MRI在胎兒非免疫性水腫中的應用

王靜石，于泓，韓芳，王麗君

MRI在胎兒非免疫性水腫中的應用

王靜石1，于泓1，韓芳2，王麗君3*

目的探討MRI在診斷胎兒非免疫性水腫的臨床應用價值。材料與方法對8例非免疫性胎兒水腫的產前MRI影像進行回顧性分析。結果8例胎兒經尸檢和出生后診斷為典型非免疫性胎兒水腫。病因中，先天性肺囊腺瘤樣畸形25%(2/8)、乳糜胸25%(2/8)、胎糞性腹膜炎25% (2/8)、心血管異常12.5% (1/8)、宮內缺氧12.5% (1/8)。4例出生后經治療或手術預后良好，4例生后(包括引產)死亡。結論非免疫性胎兒水腫病因復雜， MRI檢查能夠較好評價胎兒水腫程度以及為分析病因提供可靠的影像學依據，是產前評價非免疫性胎兒水腫的重要檢查手段。

胎兒；胎兒水腫；磁共振成像

非免疫性胎兒水腫(nonimmune hydrops fetalis，NIHF)是指發生在胎兒和新生兒時期的全身水腫，至少有兩個體腔內或組織間隙內過多的液體聚積，排除Rh等同種免疫血液學方面證據[1]。包括皮下水腫(皮膚厚度≥5 mm[2])，腹水、胸膜腔或心包積液，或伴有胎盤增厚、羊水過多。免疫性原因導致的胎兒水腫因隨著RH (D)免疫球蛋白的應用顯著減少，非免疫性胎兒水腫所占比例隨之上升達(76%～90%)[3]。目前國內外關于胎兒非免疫性水腫產前磁共振診斷的相關報道很少。現回顧大連市婦女兒童醫療中心2015年5月至2016年10月間8例非免疫性胎兒水腫磁共振資料，結合其他臨床及影像學資料進行分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選擇2015年5月至2016年10月，搜集就診于大連市婦女兒童醫療中心胎兒醫學門診，經產前MRI、Ⅲ級超聲篩查提示的8例非免疫性胎兒水腫患者進行回顧性分析。收集完整的孕婦相關信息，包括既往史、妊娠期合并癥和并發癥、血型、病毒檢測等，其中部分患者接受了通過外周血或者臍血穿刺的基因學檢測。孕婦年齡26～39歲，平均年齡31歲，均為單胎，其中初產婦6例；1例經胚胎移植(IVF-ET)術后，7例自然受孕。孕齡28～34周，平均孕周31周。行磁共振檢查前，均經過Ⅲ級超聲篩查，提示有胎兒水腫。

1.2 檢查方法

使用GE Signa HDx 1.5 T MRI成像儀，8通道腹部體表線圈，采用冠狀面、矢狀面及軸面單次激發快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)、快速平衡穩態采集(fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA)及非門控實時穩態采集序列T1WI。FIESTA序列掃描參數：激發角度90°，TR 210 ms，TE 1.8 ms，矩陣224×272；激勵次數(NEX)為1；SSFSE序列掃描參數：TR 963 ms，TE 165 ms，矩陣256×256；T1WI掃描參數：TR 210 ms，TE 2.6 ms，翻轉角80°，矩陣256×170，NEX為1，FOV 40 mm× 40 mm，層厚4～5 mm。掃描層數根據胎兒大小確定。孕婦不用鎮靜劑。

1.3 圖像分析及診斷標準

由2名具有胎兒磁共振診斷經驗的放射科副高以上醫師共同閱片、確定結果。診斷標準參考III級超聲篩查診斷標準。內容包括胎兒水腫部位、范圍及羊水量、胎盤厚度、合并疾病等。

2 結果

8例非免疫性水腫胎兒均表現為2處以上體腔異常液體聚集，其中3例伴有胎盤間質水腫，5例伴有羊水增多。病因包括，先天性肺囊腺瘤樣畸形25% (2/8)、乳糜胸25% (2/8)、胎糞性腹膜炎25% (2/8)、心血管異常12.5% (1/8)、宮內缺氧12.5% (1/8)。其中4例引產及出生后死亡，4例經手術等治療后預后良好。1例母體產前出現下肢水腫。染色體檢查均為陰性結果。

在8例非免疫性水腫胎兒中，6例出現2個部位的水腫征象，1例出現3個部位的水腫征象，1例出現4個部位的水腫征像；6例伴羊水量增多；3例伴胎盤水腫。在水腫部位分布方面：皮膚水腫6例，胸腔積液5例，心包積液2例，腹腔積液5例(表1)。

本組8例引起胎兒非免疫性水腫的病因共分5類：(1)心率不齊(1例)：超聲心動圖顯示孕30周至34周出現不同程度的快速型心律失常，心房撲動，胎兒心房率：309次/分，心室率：314次/分。MRI顯示為胸腔、腹腔積液，皮下水腫，羊水增多。母體伴隨胎盤間質水腫、雙下肢水腫(圖1)。(2)胸部疾病(2例)：2例先天性肺囊腺瘤樣畸形，1例病變位于右肺，1例位于左肺下葉。MRI表現為T2WI片狀高信號影，其內見多發細小囊泡影；肺發育不良，胸腔積液，皮下水腫，羊水量增多。其中1例合并快速型心律失常、心包積液。(3)乳糜胸(2例)：1例MRI表現為雙側胸腔大量積液、腹腔少量積液、皮下水腫，羊水增多，雙肺受壓、T2WI信號減低(圖2)。另外1例29周超聲發現胸腔積液，MRI發現胸腔積液及極少量腹腔積液，1周后復查出現腹腔大量積液及皮膚水腫，進展迅速。2例均經胸腔、腹腔穿刺胸水化驗，確診乳糜胸。(4)消化道疾病(2例)：均為胎糞性腹膜炎。MRI表現為小腸腸管擴張，假性囊腫，大量腹水、全身皮下水腫，羊水過多，鞘膜積液，雙肺信號在T2WI減低(圖3)。其中1例胎兒生長受限，母體伴隨胎盤間質水腫，生后死亡。另1例經手術預后良好。(5)胎兒宮內缺氧(1例)：胎兒宮內生長受限，超聲提示大腦中動脈RI＜0.7，提示宮內缺氧；心包積液；MRI表現腹腔積液。

3 討論

非免疫性胎兒水腫是目前胎兒水腫中最常見的，相對于免疫性水腫，其母體中沒有抗紅細胞循環抗體存在，常合并多種先天性疾病，是一種胎兒的危急情況，胎兒死亡率很高[4-6]。產前診斷明確水腫病因，評價胎兒預后是非常重要的。之前有學者報道，即便是產前診斷為胎兒水腫或者胎死宮內，對于病因的診斷成功率也只有40%[7]。非免疫性胎兒水腫的病因分類包括：胎兒心血管疾病(17%～35%)，染色體異常(7%～16%)，血液疾病(4%～12%)，感染性疾病(5%～7%)，胸腔結構異常(6%)，雙胎輸血綜合征(3%～10%)，泌尿系統發育畸形(2%～3%)，淋巴系統疾病(5%～6%)，消化系統疾病(0.5%～4.0%)；還有骨骼肌系統疾病以及腫瘤、各種遺傳代謝病；也有15%～25%胎兒水腫病因不明[4]。本組的8例非免疫性胎兒水腫，結合磁共振、超聲和臨床，大部分能診斷病因。

因為心血管發育畸形所導致的胎兒水腫占比例較大，其中包括胎兒心臟結構異常、嚴重的胎兒心律失常等。這類胎兒水腫者預后非常差，胎兒可在宮內發生充血性心力衰竭、進行性全身液體超負荷，胎兒和新生兒總死亡率可高達92%[8]。因樣本量比較小，本組中僅有1例因心律失常導致的胎兒水腫，孕婦用抗心律失常藥物后，胎兒心律失常有所緩解。超聲和磁共振沒有發現心臟結構異常。胎兒心臟結構及功能主要依靠超聲進行檢查，而近年來，MRI逐漸成為診斷心臟先天性疾病的重要補充檢查[9]。應用FIESTA、SSFSE序列以及非門控動態FIESTA電影序列，可以獲得具有診斷價值的胎兒心臟動態圖像[10]。

在與胎兒水腫有關的胸部疾病中，最常見的就是先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，本組有2例，超聲和磁共振均診斷明確。相對于超聲成像，MRI的T2、FIESTA序列可以清晰顯示胎兒肺形態、邊界及內部結構，本組2例CCAM經MRI診斷為Stocker Ⅱ型[7]，內部可見多發小囊泡信號。MRI成像范圍較大，能夠包括全部胸廓，可以清晰顯示病變和周圍肺組織關系[11-12]。參考Crombleholme等[13]利用CCAM體積與胎兒頭圍的比值來預測水腫的發展(約80%體積比＞1.6的患兒出現水腫)，MRI可以作為測量的有效工具，在發現CCAM后對是否會發生胎兒水腫做出預測。

先天性乳糜胸是原發性胸腔積液的最常見的病因，主要與淋巴系統發育異常、胸導管損傷或者腫瘤、心血管疾病有關。本組2例胎兒中，1例經治療后好轉；1例因水腫進展迅速，家屬放棄治療。均行胸水、腹水檢查，化驗細胞數超過1000×106/L，淋巴細胞計數大于等于80%，甘油三酯水平大于1.24 mmol/L[14]，確診乳糜胸。具體發病機制尚不明確，國外有學者曾報道，在1例先天性乳糜胸胎兒中檢測出位于ITG-α9(整合蛋白α9)上的雜合子p.G404s突變等位基因[15]，推斷與乳糜胸的發生和預后密切相關。利用超聲與MRI聯合檢查，可以盡早發現積液，評價肺組織發育情況，排除其他病因。

本組有2例胎糞性腹膜炎導致的非免疫性胎兒水腫。胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)是各種原因導致胎兒腸穿孔后，胎糞由經破孔排入腹腔引起的無菌性化學性腹膜炎。超聲是診斷MP的主要檢查手段，表現有腹腔內多發鈣化、腹腔內積液、腸管擴張、假性囊腫等。以往超聲總是以腹腔內各類型鈣化的出現作為診斷標準，而實際中有鈣化的約為13.3～85.0%[16-17]。本組有1例28周時超聲與MRI表現僅為小腸擴張，37周后出腹腔積液及胎兒水腫；影像學始終沒有發現腹腔內鈣化征象；出生后復查CT發現腹腔有少量線樣鈣化。尸檢顯示胎兒全身水腫，皮膚水腫，腹腔大量積液，胎糞性腹膜炎，胎兒肺部發育不良，胎盤間質性水腫。MRI與超聲聯合，在診斷胎糞性腹膜炎方面具有一定優勢，特別是超聲初查發現腸管擴張以后，MRI可以運用羊水和胎糞在腸道中的T1高信號的特點，明確擴張腸管的部位以及鑒別腸管解剖關系。因胎糞中蛋白和礦物質成分(鐵、鎂、銅等順磁性物質)含量高有關，在MRI上可以清晰描繪結腸和小腸輪廓[18]。MRI冠狀面和薄層FIESTA序列，可以全面觀察腸管走行，找到病變節段，判斷病變位置，給外科必要信息。

表1 8例非免疫性水腫胎兒的病因和水腫部位Tab. 1 The etiology and location of edema in 8 cases of nonimmune hydrops fetalis

染色體異常也是引起胎兒非免疫性水腫的因素。常見的染色體異常包括Turner綜合征及唐氏綜合征[19]，還有13、18、21-三體綜合征等[7]。本組中有5例進行了外周血和羊膜腔穿刺染色體篩查，均未發現染色體異常。對于染色體異常疾病，產前超聲與磁共振所得發現各類軟指標具有重要意義，這些患者均建議行染色體檢查。

圖1 孕35周；胎兒雙側胸積液，以右側明顯，腹腔少量積液；胎兒皮下輕度水腫，皮膚最厚處約6 mm，雙肺體積縮小，雙肺信號減低(A：軸面SSFSE序列；B：冠狀面FIESTA)；33～35周超聲心動圖提示胎兒快速型心律失常、心房撲動(胎兒心房率：295～309次/min，心室率：295～314次/min)。C：胎兒出生后顱腦MRI提示頭皮明顯水腫。D：超聲顯示胸腔積液圖2 孕34+3周，單胎試管(IVF-ET)。A：冠狀面FIESTA序列，29周胎兒雙側胸腔大量積液、腹腔極少量積液。B：1周后復查，胎兒胸腹腔積液均明顯增多，出現明顯皮膚水腫，胎肺受壓，雙肺信號減低。羊水增多。出生后胸水檢查診斷乳糜胸。C、D：超聲顯示胸腔及腹腔積液圖3 孕婦26歲，雙下肢水腫；G3P1，孕32周，胎兒宮內生長受限。A、B：冠狀面T2 SSFSE、T1序列，28周時胎兒腸管顯示明顯擴張，呈高信號(黑箭)，雙側膈肌上抬。C：超聲顯示擴張的腸管，擴張直徑約27 mm。D：冠狀面FIESTA序列，37周復查MRI顯示腹腔大量積液，膈肌明顯上抬，雙肺受壓；胎兒皮下水腫，皮膚最厚處約10 mm，羊水量增多，MVP最大值約110 mm。E：出生后CT顯示肝臟及腸管周圍線樣高密度影，提示腹腔內鈣化Fig. 1 Thirty-f i ve weeks of gestation, fetus showed bilateral pleural effusion, the right side was signif i cant, with small amount of ascites, fetal subcutaneous edema, skin thickness of about 6mm, the double lung volume reduced, double lung signal is reduced (A: axial SSFSE sequence. B: coronal FIESTA). Fetal fast type arrhythmia and atrial fl utter (fetal atrial rate: 295—309/min) was revealed through the echocardiography during 33 to 35 weeks of gestation. The ventricular rate ranged from 295 to 314 beats per minute. C: After the birth of the fetus, brain MRI showed obvious edema of the scalp. D: Pleural effusion was seen by ultrasound.Fig. 2 34+3weeks of gestation, single test tube (IVF-ET). A: coronal FIESTA sequence. Fetus had bilateral pleural effusion at 29 weeks of gestation, with a small amount of peritoneal fl uid. B: One week after the review, fetal pleural effusion were signif i cantly increased, there was a clear skin edema, fetal lung compression, double lung signal reduced. Amniotic fl uid increased. After birth, after examination conf i rmed the diagnosis of pleural effusion chylothorax. C, D: Pleural effusion and ascites were detected by ultrasound.Fig. 3 Pregnant women 26 years old, double lower limb edema. G3P1, 32 weeks of gestation, fetal intrauterine growth restriction. A, B: T2 SSFSE, coronal T1 sequence, 28 weeks of fetal bowel showed obvious expansion, showed high signal (black arrow), bilateral diaphragmatic elevation. C: Dilated bowel in ultrasound. Diameter of about 27mm. D: coronal FIESTA sequence, review the MRI at 37 weeks showed a large number of peritoneal effusion, the diaphragm was signif i cantly lifted, double lung compression. Fetal subcutaneous edema, skin thickness of about 10mm, amniotic fl uid volume increased, MVP maximum value of about 110 mm. E: After the birth, the CT showed that the liver and bowel around the line like high density, suggesting peritoneal calcif i cation.

隨著磁共振技術的發展，越來越多的胎兒胸部、腹部疾病可以被診斷，Florence等[20]對比了胎兒腹部囊性病變的超聲和磁共振圖像，在73.4%的病例中，磁共振提供了更多有價值的診斷信息。特別是磁共振T1序列，可以顯示正常的結腸并且對病變部位進行定位[21]。所以在判斷胎兒水腫病因方面，磁共振可以補充很多超聲所不能顯示的信息。

發現胎兒出現非免疫性水腫，應盡早在具有多學科綜合診治團隊的三級醫院進行診治。能進行產前干預的病例，應有選擇的干預，例如由快速型心律失常引起胎兒水腫，可以使用治療心律失常的藥物改善心功能；若因貧血引起，應立即輸注濃縮紅細胞；大量胸腔積液且肺組織受壓明確的，可在超聲引導下行胎兒胸腔穿刺。經胸水檢查確診乳糜胸的，可行經過胸腔羊膜腔分流治療，胎兒存活率可大于50%[22]。影像學在NIHF中扮演重要角色，特別是MRI檢查，結合超聲能夠較早發現胎兒水腫，并且明確部位、水腫的程度以及周圍組織受壓情況；還可以較直觀地評價羊水增多、胎盤水腫的程度。對導致水腫的各類先天性疾病的診斷，也具有重要的價值，是產前多學科診治平臺必不可少的重要補充。

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Application of MRI in the nonimmune hydrops fetalis

WANG Jing-shi1, YU Hong1, HAN Fang2, WANG Li-jun3*

1Department of Radiology, Dalian Municipal Women and Children’s Medical Center, Dalian 116000, China
2Department of Radiology, Aff i liated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116011, China
3Department of Radiology, The First Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116033, China
*Correspondence to: Wang LJ, E-mail: wanglj345@163.com

Objective:To investigate the clinical value of prenatal MRI in the diagnosis of nonimmune hydrops fetalis.Materials and Methods:The retrospective analysis of 8 cases of fetal nonimmune hydrops MRI images from May, 2015 to October, 2016.Results:Eight cases were diagnosed of typical nonimmune hydrops fetalis after the autopsy or diagnosed after birth. The causes of the disease included: fetal lung congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) 25% (2/8), congenital chylothorax (25%, 2/8), meconium peritonitis (25%, 2/8), cardiovascular abnormalities (12.5%, 1/8) and of intrauterine hypoxia (12.5%, 1/8). Four cases have shown favorable prognosis after treatment or surgery, while 4 cases died after the birth (including induced labour).Conclusions:The causes of nonimmunologic hydrops fetalis are complex. Evaluation on MRI diagnosis can effectively indicate the causes and degree of fetal hydrops, which is an important test means for prenatal evaluation on nonimmune hydrops fetalis.

Fetus; Hydrops fetalis; Magnetic resonance imaging

1. 大連市婦女兒童醫療中心放射科，大連 116000

2. 大連大學附屬中山醫院放射科，大連 116011

3. 大連醫科大學附屬第一醫院放射科，大連 116033

王麗君，E-mail：wanglj345@163.com

2016-11-14

接受日期：2017-01-25

R445.2；R714.5

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.03.009

王靜石, 于泓, 韓芳, 等. MRI在胎兒非免疫性水腫中的應用. 磁共振成像, 2017, 8(3): 209-213.

Received 14 Nov 2016, Accepted 25 Jan 2017