支氣管鏡技術搶救肺結核并發氣道阻塞的影響因素分析

靖秋生 胡智敏 吳鳴鏑 靖娟 向嶸 張建爽 李彩萍

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支氣管鏡技術搶救肺結核并發氣道阻塞的影響因素分析

靖秋生 胡智敏 吳鳴鏑 靖娟 向嶸 張建爽 李彩萍

目的 回顧性分析支氣管鏡技術搶救肺結核并發氣道阻塞的影響因素，為臨床救治提供參考。方法 2014 年7月至2016年6月，武漢市肺科醫院內鏡科采用支氣管鏡技術對87例肺結核并發氣道阻塞患者進行了搶救。收集87例患者的年齡、氣道堵塞物的性質和堵塞部位、患者搶救前所處體位、支氣管鏡技術疏通氣道所用時長、血氧飽和度(SaO2)和心率(HR)等數據，采用SPSS 22.0軟件分析上述因素對支氣管鏡技術疏通氣道搶救肺結核并發氣道阻塞效果的影響，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 采用支氣管鏡技術疏通氣道實施搶救的87例患者中，77例存活(88.5%)，10例(11.5%)死亡。氣道堵塞物分別為膿液[65.5%(57/87)]與血凝塊[34.5%(30/87)]；堵塞部位分別為主氣管+雙側主支氣管堵塞(58.6%，51/87)與左主支氣管+右主支氣管堵塞(41.4%，36/87)，其中主氣管+雙側主支氣管因膿液[50.9%(29/57)]與血凝塊[73.3%(22/30)] 發生氣道堵塞的差異有統計學意義(χ2=4.07，P=0.043)。死亡患者中，<60歲(2.2%，1/45)與≥60歲的患者死亡率(21.4%，9/42)比較，差異有統計學意義(χ2=6.10，P=0.013)；主氣管+雙側主支氣管因膿液(3.5%，2/57)與血凝塊(26.7%,8/30)堵塞的致死因素比較，差異有統計學意義(χ2=8.21，P=0.004)。存活、死亡患者比較，平均年齡[(52.92±21.95)歲、(78.70±18.77)歲]、氣道疏通時長[(6.25±2.43) min、(9.60±2.37) min]、健側臥位[(11.7%，9/77)、(50.0%，5/10)]、術中HR平均值[(107.38±21.80)次/min、(56.60±18.03)次/min]、術中SaO2平均值[(91.34±4.05)%、 (72.70±17.86)%]比較，差異有統計學意義(t=3.55，P=0.001；t=4.11，P=0.000；χ2=6.99，P=0.008；t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009)。結論 支氣管鏡技術搶救肺結核并發氣道阻塞的成功率高。死亡患者多為年齡較大者、堵塞部位多位于主氣管和雙側主支氣管、堵塞物多為血凝塊、健側臥位易致患者死亡。

氣道阻塞； 結核，肺； 支氣管鏡檢查； 治療結果； 因素分析, 統計學

氣道堵塞是肺結核患者急診中多見的一種臨床危重表現，如若處理不當，死亡率接近于100%。目前，支氣管鏡技術已廣泛應用于臨床搶救氣道堵塞中[1-2]，是臨床較公認的有效搶救手段之一，但仍有諸多因素影響到搶救的成功率，如患者的年齡、堵塞物的性質、堵塞的部位、氣道堵塞的時間、支氣管鏡在疏通氣道時所用時長、發病時患者的心率(HR)和血氧飽和度(SaO2)的變化情況等。筆者總結了武漢市肺科醫院呼吸內鏡科近2年采用纖維支氣管鏡技術搶救的肺結核并發氣道阻塞患者的資料，分析影響搶救效果的因素，為提高搶救成功率提供一定參考。

圖1 87例肺結核并發氣道阻塞的患者例數與年齡的關系分布圖

對象和方法

一、研究對象

1.一般情況：搜集2014年7月至2016年6月我院呼吸內鏡室采用支氣管鏡技術搶救的肺結核并發氣道阻塞患者87例，其中來源于重癥加強護理病房(ICU)42例、內科30例、外科15例。87例患者占同期內鏡診療患者(13 225例)的0.66%。其中男62例(71.3%)，女25例(28.7%)。年齡15～90歲，平均(55.89±23.04)歲；<60歲45例，≥60歲42例；10～歲3例，20～歲20例，30～歲1例，40～歲4例，50～歲17例，60～歲12例，70～歲20例，80～歲6例，90～歲4例。20～歲、50～歲、70～歲年齡組患者為發病高峰，而30～歲年齡組患者發病最少，圖1可以直觀地看出肺結核并發氣道阻塞患者的年齡分布峰值。

2.臨床資料：87例患者中，80例為繼發性肺結核，7例為血行播散性肺結核；神志清楚者41例，昏迷46例；并發結核性胸膜炎3例、2型糖尿病2例、毀損肺6例、結核性腦膜炎7例、喉癌術后2例、肺葉切除術后3例、胸膜剝離術后1例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、肺原性心臟病3例、呼吸功能不全3例、心功能不全3例、窒息或先兆窒息68例、呼吸困難19例、大咯血30例。ICU 42例患者中有氣管插管23例。

二、研究方法

1.器械藥品：支氣管鏡采用Olympus P60型內鏡、LF-TP便攜型內鏡，術前患者均未接受麻醉用藥。術前常規備用生理鹽水、冰鹽水(可以按生理鹽水使用，其溫度接近或等于0 ℃，有止血的作用)、白眉蛇毒血凝酶粉針劑、0.1‰腎上腺素等，使用時借助于注藥導管或內鏡工作管道直接注入。

2.搶救方法：支氣管鏡通過鼻腔或氣管插管進入，行進途中，同時清除上呼吸道的血凝塊或膿液，進入氣道后反復使用生理鹽水灌洗抽吸氣道內血凝塊或膿液，采取先健側臥位后患側臥位的原則盡可能快速暢通呼吸道；懷疑支氣管出血導致的血凝塊暫時予以保留[2]，避免清除血凝塊后誘發再出血，若仍有滲血或少量出血，則通過導管深部注入冰鹽水和白眉蛇毒血凝酶粉針劑1 kU或0.1‰腎上腺素1 ml，根據病情需要，可重復注入。采用心電監護儀監測患者術前和術中(健側肺氣道疏通后)的SaO2、HR和心電圖。記錄患者術前所處體位、氣道堵塞物性質和堵塞部位、支氣管鏡疏通氣道所用時長，以及術前和術中SaO2和HR的平均值；心肺復蘇患者的SaO2和HR數據于其間歇期記錄。其他搶救用藥和方法由臨床醫生或麻醉科醫生執行，包括氣管插管、心肺復蘇等。術前談話，以及患者和家屬簽署知情同意書由臨床醫生完成。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 搶救效果與性別、年齡的關系：87例肺結核并發氣道阻塞患者經支氣管鏡技術救治后，77例成功(88.5%)，10例死亡(11.5%；分別來源于ICU 2例和內科病區8例)。死亡患者中男9例，占男性患者的14.5%(9/62)；女1例，占女性患者的4.0%(1/25)，男女死亡率差異無統計學意義(χ2=1.04，P=0.308)。死亡患者中<60歲1例，占<60歲患者的2.2%(1/45)；≥60歲9例，占≥60歲患者的21.4%(9/42)；<60歲與≥60歲的患者死亡率比較，差異有統計學意義(χ2=6.10，P=0.013)。

2. 堵塞物性質與部位關系：87例患者中，堵塞物分別為膿液堵塞57例(65.5%)、血凝塊堵塞30例(34.5%)，膿液堵塞較血凝塊堵塞比例高；堵塞物部位分別為主氣管+雙側主支氣管堵塞51例(58.6%)，左主支氣管+右主支氣管堵塞36例(41.4%)，其中主氣管+雙側主支氣管因膿液[50.9%(29/57)] 堵塞較血凝塊[73.3%(22/30)]堵塞低，差異有統計學意義(χ2=4.07，P=0.043)。堵塞物性質與堵塞部位關系見表1。10例死亡患者中，主氣管膿液堵塞2例，占膿液堵塞患者的(3.5%)；主氣管血凝塊堵塞6例，占血凝塊堵塞患者的(20.0%，6/30)；雙側主支氣管血凝塊堵塞2例；死亡的10例患者堵塞部位全部位于主氣管和雙側主支氣管。膿液(3.5%，2/57)與血凝塊(26.7%,8/30)堵塞的致死因素比較，差異有統計學意義(χ2=8.21，P=0.004)(表1)。

表1 堵塞部位與堵塞物性質的關系分布[例(構成比，%)]

3. 搶救成功和失敗的影響因素：搶救成功患者77例(88.5%)，年齡15～87歲，平均(52.92±21.95)歲；疏通氣道時長3～13 min，平均(6.25±2.43) min；搶救前患者患側臥位68例，健側臥位9例；術前、術中HR分別為70～150次/min、34～100次/min，平均數分別為(107.10±20.38)次/min、(107.38±21.80)次/min，兩者差異無統計學意義(t=0.09,P=0.931)；術前、術中SaO2分別為78%～98%、33%～91%，平均數分別為(91.18±4.03)%、(91.34±4.05)%，兩者差異無統計學意義(t=0.27,P=0.790)。死亡患者10例(11.50%)，年齡28～90歲，平均(78.70±18.77)歲；疏通氣道時長7～15 min，平均(9.60±2.37)min；搶救前患側臥位5例，健側臥位5例；術前、術中HR分別為26～140次/min、70～152次/min，平均分別為(85.20±32.73)次/min、(56.60±18.03)次/min，兩者差異有統計學意義(t=3.27,P=0.010)；術前、術中SaO2分別為56%～94%、78%～99%，平均數分別為(83.90±11.39)%、(72.70±17.86)%，兩者差異無統計學意義(t=1.73,P=0.118)。搶救中各相關因素對患者存活和死亡的影響見表2。

表2 搶救中各相關因素對患者存活和死亡的影響

注a：括號外為例數，括號內為“比率(%)”

討 論

肺結核并發氣道阻塞是肺結核病情加重或治療過程中常見的突發現象，它包括大咯血引起窒息、毀損肺和支氣管胸膜瘺致膿液堵塞氣管支氣管、重癥支氣管結核致氣管支氣管重度狹窄或同時并發管腔堵塞、少數肺結核患者在昏迷時異物吸入氣道(如牙齒脫落)，等等。總體癥狀是各種原因導致的氣道堵塞引起患者急性缺氧，需經特殊介入治療才能解除堵塞、緩解癥狀，挽救生命。臨床常用的快速有效的方法是纖維支氣管鏡介入治療或借助于氣管插管送入支氣管鏡快速清除氣道內容物，疏通管腔，保證患者的氧氣供應。也有報道稱，對肺結核并發氣道阻塞采用硬質支氣管鏡，其優點是清除氣道異物的功能優于軟鏡，但此種方法相對軟鏡進入氣道時間較長，操作難度較大[3]，而且大多數醫院不具備硬質支氣管鏡。支氣管動脈栓塞術對大咯血治療有效[4]，但不能達到快速止血和疏通氣道的作用，而且需要涉及的人員和科室較多，操作也比較復雜。外科手術則主要治療引起并發氣道阻塞的病因，如切除出血或毀損的肺葉，亦不能緊急應對氣道堵塞引起的缺氧[5-7]。

諸多文獻報道[1-2,8]，纖維支氣管鏡已廣泛應用于重癥肺部疾病的搶救，而且搶救成功率高達85.4%～93.6%，但對搶救成功與否的影響因素進行統計學分析的文獻還比較少，對搶救失敗的原因進行更深入的探究還不夠。本組87例患者，77例(88.5%)搶救成功，搶救失敗患者10例(11.5%)，與文獻報道相符。本研究顯示，肺結核并發氣道阻塞男性患者明顯多于女性(62∶25≈2.5∶1)，<60歲與≥60歲患者例數接近(45∶42)，男女死亡率[14.5%(9/62), 4.0%(1/25)]的比較，差異無統計學意義(χ2=1.04，P=0.308)，提示性別差異對肺結核并發氣道阻塞的搶救成功與否無明顯影響。<60 歲患者相對于≥60歲患者死亡例數較少(1∶9)，差異有統計學意義(χ2=6.10，P=0.013)；死亡患者的平均年齡[(78.70±18.77)歲]明顯較高于存活患者[(52.92±21.95)歲]，差異有統計學意義(t=3.55，P=0.001)，說明老齡患者對肺結核并發氣道阻塞患者的搶救成功有負面影響，即老年肺結核并發氣道阻塞的搶救成功率相對較低。這可能與老年肺結核患者氣道的各項功能減退、廓清能力下降、血凝塊和膿液不易完全排出，逐漸潴留聚集并堵塞氣管有關[8]。

本研究顯示，重癥患者年齡主要分布于20～歲(23.0%，20/87)和70～歲(23.0%，20/87)，其次是50～歲(19.5%，17/87)和60～歲(13.8%，12/87)，而其他年齡組患者則較少。多數患者臨床診斷為繼發性肺結核(92.0%，80/87)，提示肺結核并發氣道阻塞可能多發生于繼發性肺結核。

血凝塊和膿液是肺結核并發氣道阻塞中常見的阻塞物，常用方法是借助支氣管鏡快速清除內容物，疏通氣道，保證患者的氧氣供應，避免肺臟氧氣攝入中斷致機體組織缺氧，甚至引起大腦缺氧、窒息導致呼吸循環衰竭[9]，患者可以在幾分鐘內死亡[10]。本研究中主氣管+雙側主支氣管血凝塊堵塞 [73.3%(22/30)]較膿液[50.9%(29/57)]為多，差異有統計學意義(χ2=4.07，P=0.043)。提示在血凝塊堵塞患者中，堵塞部位在主氣道的發生率較高。10例死亡患者中血凝塊堵塞主氣管和雙側主支氣管占80.0%(8/10)，支氣管鏡抽吸血凝塊相對膿液更為困難，所需時間更長，有可能導致患者缺氧時間延長，降低搶救成功率；比較堵塞內容物和堵塞部位，血凝塊堵塞氣道(26.7%，8/30)較膿液(3.5%，2/57)更容易導致患者死亡(χ2=8.21，P=0.004)。死亡的10例患者堵塞部位全部位于主氣管和雙側主支氣管。肺結核并發氣道堵塞的臨床搶救中，保持呼吸道通暢尤為重要。在內鏡專職醫生攜支氣管鏡到達病床時，醫生和患者仍需遵循臨床基本搶救原則，即緊急正確的體位調整，參照胸部X線攝片(或CT掃描)和通過體格檢查(或聽診)來確定患者堵塞物的源頭；要求患者患側臥位，保持健側肺處于高位，保證患者仍有一部分的氣道可以通氣，為患者提供氧氣。10例死亡患者中，5例患者處于健側臥位，堵塞物漫溢至健側支氣管，導致患者雙側氣道處于堵塞狀態，氣體交換不能進行，缺氧時間延長，增加了支氣管鏡搶救的難度；與搶救成功的患者比較，體位的選擇差異有統計學意義(χ2=6.99，P=0.008)，進一步證實肺結核并發氣道阻塞時患者取患側臥位對搶救成功的重要性，臨床醫生有必要告知患者其肺部病灶的部位以及并發氣道阻塞發生時自救體位和簡單的應急方法，為下一步的救治贏得時間。

氣道堵塞后，患者立即進入缺氧狀態，一般情況下，監測儀在5～8 s就能顯示SaO2下降和HR增快；但由于肺結核屬于慢性消耗性疾病，一些難治性或老年肺結核患者，SaO2和HR則表現為無增快或無下降，可能會降低支氣管鏡搶救的成功率。本研究中，存活和死亡患者的術前HR和SaO2平均值差異均無統計學意義(t=2.07，P=0.066；t=2.01，P=0.075)，提示術前SaO2和HR數值差異對患者是否存活影響較小，可能與肺結核患者長期耐受缺氧狀態及對應急狀態的表現反應遲鈍有一定的相關性；但術中患者的HR和SaO2的恢復對患者是否存活則有較為明顯的影響(t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009)，說明心肺復蘇和快速疏通氣道，恢復心跳和供給氧氣十分重要，直接影響搶救的成功率和患者是否存活。無論是存活患者還是死亡患者，術前與術中SaO2的變化均改變不明顯(t=0.27,P=0.790；t=1.73,P=0.118)，說明支氣管鏡疏通氣道快速而有效，在心肺復蘇時，只要心跳存在，氣道的通氣功能亦能發揮其固有的通氣作用，而死亡患者術前、術中的HR比較差異明顯(t=3.27,P=0.010)，表明自主心律的恢復對患者搶救成功與否有一定的影響，臨床醫生重視患者心功能的恢復可能對搶救成功有一定的促進作用。

綜上所述，患者的年齡、氣道堵塞物的性質和堵塞部位、患者發病時的體位、疏通氣道所用時長對搶救成功均有一定的影響。搶救失敗患者多為年齡較大者，致命的堵塞物多為血凝塊，堵塞部位多位于主氣管和雙側主支氣管，支氣管鏡疏通血凝塊難度較大，所用時間較長，患者取患側臥位有助于提高搶救成功率；術前患者的SaO2和HR對是否存活的影響較小，但術中患者的SaO2和HR恢復對是否存活則有較為明顯的影響。本研究證實，支氣管鏡技術應用于肺結核并發氣道阻塞的搶救有一定的臨床價值，是值得推廣的臨床搶救技術之一。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis of influencing factors of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy

JINGQiu-sheng,HUZhi-min,WUMing-di,JINGJuan,XIANGRong,ZHANGJian-shuang，LICai-ping.

DepartmentofRespiratoryEndoscope,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor：LICai-ping,Email:licaipingtongji@sina.com

Objective To analyze retrospectively influencing factors of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy in order to provide reference for clinical practice. Methods Eighty-seven patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction were rescued via bronchoscopy in the Department of Respiratory Endoscope of Wuhan Pulmonary Hospital during Jul. 2014 to Jun. 2016. The data including age, properties and plugging-up points of obstructions, the position when rescuing, time for dredging airway, blood oxygen saturation (SaO2) and heart rate were collected. The factors influenced the effectiveness of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy were analyzed using SPSS software version 22.0. Chi-square test was used for the enumeration data andttest was used for measurement data.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results Of 87 cases rescued via bronchoscopy, 77 (88.5%) cases survived and 10 (11.5%) cases died. The obstructions included pus (65.5% (57/87)) and blood clot (34.5% (30/87)). The site of obstructions was at trachea plus bilateral bronchus (58.6%，51/87), and at left bronchus plus right bronchus (41.4%，36/87). The difference of pus (50.9% (29/57)) and blood clot (73.3%(22/30)) obstructed at trachea plus bilateral bronchus was significant statistically (χ2=4.07，P=0.043). The death rate was 2.2% (1/45) in patients aged less than 60 years old and 21.4% (9/42) in patients aged be equal or greater than 60 years old. The rate difference was significant statistically (χ2=6.10，P=0.013). The rates of death caused by pus and blood clot obstruction at trachea plus bilateral bronchus were 3.5% (2/57) and 26.7% (8/30), respectively. The rate difference was significant statistically (χ2=8.21，P=0.004).When survival was compared with death, the difference of average age ((52.92±21.95) and (78.70±18.77) years old), time for dredging airway ((6.25±2.43) min and (9.60±2.37) min), lateral position with normal side down ((11.7%，9/77),(50.0%，5/10)), average HR intraoperative ((107.38±21.80) times per min,(56.60±18.03)times per min), average SaO2value intraoperative ((91.34±4.05)%, (72.70±17.86)%) were significant statistically (t=3.55，P=0.001；t=4.11，P=0.000；χ2=6.99，P=0.008；t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009). Conclusion The success rate of bronchoscopy in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction is high. The older age, the site of obstruction at trachea plus bilateral bronchus, blood clot and lateral position with normal side down are main risk factors causing death.

Airway obstruction; Tuberculosis, pulmonary; Bronchoscopy； Treatment outcome； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.008

430030 武漢市肺科醫院 武漢市結核病防治所呼吸內鏡科(靖秋生、胡智敏、吳鳴鏑、靖娟、向嶸、張建爽)；華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院綜合科(李彩萍)

李彩萍，Email:licaipingtongji@sina.com

2016-11-20)