰者，當于陽中求陰”“善補陽者，必于陰中求陽”。切忌單一壅滯守補，而貴在寓通于補。

3 典型病例

患者，女，49歲，2013年10月8日初診。腹脹、腹痛、納差消瘦2年余，以脘腹脹痛，夜間加重為著，時有兩脅脹滿及反酸燒心，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，納食不馨，飯后上腹不適加重，2年來日漸消瘦，平素常感乏力、倦怠，失眠多年，二便正常。既往無特殊病史，已停經5年。1個月前曾住院診治，查體無陽性發現，血、便常規及各項生化指標未見明顯異常。腹部超聲提示“腸管充氣”，立位腹平片未見氣液平等腸梗阻征象。胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，胃黏膜活檢示“中度慢性淺表性胃炎伴腸上皮化生”。結腸鏡檢查未見異常。曾予鹽酸伊托必利、鋁碳酸鎂咀嚼片等治療，腹痛癥狀減輕，但腹脹無改善。后加用四磨湯、胃蘇顆粒等中成藥，仍效果不佳。患者訴每夜須床邊行走多時腹脹方能緩解，嚴重影響睡眠。刻下：面色晦滯，毛發、肌膚無光澤，舌淡黯，薄白苔，脈沉細弱。西醫診斷：腹脹待查，慢性淺表性胃炎。中醫診斷：腹脹，辨證為氣滯血瘀，胃絡瘀阻。治以活血祛瘀、行氣消脹。方以膈下逐瘀湯加減：五靈脂12 g，當歸15 g，川芎12 g，桃仁15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，烏藥12 g，延胡索6 g，香附10 g，紅花12 g，蒲黃10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年10月15日二診：腹脹明顯改善，夜間睡眠增至6～7 h，時有上腹痛、燒心、反酸，食欲欠佳，排氣少，舌脈同前。守方去烏藥，加丹參12 g、砂仁6 g、青皮12 g，繼服14劑。

2013年10月29日三診：腹脹明顯改善，夜間可安睡7 h，食欲改善，體質量增加3 kg，體力有所好轉。遂改服大黃?蟲丸1粒，每日2次，以鞏固療效。

按：本案患者乃中年女性，腹脹病史2年余，曾服用促胃腸動力藥物及胃蘇顆粒、四磨湯口服液均無改善。史老捕捉其夜間不能安臥的特點，而面色晦滯、毛發肌膚無光澤正是肌膚甲錯的具體表現，結合舌黯、脈沉細等，辨為血瘀之證；另外，“腸管充氣”也可作為氣機阻滯的參考。其病程較長，由氣及血，而血瘀又使氣滯加重，此乃絡脈瘀阻而載氣不能所致。總之，瘀血是其腹脹頑固持久的重要因素之一，同時也是慢性胃炎形成和發展的病理過程，故本案主要病機是氣滯血瘀，遂用膈下逐瘀湯而獲佳效。方中加用蒲黃，與君藥五靈脂相須為用，增強活血祛瘀、散結止痛之功。二診時已獲良效，守方加丹參、砂仁、青皮，即丹參飲之意，全方注重行氣活血，力大而專。其后為不傷正氣，不宜窮追猛打，乃及時換用大黃?蟲丸善后，祛瘀生新而不傷正。

參考文獻：

[1] 王鳳云，唐旭東，李振華，等.慢性胃炎痞證論治[J].中醫雜志，2011， 52（3）：199-202.

[2] 蘇敏，李振華，李保雙，等.唐旭東運用通降法治療慢性胃病思路探析[J].中國中醫藥信息雜志，2014，21（4）：110-111.

[3] 陳可冀，史載祥.實用血瘀證學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2013：464-466.

[4] 李春巖.史載祥學術思想及升陷祛瘀法治療心血管疾病的理論及臨床研究[D].北京：中國中醫科學院，2013.