Glasgow昏迷量表在高血壓性腦出血急救策略選擇中的作用

張 寧 楊華堂

Glasgow昏迷量表在高血壓性腦出血急救策略選擇中的作用

張 寧 楊華堂

目的探討入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分對高血壓性腦出血患者急救策略的影響。方法共286例高血壓性腦出血患者中186例接受手術治療，包括GCS評分5～8分94例、9～11分71例和12～14分21例，分別予血腫清除術聯合去骨瓣減壓術（63例，22.03%）、單純血腫清除術（21例，7.34%）和血腫鉆孔引流術或腦室外引流術（102例，35.66%）；100例接受保守治療，包括GCS評分5～8分25例、9～11分27例、12～14分25例和15分23例。隨訪3～6個月，采用Glasgow預后分級（GOS）評價療效。結果GCS評分5～8分組失訪6例（5.04%），GOS分級1級14例（11.76%）、2級21例（17.65%）、3級39例（32.77%）、4級22例（18.49%）、5級17例（14.29%）；GCS評分9～11分組失訪2例（2.04%），GOS分級1級6例（6.12%）、2級2例（2.04%）、3級6例（6.12%）、4級48例（48.98%）、5級34例（34.69%）；GCS評分12～14組GOS分級4級15例（32.61%）、5級31例（67.39%）；GCS評分15分組GOS分級4級1例（4.35%）、5級22例（95.65%），組間差異具有統計學意義（χ2=142.966，P=0.000）。結論高血壓性腦出血患者入院時GCS評分與其預后呈正相關，GCS評分越高、GOS分級越高。

格拉斯哥昏迷量表；顱內出血，高血壓性；急救；顱骨切開術；減壓術，外科；引流術

近年高血壓性腦出血發病率呈逐年升高趨勢，成為地方醫院神經外科的主要疾病，具有病殘率高、病死率高和醫療費用高之特點。由于患者入院時病情復雜且影響因素較多，故在治療方法上尚無統一標準，多數學者主張個體化治療，但在實際工作中難以決擇急救策略。Glasgow昏迷量表（GCS）主要用于評價顱腦創傷且與預后密切相關，其對高血壓性腦出血患者入院后急救策略的選擇同樣具有參考價值，對指導臨床治療、最大限度改善預后至關重要。

資料與方法

一、臨床資料

1.病例選擇（1）有明確原發性高血壓病史，入院時血壓≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且符合2級高血壓標準。（2）發病時間＜12 h。（3）排除其他原因（如顱內動?靜脈畸形、顱內動脈瘤破裂、煙霧病、瘤卒中、腎病等）導致的繼發性高血壓性腦出血；腦疝形成、呼吸和循環衰竭或合并重大臟器功能障礙（如腎功能衰竭、血液系統疾病、嚴重心肺功能障礙等）；酗酒、癔癥等其他非腦出血因素引起的意識障礙。

2.一般資料選擇2008年8月-2014年1月在河北省邯鄲市中心醫院神經外科住院治療且診斷明確的原發性高血壓性腦出血患者共286例，男性151例，女性135例；年齡29～82歲，平均（62.17± 17.28）歲；發病至入院時間1～96 h，中位值6.00（2.50，72.00）h；基底節區出血（包括基底節和丘腦）201例（70.28%）、皮質下腦葉出血10例（3.50%）、小腦出血39例（13.64%）、腦干出血36例（12.58%）。入院時GCS評分5～15分，其中5～8分者119例（41.61%），出血部位主要位于基底節區（79例）和腦干（29例），其次為小腦（10例）和皮質下腦葉（1例）；9～11分者98例（34.26%），出血部位主要位于基底節區（73例）、小腦（16例）、腦干（5例）和皮質下腦葉（4例）；12～15分者69例（24.13%），包括12～14分46例和15分23例，腦干出血（2例）少見，余出血部位分別為基底節區（49例）、小腦（13例）和皮質下腦葉（5例）。血腫量以基底節區顯著［10～120 ml，中位值41.00（21.50，86.00）ml］，其次依次為皮質下腦葉［12～68 ml，中位值為21（41，62）ml］和小腦［6～31 ml，中位值8.82（5.40，16.60）ml］，腦干最少［2～18 ml，中位值6.00（3.20，11.00）ml］。

二、治療方法

1.外科手術治療本組286例患者中186例符合外科手術適應證，分別行血腫清除術聯合去骨瓣減壓術（63例，22.03%）、單純血腫清除術（21例，7.34%）和血腫鉆孔引流術或腦室外引流術（102例，35.66%）。按照GCS評分分為3組：（1）GCS評分5～8分組，共94例患者，55例基底節區出血和8例小腦出血患者均行血腫清除術聯合去骨瓣減壓術（圖1）、8例單純丘腦出血患者行血腫鉆孔引流術聯合腦室外引流術、22例腦干出血者僅行腦室外引流術、1例皮質下腦葉出血患者行單純血腫清除術。（2）GCS評分9～11分組，共71例患者，基底節區出血、皮質下腦葉出血或小腦出血患者均行單純血腫清除術（基底節區出血7例、皮質下腦葉出血3例、小腦出血10例）或血腫鉆孔引流術（基底節區出血27例、小腦出血2例），17例單純丘腦出血和5例腦干出血患者均施行腦室外引流術。（3）GCS評分12～14分組，共21例患者，13例基底節區出血、3例皮質下腦葉出血、3例小腦出血、2例腦干出血患者均僅行血腫鉆孔引流術（圖2）。

2.保守治療本組286例患者中100例無外科手術適應證或因家屬拒絕而行保守治療，其中GCS評分5～8分25例、9～11分27例、12～15分48例，其中23例GCS評分15分患者均行保守治療。分別予以脫水降低顱內壓（甘露醇或聯合呋塞米、白蛋白）、抗高血壓（烏拉地爾）、鎮靜（地西泮或咪達唑侖）、止血（凝血酶）、預防消化道出血（奧美拉唑），以及神經營養和對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳和葡萄糖）。對于病情較為嚴重的25例患者（GCS評分5～8分）進入重癥監護病房后，8例予氣管插管機械通氣（基底節區出血3例、小腦出血1例、腦干出血4例）。

3.療效評價所有患者出院后均隨訪3～6個月，采用Glasgow預后分級（GOS）評價預后：5級，痊愈并恢復日常生活和活動；4級，輕殘但可生活自理，能夠在保護下進行日常生活和活動；3級，中至重殘，日常生活需要他人照料；2級，植物狀態生存；1級，死亡。

三、統計分析方法

本研究所有數據采用SPSS 11.0統計軟件進行處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

圖1 男性患者，43歲，GCS評分8分、呈中度昏迷。臨床診斷為高血壓性（右側）基底節出血，予以血腫清除術聯合去骨瓣減壓術。手術前后頭部CT檢查所見1a術前橫斷面CT顯示，基底節區出血，血腫量約40 ml，占位效應明顯（箭頭所示），中線結構輕度左移，同側側腦室受壓封閉1b術后橫斷面CT顯示，血腫完全清除，中線結構基本復位圖2男性患者，67歲，GCS評分13分、呈嗜睡狀態。臨床診斷為高血壓性（右側）基底節出血，僅予以血腫鉆孔引流術。手術前后頭部CT檢查所見2a術前橫斷面CT顯示，基底節區出血，血腫量約70 ml，占位效應明顯（箭頭所示），中線結構輕度右移，周圍可見水腫帶，同側側腦室受壓2b術后第5天橫斷面CT可見引流管，血腫大部分清除，腦水腫消退，側腦室受壓程度緩解Figure 1 A 43?year?old male patient with moderate coma and GCS 8 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Hematoma clearance and decompressive craniotomy was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 40 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was shifted slightly to left,and ipsilateral lateral ventricle was compressed to close(Panel 1a).Postoperative axial CT showed that hemorrhage had been totally removed and the midline structure was mainly back in its normal position(Panel 1b).Figure 2 A 67?year?old male patient with somnolence and GCS 13 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Trepanation and drainage was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 70 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was slightly shifted to right,surrounding edema could be seen, meanwhile the ipsilateral lateral ventricle was pressed(Panel 2a).Five days after operation,axial CT showed drainage tube.Most hemorrhage had been removed,brain edema subsided and ventricular pressure was relieved(Panel 2b).

結果

本組286例患者共住院7～51 d，中位時間18.25（9.00，28.60）d；出院后隨訪3～6個月，平均（4.89± 1.21）個月。（1）GCS評分5～8分組：本組119例患者（手術治療94例、保守治療25例）中9例（7.56%）住院期間死于再出血（6例）或其他并發癥（急性心肌梗死1例、腎功能衰竭2例），6例（5.04%）失訪，余104例GOS分級1級者5例（4.20%）、2級21例（17.65%）、3級39例（32.77%）、4級22例（18.49%）和5級17例（14.29%）。（2）GCS評分9～11分組：共98例患者（手術治療71例、保守治療27例）中5例（5.10%）住院期間死于再出血（4例）或多器官功能衰竭（1例），2例（2.04%）失訪，余92例GOS分級1級者1例（1.02%）、2級2例（2.04%）、3級6例（6.12%）、4級48例（48.98%）和5級34例（34.69%）。（3）GCS評分12～14分：本組46例患者（手術治療21例、保守治療25例）中無一例住院期間死亡或失訪，GOS分級4級15例（32.61%）、5級31例（67.39%）。（4）GCS評分15分：23例患者均保守治療，住院期間無死亡或失訪；GOS預后分級4級1例（4.35%）、5級22例（95.65%）。4組患者預后比較，差異有統計學意義（P=0.000，表1），表明入院時GCS評分越高、GOS分級越高。

討論

GCS量表由英國Glasgow大學神經外科Teadale和Jennet醫生于1974年提出，并于1977年由Jennet醫生修訂而成［1］。該量表簡單、易行，是神經外科評價昏迷程度的常用量表；分別從睜眼、語言和肢體活動方面進行評價，總評分3～15分，15分為正常、12～14分為輕度昏迷、9～11分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷［1］。既往GCS量表多用于顱腦創傷，是評價顱腦創傷程度（輕型、中型、重型）和指導臨床治療的重要參考依據。隨著高血壓性腦出血病例數的日益增多，因發病急驟大多數患者就近急救治療，因此是目前地方醫院神經外科的主要病種。高血壓性腦出血急性期急救策略的選擇對患者預后具有極為重要的影響，由于受到年齡、發病至入院時間、出血部位、血腫量、臨床表現等諸多因素的影響，治療方法的選擇有時難以確定，至今尚無明確的病情分級和標準治療方法，因此大多數學者主張個體化治療［2］。

然而，如何真正做到個體化，爭議頗多。一般而言，入院時GCS評分具有反映腦出血對中樞神經系統損害程度的作用，不僅與預后呈正相關［3?5］，而且可以指導臨床治療，若針對腦出血類型（即不同出血部位）制定相應急救策略，可能改善患者預后。我們根據臨床實踐，對GCS量表在本組高血壓性腦出血患者急救策略選擇中的作用略作總結。（1）基底節出血：本組絕大多數GCS評分較低的基底節出血患者（GCS評分5～8分55例）均呈現血腫量大（手術適應證）、出血部位鄰近中線（多破入腦室系統）、術后腦水腫嚴重且水腫期較長等特點。因此，術中骨瓣切開范圍較大并剔除骨瓣減壓，以使患者安全度過術后腦水腫期；重癥高血壓性腦出血患者，術后極易發生再次出血，剔除骨瓣可以緩解再次出血引起的顱內高壓，為搶救患者贏得時間。本組GCS評分12～15分者69例，主要表現為血腫量少、出血部位距中線較遠、極少破入腦室系統；其中GCS評分14～15分者均為外囊出血，中樞神經系統損害和腦水腫程度輕、水腫期短，故以單純血腫清除術或血腫鉆孔引流術以及保守治療為主，避免大骨瓣手術造成的創傷。值得注意的是，目前對血腫量與GCS評分不具負相關的病例采取何種治療方法，爭議較大。根據以往經驗，以GCS評分作為參考依據，評分越高越傾向單純血腫清除術或血腫鉆孔引流術，反之則以血腫清除術聯合去骨瓣減壓術為宜。例如，本組1例67歲基底節出血患者，入院時GCS評分13分、血腫量約70 ml且中線略移位，予血腫鉆孔引流術預后良好（圖2）；另1例43歲基底節出血患者，入院時GCS評分8分、血腫量約40 ml，中線略移位，但考慮其顱內壓較高且腦損害程度嚴重，若不予去骨瓣減壓術，術后難以度過腦水腫高峰期，故采用血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，雖然術后腦水腫持續11天，但預后良好（圖1）。（2）丘腦出血：此類患者出血部位較深且多破入腦室系統，由于丘腦非特異性神經核團和中腦網狀結構受累，意識障礙較基底節出血患者嚴重［6］。本組GCS評分＞12分的患者血腫量較小，保守治療效果良好；而血腫量較大的患者GCS評分＜8分，均破入腦室系統，予血腫鉆孔引流術聯合腦室外引流術亦取得較為滿意療效。丘腦出血部位深、緊鄰腦干，血腫清除術創傷較大，我們認為，對于單純丘腦出血患者，血腫鉆孔引流術與單純血腫清除術療效無明顯差異。在本研究中，無論采取何種外科手術，GCS評分較低的單純丘腦出血患者（GCS評分＜8分者10例）預后均較差，與大多數研究結果一致［7?9］。（3）腦干出血：是本組病死率最高的出血類型，其中入院時GCS評分＞13分者（2例）血腫量＜5 ml且無腦積水，經保守治療后預后良好；GCS評分＜13分患者（34例）入院時存在不同程度意識障礙，無論是否存在腦積水均予腦室外引流術，其中13例預后良好，余21例因腦干損害嚴重而預后不良；GCS評分＜6分患者（7例）入院后即出現中樞性呼吸衰竭，無論采取何種治療方法均預后較差。（4）小腦出血：此種類型對意識的影響較基底節出血輕，其中深昏迷患者血腫量較大，間接壓迫腦干。我們以血腫量＞10 ml作為手術適應證，同時參考GCS評分，評分越高越傾向于保守治療或血腫鉆孔引流術，評分越低越傾向于血腫清除術或去骨瓣減壓術。（5）皮質下腦葉出血：由于出血部位遠離中線結構，對意識的影響較基底節出血更輕微，本組患者無一例出現腦疝，無需行去骨瓣減壓術；對于GCS評分13～14分、血腫量＜30 ml的患者，予以保守治療即可，符合手術適應證的患者可根據年齡、昏迷程度、占位效應和腦室受壓程度等，選擇血腫鉆孔引流術或血腫清除術。

表1 不同GCS評分組患者預后的比較［例（%）］*Table 1.Comparison of prognosis among different groups [case(%)]*

影響急性期高血壓性腦出血急救策略的因素有多種，主要包括年齡、出血部位、血腫量、出血時間、血腫占位效應和GCS評分等，并無統一標準，這也是大多數學者主張個體化治療的原因。其中，GCS評分是制定治療方案的重要因素，同時還應遵循療效最佳、獲益最大的原則，綜合分析以選擇最佳治療方案。

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Effect of Glasgow Coma Scale on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHANG Ning,YANG Hua?tang
Department of Neurosurgery,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China Corresponding author:YANG Hua?tang(Email:yanghuatang157@sina.com)

ObjectiveTo investigate the effect of Glasgow Coma Scale(GCS)on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Among 286 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage,186 patients underwent operation.According to GCS scores on admission,186 cases included 94 cases of GCS 5-8,71 cases of GCS 9-11 and 21 cases of GCS 12-14. These patients respectively underwent hematoma clearance and decompressive craniotomy(N=63,22.03%), hematoma clearance(N=21,7.34%),trepanation and drainage or external ventricular drainage(N=102, 35.66%).The rest(N=100)underwent conservative treatment,including 25 cases of GCS 5-8,27 cases of GCS 9-11,25 cases of GCS 12-14 and 23 cases of GCS 15.Glasgow Outcome Scale(GOS)was used to evaluate curative effect after 3-6 months follow?up.ResultsThe proportion of GOS in GCS 5-8 group was 14 cases(11.76%)of Grade 1,21 cases(17.65%)of Grade 2,39 cases(32.77%)of Grade 3,22 cases (18.49%)of Grade 4 and 17 cases(14.29%)of Grade 5,except 6 lost cases(5.04%).The proportion of GOS in GCS 9-11 group was 6 cases(6.12%)of Grade 1,2 cases(2.04%)of Grade 2,6 cases(6.12%)of Grade 3,48 cases(48.98%)of Grade 4 and 34 cases(34.69%)of Grade 5,except 2 lost cases(2.04%). The proportion of GOS in GCS 12-14 group was 15 cases(32.61%)of Grade 4 and 31 cases(67.39%)of Grade 5.The proportion of GOS in GCS 15 group was one case(4.35%)of Grade 4 and 22 cases(95.65%) of Grade 5.Differences between groups had statistical significance(χ2=142.966,P=0.000).ConclusionsThe prognosis of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is positively related to GCS score on admission.The higher the GCS score is,the higher the GOS grade will be.

Glasgow Coma Scale;Intracranial hemorrhage,hypertensive;First aid; Craniotomy;Decompression,surgical;Drainage

2017?02?17）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.011

056001河北省邯鄲市中心醫院神經外科

楊華堂（Email：yanghuatang157@sina.com）