727例氣管支氣管結核臨床特點分析

覃紅娟 譚守勇 鄺浩斌 陳燕珍 黎燕瓊 李艷

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·論著·

727例氣管支氣管結核臨床特點分析

覃紅娟 譚守勇 鄺浩斌 陳燕珍 黎燕瓊 李艷

目的 探討和分析氣管支氣管結核(TBTB)患者的臨床特點。 方法 回顧性分析2015年1—12月首次在廣州市胸科醫院住院治療并行支氣管鏡檢查、資料完整的727例TBTB患者的臨床特征、影像學表現、分型特點和細菌學檢查情況，并對不同性別之間TBTB分型的差異及不同性別累及支氣管數量的差異進行比較。 結果 并發TBTB的肺結核患者占同期住院治療并行支氣管鏡檢查肺結核患者的14.3%(727/5071)。727例患者中，累及3個及以上肺野者545例(75.0%，545/727)，出現空洞者397例(54.6%，397/727)，并發肺不張者194例(26.7%，194/727)。TBTB主要累及右上支氣管者230例(31.6%，230/727)、左上支氣管者203例(27.9%，203/727)、左主支氣管者105例(14.4%，105/727)；女性累及2個及以上支氣管者130例(37.6%，130/346)，高于男性的86例(22.6%，86/381)，差異有統計學意義(χ2=19.54，P<0.01)。TBTB分型中，所占比率較高的類型為Ⅰ型(50.2%，365/727)、Ⅳ型(39.9%，290/727)和Ⅱ型(34.4%，250/727)，其中男性患者Ⅰ型比率(61.9%，236/381)高于女性(37.3%，129/346)，差異有統計學意義(χ2=44.11，P<0.01)；Ⅱ型(26.5%，101/381)及Ⅳ型(33.3%，127/381)的比率均低于女性[分別為43.1%(149/346)和47.1%(163/346)]，差異均有統計學意義(χ2值分別為22.02、14.35，P值均<0.01)。727例患者中，痰涂片抗酸染色或結核分枝桿菌培養陽性455例，占62.6%(455/727)。 結論 肺結核患者并發TBTB較常見，患者肺部病灶廣泛，常伴空洞形成，痰菌陽性率高，主要累及雙上支氣管及左主支氣管，Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型發生率較高。

結核； 支氣管疾病； 支氣管鏡檢查； 疾病特征

近年來，隨著支氣管鏡檢查開展的增多，氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的發現率有明顯增高的趨勢[1]。TBTB早期臨床表現無特異性，早期臨床診斷易出現漏診或誤診現象；后期診斷時已形成支氣管狹窄，導致反復支氣管感染、阻塞性肺炎、肺不張等并發癥，最終導致毀損肺和肺功能喪失，呼吸衰竭。因此，臨床上早期診斷、治療TBTB，減少氣道并發癥尤為重要。為進一步加深對本病的認識，提高對該病的診斷技能，本研究對2015年廣州市胸科醫院住院治療的TBTB患者的臨床特點進行總結。

資料和方法

一、一般資料

2015年1—12月首次在廣州市胸科醫院住院治療并行支氣管鏡檢查、資料完整的肺結核患者5071例。其中男3553例，女1518例；并發TBTB 728例(占14.4%)，排除1例TBTB并發肺癌的患者，共727例(占14.3%)患者納入本次研究。

二、選例標準

(1)所有患者的診斷均符合《肺結核診斷標準(WS 288-2008)》[2]；(2)所有TBTB患者的診斷均符合《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[3]；(3)排除并發肺部腫瘤等肺部其他疾病的患者。

三、TBTB分型

按照中華醫學會結核病學分會制定的《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[3]所確定的標準，將TBTB分為6種類型：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結瘺型)。

四、觀察指標

觀察并分析727例TBTB患者的臨床特征、影像學表現、分型特點及細菌學檢查等情況。影像學所見結核病灶按照右上葉、右中葉、右下葉、左固有上葉、左舌葉、左下葉劃分，統計TBTB發生部位與結核病灶侵犯肺野的范圍之間的關系；對TBTB支氣管鏡分類與痰菌陽性的關系，以及不同性別TBTB發病部位的特點和不同分型TBTB性別特征的分布情況進行統計學分析。

五、統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料以“率”表示，采用χ2檢驗進行比較；以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

727例TBTB患者中，女性346例，占女性肺結核患者的22.8%(346/1518)，高于男性的10.7%(381/3553)，差異有統計學意義(χ2=126.17，P<0.01)。727例患者中位年齡35(1～85)歲；50歲以下患者534例(73.5%)。

1. 臨床表現：咳嗽、咯痰者660例(90.8%)，咯血或血絲痰者189例(26.0%)，氣促者156例(21.5%)，發熱者188例(25.9%)，胸痛、胸悶者110例(15.1%)；聽診有干性啰音者100例(13.8%)，濕性啰音者99例(13.6%)。

2. 影像學表現：結核病灶侵犯1～2個肺野者175例(24.1%)，3～4個肺野者248例(34.1%)，5～6個肺野者297例(40.9%)；肺部未見明顯結核病灶者7例(1.0%)，出現空洞者397例(54.6%)；結核病變累及支氣管部位與結核侵犯肺野主要部位相一致者712例(97.9%)；肺不張者194例(26.7%)，其中男78例(20.5%，78/381)，女116例(33.5%，116/346)，差異有統計學意義(χ2=15.79，P<0.01)。

二、不同性別TBTB發病部位的特點

TBTB好發于右上支氣管(31.6%)和左上支氣管(27.9%)。女性累及2個及以上支氣管者130例(37.6%)，高于男性的86例(22.6%)，差異有統計學意義(χ2=19.54，P<0.01)。不同性別TBTB例數與支氣管部位的關系見表1。

三、TBTB類型分布

727例TBTB患者以Ⅰ型為主(50.2%)，其次為Ⅳ型(39.9%)和Ⅱ型(34.4%)；其中混合型占37.7%。男性患者以Ⅰ型(61.9%)為主；女性患者以Ⅱ型(43.1%)及Ⅳ型(47.1%)為主(表2)。

四、TBTB患者鏡下類型與痰菌陽性的關系

727例患者中，痰涂片抗酸染色或結核分枝桿菌培養陽性455例，占62.6%，其中Ⅰ型(75.3%)、Ⅱ型(73.6%)痰菌陽性率較高。各類型TBTB痰菌陽性患者的例數及陽性率見表3。

表1 不同部位TBTB患者性別特征分布情況

表2 不同型別TBTB患者性別特征分布情況

注 支氣管鏡下表現為2種及2種以上類型的患者為混合型

表3 不同型別TBTB患者痰菌陽性例數及陽性率

討 論

TBTB是指發生在氣管支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的肺外結核病。Kashyap和Solanki[4]報道經支氣管鏡檢查發現肺結核中大約10%～38.8%伴有TBTB，TBTB好發于中青年人群，特別是女性。本研究中TBTB占2015年首次在廣州市胸科醫院診斷肺結核患者的14.3%，女性TBTB患者占女性肺結核患者的22.8%，多于男性患者(10.7%)；本組患者中50歲以下者有534例(占73.5%)，與崔嘉等[5]報道的基本一致。TBTB好發于中青年女性的原因不明，杜昀澤等[6]認為與女性支氣管內徑小、構造纖細、分泌物在支氣管內易潴留有關；也可能由于中青年女性更注重自身行為，不愿咯痰，導致含有結核分枝桿菌的痰液聚集，結核分枝桿菌更容易侵犯氣管黏膜而導致發病，或者女性患者氣管支氣管表面纖毛活動力較男性弱，排痰功能較差，從而導致結核分枝桿菌更容易在氣道潴留而引起氣道結核。但上述觀點需要更多研究證實。本組患者的主要臨床癥狀為咳嗽、咯痰，咯血或血絲痰，氣促，發熱，與余佳平[7]報道的基本一致。

成人最常見的支氣管結核感染途徑是肺內病灶中結核分枝桿菌直接進入支氣管黏膜，其次為肺內病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，少數的原因是結核分枝桿菌經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層[8]。靖秋生等[9]研究認為支氣管結核好發部位依次為右上支氣管、左上支氣管、左主支氣管，支氣管各部位的結核發病狀況與其解剖結構的特殊性有一定的相關性。本研究顯示，右上支氣管結核所占比率最高，其次是左上支氣管結核、左主支氣管結核，與靖秋生等[9]的報道一致。同時本研究還發現29.7%的TBTB患者累及2個以上支氣管，且TBTB患者中大多數肺部結核病灶表現為多肺野侵犯，侵犯3個以上肺野者高達75.0%；且支氣管結核發生部位肺野多有空洞形成。筆者認為，造成右上支氣管、左上支氣管、左主支氣管結核多發的另一個原因是肺部結核病灶侵犯鄰近的支氣管所致，雙上肺本身為結核好發的部位，導致雙上支氣管結核更易被鄰近肺部結核病灶侵犯；對于肺結核病灶廣泛、伴有空洞形成的患者，其病灶內菌量大、毒力強，引流的分泌物中存在大量結核分枝桿菌，更易直接侵犯支氣管黏膜；或肺部病灶內大量的結核分枝桿菌通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，更易引起支氣管結核的形成；而支氣管結核導致小氣道堵塞，所屬肺組織也更容易形成空洞。支氣管結核的影像學表現不典型，但是胸部CT檢查對支氣管結核的診斷價值優于胸部X線攝片。對于病灶廣泛、空洞形成的患者，需要警惕支氣管結核的發生，根據支氣管鏡下的表現應該盡早給予相應的治療。

TBTB最常見的起始病變是支氣管黏膜的充血、水腫而導致的管腔部分狹窄，再進展為干酪樣壞死并導致結核性肉芽腫的形成，最終導致瘢痕性狹窄[10-12]。所以，筆者認為Ⅰ型至Ⅴ型是TBTB逐漸進展的過程。常秀軍等[13]報道Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型TBTB可以經支氣管鏡介入治療，病變是可逆的；Ⅳ型TBTB的首選治療手段是球囊擴張術，Ⅴ型TBTB氣道壁支撐結構永久性破壞或缺失，最有效的方法是軟化段氣道內置入支架，在全身抗結核藥物治療的基礎上加強支氣管局部介入治療仍然效果不佳者，只能考慮外科手術切除[14]。可見TBTB早期診斷及治療是非常重要的。本組患者中，氣管鏡下表現以Ⅰ型為最多，其次為Ⅳ型和Ⅱ型，Ⅴ型最少，本研究中Ⅰ型患者構成比最高，與余佳平[7]報道Ⅰ型少見不相符，可能與我院支氣管鏡檢查的廣泛開展，對TBTB的認識更深入，更多的患者得到早期診斷有關。但分析本組患者的鏡下所見發病特點，Ⅰ型TBTB患者以男性為主，而女性患者Ⅱ型與Ⅳ型所占比率較高，原因可能是女性患者接受有創性診療的時機較遲，一些患者首次診斷為TBTB時已經處于瘢痕狹窄期，從而影響到臨床療效；本組患者中肺不張者也以女性多見，因此可以認為女性患者TBTB對氣道與肺組織的損傷更為嚴重，預后更為不良。本研究還顯示，TBTB患者中混合型的患者也較多，結核病變病理類型不穩定，從一種類型向另一種類型轉化，或由多種類型混合組成，導致病情變得復雜，對治療帶來困難。本組患者中痰菌陽性患者455例，其中 Ⅰ型、Ⅱ型痰菌陽性率高，Ⅳ型痰菌陽性率低，說明在TBTB的早期痰菌陽性率高，隨著病情發展到穩定期，痰菌陽性率降低，符合結核病的發展過程，與孫瑞琳等[14]的報道相符。

綜上所述，TBTB在肺結核患者中發生率較高，早期TBTB臨床表現、影像學所見不典型，容易造成漏診及誤診。對于肺部廣泛的浸潤性病灶，或以雙上肺為主的病灶，伴空洞形成，或痰菌陽性患者，特別是青年女性患者，應該警惕罹患TBTB的可能，及早對患者進行支氣管鏡檢查，對于早期發現TBTB患者具有積極的作用。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of clinical characteristics based on 727 patients with tracheobronchial tuberculosis

QINHong-juan,TANShou-yong,KUANGHao-bin,CHENYan-zhen,LIYan-qiong,LIYan.

StateKeyLaboratoryofRespiratory,DepartmentofPulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

Correspondingauthor:TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

Objective To explore clinical characteristics of tracheobronchial tuberculosis (TBTB). Methods A total of 727 hospitalized TBTB patients checked by bronchoscopy in Guangzhou Chest Hospital from January 2015 to December 2015 were retrospectively analyzed. The clinical characteristics, image features, subtypes, bacteriological test, and differences of subtypes and number of involved bronchi were compared. Results There were 727 cases with tracheobronchial tuberculosis, accounted for 14.3% (727/5071) of the total number of tuberculosis at the same period. Tuberculosis focus involved 3 or more lung fields in 545 cases (75.0%, 545/727), cavity in 397 cases (54.6%, 397/727), and 194 patients (26.7%,194/727) were combined with atelectasis. TBTB involved upper right bronchial in 230 cases (31.6%, 230/727), upper left bronchus in 203 cases (27.9%, 203/727) and the left main bronchus in 105 cases (14.4%, 105/727). Among female patients, the tuberculosis lesions involved 2 or more bronchus in 130 cases (37.6%, 130/346), which was significantly higher than the male cases (22.6%, 86/381;χ2=19.54,P<0.01). As to subtype, 365 cases were of TBTB type Ⅰ (50.2%, 365/727), 290 cases (39.9%, 290/727) were of type Ⅳ, and 250 cases (34.4%, 250/727) were of type Ⅱ. The rate of type Ⅰ was 61.9% (236/381) in male cases, which was significantly higher than that in female patients (37.3% (129/346);χ2=44.11,P<0.01); and rates of types Ⅱ and Ⅳ in male were significantly lower than those in female (26.5% (101/381) vs. 43.1% (149/346),χ2=22.02,P<0.01) (33.3% (127/381) vs. 47.1% (163/346),χ2=14.35,P<0.01). There were 455 cases (62.6%, 455/727) with smear positive orMycobacteriumtuberculosisculture positive. Conclusion TBTB is common in patients with pulmonary tuberculosis, the lung fields involved were more in most of them, and accompanied with cavity formation, positive sputum bacteria. Bila-teral upper bronchus and the left main bronchus were usually involved in patients with TBTB.The type Ⅰ, type Ⅳ, and type Ⅱ were often usually.

Tuberculosis; Bronchial diseases; Bronchoscopy; Disease attributes

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.006

廣州市科技局廣州市臨床醫學研究與轉化中心試點建設項目(155700012)；廣州市醫藥衛生科技重大項目(20151A031002)

510095 呼吸疾病國家重點實驗室 廣州市胸科醫院結核科(覃紅娟、譚守勇、鄺浩斌、黎燕瓊、李艷)，結核病控制辦公室(陳燕珍)

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2016-12-08)