醫保“全國漫游”還差幾步

賀勇　李剛

如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫，卻要返回原參保地報銷醫療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫尤其是跨省就醫，能否普遍實現即時結算？醫保“全國漫游”，還要等多久？

生病報銷難

醫保病人跨省異地就醫無法即時結算，是長期困擾各地醫保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫聯網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，共同探索實施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時結算工作。

在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現異地醫保即時報銷。”醫院相關負責人介紹說，“在京參保患者來燕郊看病后，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續辦理時間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續。“先辦暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過，王德君直到真生病住院才發現，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告，“是什么病、在哪家醫院看的，都得說清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難。”

需提高統籌層次，推動信息共享

促成異地醫保結算，目前面臨哪些現實挑戰？

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現醫保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。

由于各統籌地區“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務設施項目1均不相同，因此對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實時結算帶來很大困難。

“假設醫保基金按縣級統籌來進行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個不同的醫療保險方案。醫保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰。”董文勇說。

第二個問題，就是如何實現全國的信息化聯網。目前，我國還沒有建立統一的醫保異地就醫信息技術規范及標準，各地只能依據當地情況自行開發，普遍缺乏統一的設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域間的網絡信息不聯通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫保結算的實現。

在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實困難。

據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫醫院造成壓力。同時，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監管，強化分級診療

國家人社部提出了推進全國醫保聯網“三步走”思路：一是實行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問題，三是解決跨省異地就醫的問題。

從現階段的實踐情況看，由于各統籌地區經濟發展水平及醫療資源配置差異性很大，實現最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現異地就醫全國聯網結算。

董文勇建議，要盡快實現醫保省級統籌，實現參保人員標準統一。“提高統籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。”他認為，目前城鄉居民醫療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。

其次，董文勇建議盡快推進信息的聯網互通。各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。

第三，董文勇建議還要實行醫保屬地監管。醫保基金的監管，本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫，又進一步增加了醫保基金的監管難度。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，避免醫保基金的浪費。

不過，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

首先，如果跨省異地就醫能夠實現即時結算，那么醫療條件較差地區的許多患者會流向大醫院就醫，導致醫保資金、各種醫療資源向大城市、大醫院聚集。這樣將使得地區之間醫療水平的不平衡加劇。其次，外地患者涌入可能會形成對本地患者的“擠出效應”，使得本地患者“看病難”現象進一步加劇。

董文勇認為，在推進異地醫保報銷全面鋪開的同時，強化分級診療等輔助政策勢在必行。分級診療制度趨于完善之后，患者在參保當地可以更方便地就醫，就不會受異地醫保結算的“吸引”、一有病就跑到醫療資源較集中的城市問診。對于異地居住的人來說，如果在非參保居住地的社區醫院能看好病且能走醫保，就不用非得前往三甲醫院，在自己得到方便的同時，也不至于讓大醫院人滿為患。（來源：《人民日報》）