鼻內鏡下低溫等離子消融篩前神經治療變應性鼻炎的臨床研究

梁恒偉

【摘要】 目的：觀察低溫等離子消融篩前神經治療變應性鼻炎的臨床效果。方法：選取2007-2016年本院治療的變應性鼻炎患者980例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和治療組各490例。對照組患者給予丙酸氟替卡松（輔舒良）鼻噴霧劑外用鼻腔噴入，2次/d，口服地氯雷他定分散片5 mg/（次·d），治療組患者在鼻內鏡下低溫等離子消融篩前神經。比較兩組患者的臨床有效性、安全性，對主要臨床表現進行評定，觀察癥狀變化。結果：對照組治療的有效率為75.5%，明顯低于治療組的91.8%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。在癥狀改善方面，治療組明顯優于對照組，治療組癥狀積分顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。在不良反應方面，治療組發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鼻內鏡下低溫等離子消融篩前神經治療變應性鼻炎效果明顯優于外用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑及口服地氯雷他定分散片，療效確切，安全性較高，避免了因長期使用激素所導致的不良反應，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 鼻內鏡； 等離子； 變應性鼻炎； 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑； 地氯雷他定分散片

Low Temperature Plasma Ablation Endoscopic Anterior Ethmoidal Nerve Clinical Research in the Treatment of Allergic Rhinitis/LIANG Heng-wei.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：046-049

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve in treating allergic rhinitis.Method：From 2007 to 2016，980 allergic rhinitis patients treated in our hospital were divided into the control group and the treatment group according to random number table method，490 cases in each group.The control group was given Fluticasone Dipro-pionate Aqueous（auxiliary ShuLiang） nasal spray，and Desloratadine Dispersible Tablets；while the treatment group was treated with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve.The effectiveness and safety of the two groups were compared and improvement of clinical symptoms by the change of scores was observed.Result：Effective rate of the control group was 75.5%，lower than the treatment group of 91.8%，the difference had statistical significance（P<0.05）.Main clinical symptoms of the treatment group were better relieved than those of the control group，and main clinical symptoms scores of the treatment group were lower than the control group（P<0.05）.The treatment group has higher safety and lower incidence of adverse reactions than the control group（P<0.05）.Conclusion：Treating allergic rhinitis with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve has a satisfactory clinical result，which is better than Fluticasone Dipro-pionate Aqueous （auxiliary ShuLiang） nasal spray and Desloratadine Dispersible Tablets.It is economic and safe，avoiding long-term use of hormone，thus it is worthy of clinical application.

【Key words】 Endoscopic； Plasma ablation； Allergic rhinitis； Fluticasone Dipro-pionate Aqueous nasal spray； Desloratadine Dispersible Tablets

First-authors address：The Second Peoples Hospitol of Qinzhou，Qinzhou 535099，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.013

變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）以鼻塞、流涕、鼻癢和打噴嚏為主要臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量。變應性鼻炎是由過敏源激發，主要由IgE介導的鼻部慢性炎癥性疾病，是當今全球最常見的慢性疾病之一[1]。近年來，因空氣污染及來自家庭、社會等精神壓力的逐年增加，本病的發病率有明顯升高趨勢，有學者估計為8%～10%[2-3]。目前，藥物治療是臨床過敏性鼻炎的常用手段，但其效果往往不盡人意[4]。本院采用鼻內鏡下低溫等離消融篩前神經治療此類患者，療效確切，相當滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-2016年本院診療的AR患者980例作為研究對象，其中20例伴有嗅覺減退，230例伴有鼻塞，200例合并鼻中隔偏曲，均無流膿涕。按照隨機數字表法分為對照和治療組，每組490例。對照組男220例，女270例；年齡18～58歲，平均（40.4±3.6）歲；病程1.2～11年，平均（5.2±1.1）年。治療組男260例，女230例；年齡20～58歲，平均（43.2±4.5）歲；病程1.4～12年，平均（5.1±1.3）年。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合中華醫學會耳鼻咽喉科分會1997年海口修訂方案中有關AR的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 （1）病程1年以上。（2）年齡18～58歲。（3）意識清楚。（4）患者及其家屬知情同意；并簽署知情同意書。（5）符合中～重度過敏性鼻炎的診斷標準：①患者可能有個人過敏史、家族史。②AR患者（存在下列一項或多項）：不能正常睡眠；日常活動，體育鍛煉，娛樂受影響；不能正常工作或學習；有讓人煩惱的癥狀（陣發性連續發作的噴嚏、鼻塞、清水樣涕、鼻癢等）；持續性發作，癥狀發生的天數>4 d/周和病程>4周。③10種變應源皮膚過敏試驗采用皮內點刺試驗法，至少有一種或以上為（++）或（++）以上。④特異性IgE抗體試驗陽性或>200。⑤體征：鼻腔大量水樣分泌物，鼻黏膜蒼白。⑥內窺鏡檢查提示：鼻黏膜充血、蒼白、水腫。

1.4 排除標準 （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）診斷不明；（3）年齡<18歲或>58歲；（4）有過多合并癥，如鼻竇炎伴有鼻息肉等；（5）合并其他系統嚴重疾病，如血液系統疾病等，存在手術禁忌；（6）輔舒良過敏者；（7）鼻腔瘢痕形成、破損或皮疹等皮膚疾病患者。

1.5 病例脫落標準 （1）發生不良事件或嚴重不良事件的受試者；（2）試驗中依從性差或中途要求退出的患者；（3）試驗期間應該停止試驗的病例，如受試者病情發生變化，有可能發生危險的情況；（4）試驗中發生了并發癥不適宜繼續接受試驗者；（5）誤診患者。

1.6 方法 對照組給予丙酸氟替卡松（輔舒良）鼻噴霧劑外鼻孔噴入，每鼻孔2撳（100 μg）/次，2次/d，避免直接噴向鼻中隔，口服地氯雷他定分散片，1次/d。治療組局部麻醉下行手術治療，合并鼻中隔偏曲患者在鼻內鏡下行鼻中隔偏曲二線減張矯正術，以低溫等離子消融刀頭行下鼻甲全程刺入約3～5點行消融術，每點低溫等離子消融約20～30 s；鼻丘及對應鼻中隔黏膜扳機點行低溫等離子消融術，范圍約1 cm，每點約2 s行點狀劃痕樣刺激消融術，致局部黏膜呈白色，以不刺破黏膜組織為宜[6-8]。術后鼻腔填塞止血膨脹海綿，術后48 h取出止血膨脹海綿，術后常規抗炎、止血等治療，常規適時清理鼻腔分泌物。術后4周定期門診復查，清理鼻腔分泌物，觀察有無鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫形成、鼻腔粘連等并發癥發生。術后約1個月鼻腔通氣明顯好轉，過敏性鼻炎典型癥狀減輕或消失。兩組患者都囑其積極鍛煉身體，避免受涼。

1.7 觀察指標 （1）患者癥狀評分：噴嚏次數：大于15次/d記為3分，5～10次/d記為2分，小于5次/d記為1分；流涕（擦涕次數）：大于10次/d記為3分，5～10次/d記為2分，小于4次/d記為1分；鼻塞：幾乎全天用口呼吸記為3分，偶有鼻塞記為1分，介于二者之間記為2分，評分愈高，癥狀越嚴重[9]。（2）密切觀察兩組患者治療過程中的不良反應。

1.8 療效評價 根據患者治療前后癥狀和體征記分的總和，改善的百分率按下列公式評定療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。≥50%為顯效，49%～20%為有效，<20%為無效。總有效=顯效+有效。

1.9 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，行正態性檢驗，正態分布且方差齊者采用t檢驗，非正態分布或方差不齊者各組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療組有效率為91.8%，明顯高于對照組的75.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者治療前后癥狀積分變化的比較 治療前兩組患者的癥狀積分對比差異均無統計學意義（P>0.05），治療后治療組癥狀改善明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的不良反應比較 治療組患者出現20例鼻腔干燥，20例輕微鼻出血，不良反應率8.16%；對照組出現20例輕微鼻出血，20例鼻腔干燥，30例藥物依賴，不良反應率14.29%。對照組的不良反應發生率高于治療組，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=9.216，P=0.002<0.05）。

3 討論

目前變應性鼻炎（AR）的發病率逐年升高，治療方法層出不窮，但治療效果卻難以令人滿意，主要原因是其癥狀易反復發作。AR發作可引起毛細血管擴張，通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細胞浸潤。多次反復發作可引起鼻腔黏膜及黏膜下層肥厚增生，甚至息肉樣變，對于合并鼻中隔偏曲的AR患者，其鼻塞癥狀尤為突出，且藥物治療效果欠佳。近年來，臨床治療AR的方法推陳出新，鼻內鏡下外科治療AR方面取得了較大的進展，尤其是低溫等離子消融治療，具有簡便易行、不良反應小、近期療效佳等優勢，尤其被報道臨床療效突出，亦為筆者所青睞[10-13]。低溫等離子消融篩前神經治療AR療效明顯優于鼻外用激素及口服抗過敏藥物。篩前神經是三叉神經眼支的一個分支，是含有感覺神經和副交感神經纖維的混合神經，分布于鼻中隔前上部、鼻丘、下鼻甲，尚有外支分布于鼻尖及鼻背外側。刺激篩前神經可導致劇烈噴嚏，流涕的發生，因此篩前神經分布區是鼻腔黏膜最敏感的區域，也是AR發作的扳機點[14]。采用鼻內鏡下低溫等離子消融鼻丘、鼻中隔前上部、下鼻甲篩前神經分布區，可破壞篩前神經部分末梢，達到消除噴嚏、流涕癥狀的目的[15-16]。等離子消融會使受到刺激部位的感受器傳導阻斷（或不完全阻斷），包括鼻腔黏膜噴嚏、流涕反射弧的傳入和傳出徑路，也破壞部分腺體組織及海綿狀組織，減少鼻腔黏膜漿液腺高密度區腺體的分泌，同時下鼻甲等離子消融使下鼻甲縮小，改善鼻腔的通氣，故可快速緩解鼻塞癥狀。鼻中隔偏曲與變應性鼻炎的發病有密切的關聯，因為鼻中隔偏曲鼻腔結構的異常可引起鼻腔兩側氣流不均衡，鼻腔氣流動力學的異常改變，致使變應原及炎性介質組胺、激肽沉積，導致副交感神經興奮，誘發異常的神經反射，誘發鼻腔黏膜的超敏反應，引起毛細血管擴張及管壁通透性增加，促進腺體分泌增加和血漿滲出，從而加重鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀[17]，故鼻中隔偏曲矯正對治療變應性鼻炎有積極的作用。鼻內鏡下低溫等離子消融篩前神經治療變應性鼻炎的療效確切，由于低溫等離子消融術不切除下鼻甲，為微創手術，又可最大限度的保護下鼻甲、鼻黏膜的生理功能，且消融部分下鼻甲起到減小下鼻甲容積作用，改善鼻腔通氣的效果良好，快速緩解鼻塞，其對組織損傷小，微創，視野清晰，局部麻醉下即可進行手術操作，安全有效[18-20]。治療組患者的噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀改善顯著，效果明顯優于外用丙酸氟替米松鼻噴霧劑及口服地氯雷他定分散片的患者，且不良反應發生率低，這進一步說明治療AR具有確切療效，安全，避免了長期使用激素所導致的不良反應，值得臨床使用。

鼻內鏡下低溫等離子消融篩前神經治療過敏性鼻炎療效確切，安全可靠，而且較完整地保留鼻腔黏膜，避免術后鼻腔干燥等并發癥出現。同時我們認為，對于下鼻甲局部息肉樣變的患者，行局部消融即可達到滿意效果，不需要做多余的鼻甲切除，力爭保留更多鼻甲正常組織，實現微創外科技術宗旨，提高患者的生活質量。

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