中樞神經系統神經母細胞瘤的CT、MRI診斷(附6例報告)

李松濤，汪文勝，周全，鄧達標，黃海濤，梁倩雯，成麗娜

中樞神經系統神經母細胞瘤的CT、MRI診斷(附6例報告)

李松濤1，汪文勝1，周全2*，鄧達標1，黃海濤1，梁倩雯1，成麗娜1

目的分析中樞神經系統神經母細胞瘤的影像學特點，探討CT及MRI對該病的診斷價值。材料與方法對6例經手術病理證實的中樞神經系統神經母細胞的影像資料進行回顧性分析。結果男5例，女1例，年齡3～24歲，平均13.8歲。幕上3例，分別位于顳極區1例，顳枕葉及頂葉各1例；幕下四腦室內和橋腦各1例，另1例跨小腦天幕。腫塊呈囊實性2例，實性為主4例。MRI表現腫瘤實性部分呈等或稍長T1、T2信號，FLAIR序列呈等、稍高信號；囊性部分呈長T1、長T2信號，FLAIR序列呈低信號；增強掃描后，2例強化不明顯，4例腫瘤實性部分呈明顯強化，腫塊邊界較清楚，瘤周水腫較輕。CT表現腫瘤實性部分呈等、稍高密度，其內可見鈣化，囊性部分呈低密度。結論中樞神經系統神經母細胞瘤影像表現有一定的特點，根據腫瘤部位、邊界、信號(或密度)、水腫、增強等特點有助于該病的診斷和鑒別診斷。

神經母細胞瘤；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像

李松濤, 汪文勝, 周全, 等. 中樞神經系統神經母細胞瘤的CT、MRI診斷(附6例報告). 磁共振成像, 2017, 8(1): 33-37.

中樞神經系統神經母細胞瘤在2016年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤的分類和分級中屬于胚胎性腫瘤中其他中樞神經系統胚胎性腫瘤[1]，分級為Ⅳ級，是一種少見的高度惡性腫瘤，所以提高術前診斷水平很重要。筆者搜集我院2007—2015年經手術病理證實6例神經母細胞瘤，對其影像表現進行回顧性分析、總結，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

6例中，兒童4例，男3例，女1例，年齡3～14，平均為9.25歲；成人2例，均為男性，年齡分別為22、24歲。主要臨床表現見表1。

1.2 檢查方法

5例行MRI檢查，包括軸面、矢狀面、冠狀面，采用Philips公司Gyroscan Inetra 1.5 T磁共振成像系統。2例行CT檢查，采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT機。掃描參數：CT：120 kV，300 mAs，螺距0.579，層厚5 mm。MRI：平掃，快速自旋回波序列(FSE) T2WI (TR 3980 ms，TE 110 ms)、自旋回波(SE) T1WI (TR 488 ms，TE 15 ms)及液體衰減反轉恢復序列FLAIR (TR 6000 ms，TE 120 ms，TI 2000 ms)；層厚5.0 mm，層距1.0 mm，FOV 240 mm×240 mm，NSA為1，矩陣256×256。MRI增強掃描采用T1WI，行軸面、矢狀面及冠狀面掃描。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 ml/kg體重。

1.3 病理檢查

病理行HE染色及免疫組化檢查，觀察其病理組織學特點和免疫表型特征，后者包括顯示神經元的特異性標志物，如神經突觸素(synoptoshysin，Syn)、神經特異性烯醇化酶(neruron-specific enolase，NSE)、波形蛋白(vimentin，Vim)、嗜鉻素A(chromogranin A，CgA )、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、神經膠質酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)等免疫組織化學標記，以及反映細胞增殖情況的Ki-67。

表1 6例中樞神經系統神經母細胞瘤的臨床特點Tab. 1 Clinical features of 6 cases of CNS neuroblastoma

2 結果

2.1 6例中樞神經系統神經母細胞瘤的臨床特點

具體見表1。

2.2 影像學表現

例1 (圖1，2)：病灶位于左側頂葉，大小約為7.3 cm×4.0 cm×5.2 cm。CT平掃病灶呈囊實性，囊性部分呈均勻低密度，CT值約為7 Hu，實性部分呈等密度，CT值約為35 Hu，與腦皮質密度大致相仿，其內可見小條狀高密度鈣化影，CT值約為75 Hu，相應局部頂骨受壓變薄成弧形壓跡狀改變，壓跡邊緣較光整。MRI增強掃描，病灶實性部分呈較明顯強化，囊性部分及囊壁未見強化。病變邊界較清晰，周圍未見明顯水腫。

例2：病灶位于右側顳枕葉，大小約為4.8 cm×6.9 cm×4.0 cm。CT平掃病灶呈囊實性，囊性部分呈較低密度，實性部分以等密度為主，其內可見斑片狀高密度鈣化影，病變邊界較清晰，周圍見少許小片狀低密度水腫。

例3(圖3～5)：病灶位于橋腦內，相應橋腦明顯腫脹，大小約為4 cm×3 cm×3 cm。MRI平掃病灶以實性部分為主，T1WI呈較低信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR序列呈等信號，其內間雜多發斑點狀T1WI明顯低，T2WI明顯高信號影，FLAIR序列呈低信號；MRI增強掃描，病灶未見強化。病變邊界較清晰，周圍未見明顯水腫。

例4：病灶位于四腦室內，大小約為3.6 cm× 3.6 cm×4.7 cm。MRI平掃病灶以實性部分為主，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR序列呈偏等信號，其內可見斑片狀T1WI明顯低，T2WI明顯高信號影，FLAIR序列呈低信號；MRI增強掃描，病灶內可見斑片狀強化影。顱內軟腦膜輕度強化。病變邊界較清晰，周圍未見水腫。

例5：病灶跨左側小腦天幕，大小約為4.7 cm× 6.1 cm×5.3 cm。MRI平掃病灶呈囊實性，T1WI以稍低信號為主， T2WI以等信號為主，其內可見多發囊片狀T1WI明顯低，T2WI明顯高信號影，FLAIR序列呈等信號，相鄰顱骨內板明顯增生，呈較低信號改變；MRI增強掃描，病灶明顯強化，其內可見片狀未強化區。病變邊界較清晰，周圍見少許水腫。

圖1 ，2 左側頂葉囊實性腫塊，CT平掃實性呈等密度，其內可見條形鈣化，囊性部分呈低密度；MRI增強實性部分明顯強化 圖3～5 橋腦內腫塊，T2WI呈較高信號，FLAIR序列呈等信號，增強后未見強化 圖6～8 左側顳極區囊實性腫塊，實性部分T2WI及FLAIR序列以等信號為主，囊性部分T2WI呈高信號，增強后實性部分明顯強化，其內囊性部分未見強化Fig. 1, 2 A cystic-solid mass in the left parietal lobe, the solid part showed iso density with strip calcification, and the cystic part showed hypo density on noncontrast CT scan, and on contrast MRI the solid part showed obvious enhance. Fig. 3—5 A mass in the pons, T2WI presented hyperintensity and FLAIR presented iso-intensity, and no post-gadolinium enhencment. Fig. 6—8 A cystic-solid mass in left temporal lobe, the solid part showed iso-intensity on T2WI and FLAIR, and the cystic part showed hyperintensity on T2WI. After contrast, the solid part enhanced obviously, while the cystic part was not enhanced.

圖9 瘤細胞呈圓形或多角形，異型明顯，胞漿豐富而紅染，核大核仁清晰，病理性核分裂象多見，間質血管增生擴張充血，內皮細胞增生明顯(HE ×20)Fig. 9 The tumor cells showed round or polygonal, nuclear atypia obvious, cytoplasm rich and red dye, nuclear large and nucleolus clear, pathological mitotic figures, interstitial vasculars proliferated and hyperemia, endothelial cells proliferate (HE ×20).

例6(圖6～8)：病灶位于左側顳極區，大小約5.9 cm×5.0 cm×5.2 cm。MRI平掃病灶呈囊實性，T1WI及T2WI以不勻勻等信號為主，FLAIR序列呈偏等信號，其內示多發斑點狀各序列高信號影及線片樣T2WI極低信號影；MRI增強掃描，病灶實性部分明顯強化，其內囊變部分未見強化。病變邊界清晰，周圍有少許水腫。

2.3 病理結果(圖9)

送檢組織肉眼呈灰白或灰褐色。光鏡下：瘤細胞密集，胞體呈圓形、梭形或不規則形，染色質粗細不等，瘤細胞有異型性，部分呈片巢狀排列，可伴片狀壞死，巢間有纖維間隔。部分散在鈣化物沉積，瘤細胞團間可見血管增生、擴張充血。免疫組化檢查：Syn陽性(5/6)，NSE陽性(3/4)，CgA陽性(3/5)、VIM(4/4)、EMA(0/6)，Ki-67陽性(4/5，4例中有1例大于50%)。

3 討論

3.1 概述

神經細胞發生分為三個階段，其中第二階段是神經上皮基質細胞分化形成成神經細胞，在這個階段即成神經細胞失去進一步分化的能力，不斷分裂增殖，則形成神經母細胞瘤[2]，所以神經母細胞瘤又稱成神經細胞瘤，是由Virehow于1863年首次描述，起源于腎上腺髓質及交感神經鏈的原始神經嵴細胞的腫瘤，常發生于腎上腺及交感神經鏈區域，其中75%發生于腹膜后，約1/2～2/3發生于腎上腺[3]，而原發于 中 樞 神 經 系 統 的 極 為 罕見，國內外報道相對較少，并多呈個案報道，文獻大宗病例報道很少，對其發生率的評估很難精確。黃文清[4]統計一組大樣本量(5543例)，報道其發生率為0.2%。該腫瘤屬于胚胎性腫瘤，多見于兒童和青少年，是兒童常見的惡性腫瘤之一，成年人發病罕見，性別無明顯差異[5]。本組6例中男5例，女1例，性別有差異(男性占83%)。宛四海等[6]報道的6例中男性4例，鄭紅偉等[7]的4例中男性3例，李文華等[8]的9例中男性6例，彭望書等[9]的2例顱內病變亦為男性，筆者總結上述文獻，并結合本組病例，27例中男性20例，占74%，初步認為中樞神經系統的神經母細胞瘤在性別方面是有差異的，男性多見。臨床主要表現為顱內占位性病變引起的相應癥狀和體征。本組有3例引起視力及肢體相關問題，還會引起頭痛、頭暈、惡心及嘔吐等癥狀。

病理上腫瘤組織由未分化的致密的小圓形或卵圓形細胞組成，排列緊密，細胞核深染，核分裂象多見，組織學可見菊形團結構的存在為其特征。由于神經母細胞瘤只有神經元一條線路的分化[2]，因此免疫組化標記物 的 表 達 具 有 重 要 意義[4，10]，如Syn、CgA、NSE、VIM等均為神經內分泌腫瘤的特異性標志物表達(+)，而GFAP是神經膠質細胞的標志物，故其表達為(－)。本組6例病理鏡下均符合上述表現，其中Syn陽性(5/6)，CgA陽性(3/5)、NSE陽性(3/4)，VIM (4/4)、GFAP陽性(0/6)。

3.2 影像表現

通過對本組6例影像學表現的觀察和分析，并結合以往文獻，筆者認為神經母細胞瘤具有一定的影像學共性特點：(1)腫瘤部位：文獻報道中樞神經母細胞瘤多位于幕上腦實質，以額葉、頂葉多見，也可見于腦室內[6-8，11-12]，松果體區[6]。本組6例，幕上3例，其中顳枕葉和頂葉各1例，另1例位于腦外顳極區，幕下橋腦及四腦室內各1例，與文獻報道基本相符。(2)腫瘤惡性程度高，體積多較大，占位征象明顯[6，12]。本組病例中橋腦內腫塊體積最小，最小徑線達3 cm。(3)腫瘤惡性程度高，但與周圍腦組織分界多較清楚，可能與腫瘤主要是以瘤細胞分裂、增殖的生長方式為主，而較少呈浸潤的方式生長有關；本組6例，邊界均較清晰，此點與文獻相符。(4)腫瘤信號特點，腫瘤實性部分因瘤細胞的胞核大，胞漿稀少，細胞內水分少，所以CT平掃實性部分呈等或稍高密度，MRI平掃，實性部分T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，FLAIR序列以等信號為主。由于腫瘤惡性程度高，較易發生壞死、囊變， CT平掃呈低密度，MRI平掃呈長T1長T2信號，囊變若伴有出血，T1WI可呈高信號。本組6例均有不同程度囊變，其中1例合并有少許出血。另實性部分內可合并有點狀、細條狀鈣化，有研究認為鈣化是顱內神經母細胞瘤的一個重要特點[7]。本組病例中有3例伴有鈣化。MRI增強掃描，實性部分明顯強化，囊性部分及囊壁無強化，本組病例中有1例橋腦內病變未見強化，其余5例實性部分均可見不同程度強化。另本組病例中有2例致相鄰顱骨改變，1例位于左頂葉，相鄰顱骨受壓、變薄；另1例跨小腦天幕，相應小腦天幕明顯增厚、強化，并致鄰近顱骨明顯增生，板障信號減低；所以，腫塊位于腦表面或腦外時，應注意觀察相鄰顱骨有無異常改變，筆者認為此點有助于NB的診斷。(5)腫瘤周圍水腫多不明顯，此點與其他腦內惡性腫瘤隨惡性程度增加瘤周水腫也隨之增加明顯不同[6，9]。本組6例中3例未見瘤周水腫，另3例僅可見少許水腫。(6)腫瘤種植轉移，文獻報道該腫瘤較早發生轉移[7]，本組僅有1例病變位于四腦室，術前可見軟腦膜強化，術后補充全脊髓檢查亦可見軟脊膜強化，考慮存在種植轉移。

3.3 鑒別診斷

根據顱內神經母細胞瘤發生部位，需與以下腫瘤相鑒別：(1)室管膜瘤，位于四腦室內的，常見于小兒，多為實質性，呈等或略低密度，其內常可見鈣化。MRI呈等或稍長T1等或長T2信號，信號多不均勻，可能與瘤體內囊變、鈣化和出血有關。增強掃描腫瘤常呈中度強化，強化多不均勻。腫瘤有沿側孔或枕大孔生長的特點。(2)多形性黃色星形細胞瘤[13]，好發于腦皮層，多為囊實性，實性部分和囊壁均可見明顯強化，可見顱骨塑形；臨床癥狀常表現為癲癇，而NB一般沒有癲癇癥狀，囊壁一般不強化。(3)高級別星形細胞瘤，主要與膠質母細胞瘤[14]，增強多呈花環樣強化；波譜成像(MRS)和動脈自旋標記(ASL-MRI)的應用，對診斷膠質母細胞瘤有很大幫助，膠質母細胞瘤實性部分一般呈高灌注表現[15]，而NB屬于胚胎類腫瘤，一般呈等、低灌注。(4)對于發生于橋腦的NB，需與低級別的星形細胞瘤相鑒別，后者CT平掃多呈低密度，而前者實性部分一般呈等密度改變，后者MRI平掃多呈長T1、長T2信號，FLAIR序列呈低信號，而NB實性部分多以等信號為主。(5)腦膜瘤[16]，與位于腦外的NB相鑒別。前者多見于40～60歲，20歲以下者僅占3%～4%，女性多見。MRI各序列多呈等信號，增強后明顯較均勻強化，并可見“腦膜尾征”，其內囊變較少；而NB好發于兒童，男性多見，多為囊實性，強化不均勻。(6)髓母細胞瘤和室管膜母細胞瘤，都屬于胚胎類腫瘤，影像表現與NB很難鑒別，若引起鄰近顱骨骨質改變，多考慮NB。

總之，根據本組病例資料的總結，筆者認為本病影像表現在腫瘤形態、信號、周圍水腫、強化方式及鄰近骨質改變等方面有一定的特征性，結合發病年齡，對診斷中樞神經系統神經母細胞瘤有很大作用，為臨床治療提供幫助。

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CT and MRI diagnosis of central nervous system neuroblastomas (a report of 6 cases)

LI Song-tao1, WANG Wen-sheng1, ZHOU Quan2*, DENG Da-biao1, HUANG Hai-tao1, LIANG Qian-wen1, CHENG Li-na11Department of Radiology, Guangdong 999 Brain Hospital, Guangzhou 510510, China2Medical Imaging Center, First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510603, China
Received 30 Oct 2016, Accepted 30 Nov 2016

Objective:To analyze the CT and MR characteristics of central nervous system (CNS) neuroblastomas and explore the diagnostic value of CT and MRI.Materials and Methods:CT and MR imaging features of 6 patients with CNS neuroblastomas confirmed by pathology were analyzed retrospectively.Results:Six patients were enrolled, 5 patients were male and 1 female, their age ranged from 3—24 years old and the average age 13.8 years old. Among them, 3 cases were above tentorium, temporal lobe (1), occipital lobe (1), parietal lobe (1). And 2 cases were below tentorium, fourth ventricle (1) and the pons (1), the rest 1 case was astride left cerebellum tentorium. Two cases were cystic-solid mass, 4 cases were mainly solid mass. The solid part of tumor presented iso-or hypointense on T1WI, iso-or hyperintense on T2WI, and iso-or slightly hyperintense on T2 FLAIR, after contrast, 2 cases with no obvious enhancement, and 4 cases with significant enhancement. The cystic part of tumor displayed hypointense on T1WI, hyperintense on T2WI, and hypointence on FLATR sequence. The tumor were well defined and peritumoral edema was not obvious. On CT, the tumor solid compontent showed iso- or hyperdensity, calcification may be seen, and the cystic compontent showed hypo-density.Conclusions:The imaging of CNS neuroblastoma has certain characteristics on CT and MRI. It may help to the diagnosis and differential diagnosis of the disease based on tumor location, boundary, signal (or density), edema, enhancement, etc.

Neuroblastomas; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

1. 廣東三九腦科醫院影像中心，廣州510510

2016-10-30

R445.2；R739.41

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.01.008

2. 暨南大學附屬第一醫院醫學影像中心，廣州 510630

接受日期：2016-11-30