24 h內行頸前路手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫院 脊柱外科 河南 鄭州 450052)

24 h內行頸前路手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫院 脊柱外科 河南 鄭州 450052)

目的 總結24 h內行頸前路手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖的臨床療效。方法 2012年1月至2016年9月采用24 h內行頸前路手術治療30名下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者，其中單側關節突絞鎖14例，雙側關節突絞鎖16例，記錄關節突關節復位所需時間、手術時間、出血量，并定期隨訪，通過測量椎間隙高度及Lenke分級評估椎間植骨融合情況，通過手術前后ASIS分級評估神經功能，根據JOA評分評估脊髓功能恢復情況。結果 30例患者均在24 h內順利完成手術，手術時間為(45±8)min，術中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。于術后定期復查X線及CT，提示椎間隙高度維持穩定，植骨融合程度良好。ASIS分級除3例A級功能未改善外，其余較術前提高1～2級，術后3個月JOA得分較術前增加(P<0.05)。結論 24 h內行頸前路手術能夠盡早解除脊髓壓迫，使下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖復位，恢復椎管容積，為脊髓功能恢復及減少并發癥提供了解剖學基礎。

頸前路手術；下頸椎骨折脫位；關節突絞鎖

下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖是脊柱外科需要緊急處理的一類疾病，如何在最短時間內以安全簡單的方法使絞鎖的關節突及椎體復位，恢復椎管容積，減少脊髓壓迫是治療原則所要求的。為此，我們采用24 h內行頸前路手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者30名，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2016年9月在鄭州市骨科醫院24 h內行手術治療下頸椎單節段關節突絞鎖的30名患者資料，其中男18例，女12例；年齡為18～76歲，中位年齡38歲；交通事故傷15例，重物砸傷6例，摔傷9例。單側關節突絞鎖14例，雙側關節突絞鎖16例；C3/45例，C4/56例，C5/611例，C6/78例；合并椎體骨折15例；神經損傷按ASIA神經功能分級：A級4例、B級12例、C級9例、D級5例。受傷至入院時間為2～12 h。在排除嚴重合并傷和手術禁忌證、完善各項術前準備后，所有患者均于24 h內行頸前路手術。

1.2 治療方法

1.2.1 術前 所有患者受傷后均給予費城頸托外固定維持頸椎穩定[1]；術前常規行CT冠狀位矢狀位重建，了解局部椎體骨折脫位情況，常規行術中脊髓神經電生理監測，完善術前準備后即于24 h內手術。

1.2.2 術中 采用全麻，臨時安置顱骨牽引弓，不做牽引，以待擺放體位及術中牽引備用。全麻成功后，患者取仰臥位，肩背部墊高，頭部墊頭圈，頸后墊圓枕，高度以頸部擁有一定過伸角度，以便復位。取頸前右側橫切口，分離頸闊肌，沿血管鞘和內臟鞘間隙到達椎體前緣，透視確定手術需節段后，顯露損傷節段上下椎體和椎間盤，徹底清除損傷椎間盤組織、椎管游離骨折塊等前方致壓物。在術中脊髓神經體感誘發電位檢測下，行術中顱骨牽引結合撬撥助推技術使骨折脫位及關節突絞鎖復位。當聽到彈響聲或有彈跳感時，或者觀察椎體前緣與上下序列一致表明復位成功，可給予進一步行術中透視確認，如頸椎序列恢復、上下椎體前后緣恢復正常排列曲線則提示復位成功。整個復位過程要求嚴密觀察生命體征及脊髓體感誘發電位情況，以免出現過度牽拉等醫源性二次損傷，加重脊髓損傷程度。復位成功后，再次探查清除椎管內殘留組織，然后常規行一期頸前路椎間植骨融合鈦板內固定術[2]。

1.2.3 術后 術畢去除顱骨牽引，同時頸部佩戴費城頸托外固定至局部骨性愈合。常規給予預防感染、糾正低蛋白血癥及低鈉血癥等并發癥，減輕水腫反應，改善微循環類藥物及神經營養藥物。

1.3 療效評估

1.3.1 影像學評估 ①X線。收集所有患者術前、術后1個月、術后3個月的頸椎側位片，測量頸椎側位片椎體間隙前、中、后緣高度平均值。②CT。通過CT冠矢狀位圖像進行椎間植骨融合的Lenke字母分級[3]：A級完全融合，椎體兩側有骨痂形成；B級可能融合，椎體一側有結實骨痂形成，一側僅有小塊融合骨痂；C級融合可能不堅固，形成的骨痂均為小塊，且未見到骨小梁；D級融合不堅固，椎體兩側出現植骨吸收或伴有假關節形成。

1.3.2 神經功能評估 應用ASIA(American Spinal Injury Association，美國脊髓損傷協會)評估標準分別于術前及術后1個月進行評級。

1.3.3 脊髓功能評估 應用JOA(Japanese Orthopedic Association)評分標準評估術前、術后1個月、術后3個月的脊髓功能情況，并計算術后改善率。術后改善率=(JOA術后得分-JOA術前得分)×100%/(17-JOA術前得分)。

2 結果

30例患者均順利完成手術，其中8 h內手術者16例，8～24 h手術者14例。手術時間為(45±8)min，術中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，術中無并發癥，術后無大血管、食道損傷等手術并發癥。本組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均為11.2個月，隨訪期間術后6個月內均復查X線及CT、MRI，提示頸椎序列良好，無假關節發生，椎體間高度、椎體間植骨融合，頸椎穩定性維持良好，未發現內固定物松動、移位、斷裂等現象。

2.1 影像學結果將所有患者術前、術后1個月、術后3個月復查的X線頸椎側位片進行統計學分析，另外通過CT冠狀位圖像進行Lenke字母分級，A級27例，B級3例(3例患者經過術后6個月復查提示A級愈合)。見表1。

表1 影像學結果(±s)

2.2 ASIA分級結果除了3例術前評級為A級的患者術后神經功能未改善外，其余較術前有不同程度的提高。見表2。

表2 30例患者術前及術后1個月ASIA分級(n)

2.3 JOA評分30例患者術前、術后1個月和3個月JOA評分分別為(7.3±3.6)、(12.6±3.8)、(14.53±2.8)分。患者術后1、3個月JOA評分均較術前改善(P<0.05)。術后3個月改善率為75.7%。

3 討論

下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖常伴有急性頸脊髓損傷，目前的觀點傾向于對單純頸脊髓損傷患者在傷后24 h內行手術減壓優于24 h后[4]。致病因素除了損傷瞬間對脊髓的沖擊外，還包括損傷后的脊髓本身及前后方致壓物。脊髓前方致壓物指椎間盤組織、局部血腫、游離骨塊等[5]；后方主要是骨性結構及韌帶復合體損傷不穩定[6]；脊髓自身損傷后反應性水腫，往往導致損傷平面向上方增加、病情加重。因此，在盡可能最短時間內以安全簡單的方法恢復椎管容積，解除壓迫，挽救脊髓功能是治療關鍵。

有關手術入路尚存在爭議，有文獻報道單純頸前路減壓復位融合內固定術可以取得滿意復位和良好的減壓[7]。本研究采用的頸前路手術及術中顱骨牽引結合撬撥助推技術吸收各種方法的優點，如單一手術入路，無需翻身另行切口，減少了醫源性損傷可能；頸前入路可以清除脊髓前方致壓物，減壓徹底；術中即時顱骨牽引操作簡單安全；麻醉下進行復位，肌肉放松可靠；撬撥助推技術符合骨折脫位復位的生物學原理。

在術前檢查中，強調多層螺旋CT通過多平面重建圖像技術在觀察下頸椎骨折脫位情況時應用的重要性，尤其在C6/7以下節段優于X線和MRI檢查[8]，能夠有效排除雙肩關節對局部脊柱的顯影干擾，以確定是否存在后路手術指征。

綜上所述，24 h內行頸前路手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖可有效恢復椎管容積、挽救脊髓功能、避免水腫等繼發性神經功能損害。

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梅偉，E-mail：doctorkys@126.com。

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.017

2016-11-01)