顯微術式與腹膜后精索靜脈高位結扎術式治療精索靜脈曲張的效果對比

黃多斌+冼杰+王君勇

[摘要]目的 比較顯微術式與腹膜后精索靜脈高位結扎術式治療精索靜脈曲張的效果。方法 選取2014年1月～2016年1月在我院行手術的86例精索靜脈曲張患者，按照隨機數字表法分為實驗組和對照組，各43例。對照組采用腹膜后精索靜脈高位結扎術，實驗組采用顯微技術腹股溝途徑精索靜脈結扎術，術后隨訪6個月。比較兩組的手術時間、住院時間、癥狀改善情況、并發癥發生率和精液質量。結果 兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組的住院時間顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的癥狀改善情況顯著優于對照組，并發癥發生率低于對照組，精液質量顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 顯微術式治療精索靜脈曲張的住院時間短，并發癥少，能夠有效改善癥狀，并可以顯著提高精液質量，值得推廣。

[關鍵詞]精索靜脈曲張；顯微外科；精索靜脈高位結扎術；精液質量

[中圖分類號] R691.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0085-03

[Abstract]Objective To compare the effect of microscopy and retroperitoneal high ligation of spermatic vein type in treating varicocele.Methods 86 varicocele patients who needed oparation in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and divided into the experimental group and the control group by using random number table method，43 cases in each group.The control group was used retroperitoneal high ligation of spermatic vein and the experimental group was used microsurgical technique inguinal vein ligation of spermatic vein.All patients were followed up for 6 months.The operation time，hospitalization time，symptom improvement，the incidence rate of complication and semen quality were compared.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hospitalization time of the experimental group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The improvement of symptoms in the experimental group was significantly better than that in the control group，the incidence rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group，and the semen quality in the experimental group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Microsurgical technique in treating varicocele can shorten hospitalization time，with less complications，which can effectively improve symptoms，obviously improve semen quality，it is worth to popularize.

[Key words]Varicocele；Microsurgery；High ligation of spermatic vein；Semen quality

精索靜脈曲張特別是原發性精索靜脈曲張，在中青年中具有較高的發病率（10%～15%）。精索靜脈曲張主要表現為患側睪丸的墜脹感、隱痛和鈍痛感，行走或長時間站立時明顯，臥床休息時可緩解。精索靜脈曲張不僅嚴重妨礙患者的日常生活，還可以嚴重影響精液質量，是引起男性不育最常見的原因之一[1]。目前，根據患者的病情和生育要求，治療方式有一般治療（如改變生活方式、陰囊托等）、藥物治療（七葉皂苷類藥物和非甾體抗炎藥）和手術治療三類[2]。手術是治療癥狀較重以及嚴重影響精液質量患者的首選，常見的手術方式有開腹手術、腹腔鏡手術和顯微外科手術，但上述術式的療效差異尚存在一定爭議。為比較顯微術式與腹膜后精索靜脈高位結扎術（開腹）治療精索靜脈曲張的效果，現將我院進行的隨機對照試驗報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月間于我院就診且需行手術的86例精索靜脈曲張患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為實驗組和對照組，各43例。實驗組中，年齡（24.2±6.2）歲；左側38例，雙側5例；臨床分度：Ⅱ度25例，Ⅲ度18例。對照組中，年齡（26.1±5.9歲），左側40例，雙側3例；臨床分度：Ⅱ度20例，Ⅲ度23例。所有患者均在術前進行精索靜脈彩超檢查，排除存在附睪炎、前列腺炎等泌尿系感染以及心、腦、肝、腎等其他臟器或系統嚴重疾病。兩組的年齡、部位和臨床分度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者或其家屬均簽署知情同意書，且研究內容獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2手術方式

對照組采用腹膜后精索靜脈高位結扎術，連續硬膜外麻醉后腹股溝內環口投影點向上做1個長2～3 cm的斜行切口，逐層分離皮下、腹肌至腹膜后，牽拉睪丸確認精索靜脈并將其游離提出，首先結扎近端血管，擠壓睪丸及精索靜脈后再結扎遠端后切除中間段，觀察結扎效果良好則可進行縫合。

實驗組采用顯微技術腹股溝途徑精索靜脈結扎術，連續硬膜外麻醉后腹股溝外環下做1個長2～3 cm的橫切口，分離精索自切口至陰囊，睪丸提出到切口，將曲張的提睪肌靜脈結扎，提起精索，顯微鏡下分離出精索內、外靜脈予以雙重結扎，注意保留輸精管營養血管，之后還納精索，觀察結扎效果良好則可進行縫合。

1.3術后隨訪

分別于術后第1周、第4周、第3個月和第6個月進行隨訪，詢問患者墜脹感、隱痛和鈍痛感等是否存在或加重，查看術側是否出現睪丸腫脹、萎縮或鞘膜積液。每3個月復查1次超聲多普勒，并在最后一次隨訪時采集精液樣本。精液的采集根據中華醫學會輔助生殖技術與精子庫指南[3]進行，精液質量分析采用計算機輔助精子分析（computer-aided sperm analysis，CASA）。

1.4評價指標

比例兩組的為手術時間、住院時間、癥狀改善情況、并發癥發生率和精液質量等，其中并發癥包括近期并發癥和遠期并發癥，精液質量重點評價精液密度、精子活動率和畸形精子率。

1.5統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間和住院時間的比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組的住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組癥狀改善情況的比較

兩組部分患者存在合并癥狀，實驗組的靜息痛、行走痛及總癥狀發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥發生情況的比較

兩組的近期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組的睪丸腫脹、鞘膜積液及總并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組精液質量的比較

兩組治療前的精液質量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后的精液質量優于治療前，治療組治療后的精子質量顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

精索靜脈曲張的首發癥狀多為患側睪丸間歇性或持續性的隱痛或墜脹感，初為久站后出現，臥床休息后可緩解；隨著病情發展，逐漸出現靜息痛。多數患者發病之初常忽視上述癥狀，罹患精索靜脈曲張通常因持續性睪丸疼痛影響生活或因不育癥就診時發現[4]。由于人類長期直立行走，精索靜脈的回流受重力影響較大，這一現象在左側尤為明顯。左側精索靜脈較右側長，且匯入腎靜脈時角度大，造成靜脈壓較高，故左側靜脈曲張發病較多。本研究86例患者中，單純左側曲張的比例為90.70%（78/86）。當靜脈瓣發育不良或功能缺失時，可以加劇靜脈血流淤滯在精索靜脈和睪丸中，造成慢性淤血和灌注不良，引起睪丸體積縮小、功能下降甚至精液質量下降[5-6]；研究顯示，約40%的不育癥患者存在精索靜脈曲張[7]。

有效緩解精索靜脈曲張的相關癥狀是手術的重要目的。本研究結果顯示，實驗組的靜息痛、行走痛以全部相關癥狀改善率顯著高于對照組，差異有統計學意義。通過隨訪癥狀未明顯改善的患者，絕大部分都出現了精索靜脈曲張的復發。不同研究得到的曲張復發率有較大差異，一般為6%～45%[8]。分析曲張復發的原因，原有的側支循環未充分結扎（如漏扎精索外靜脈、內靜脈的某些屬支和引帶靜脈等[9]）或結扎術后新生成的側支循環存在靜脈瓣功能異常都參與其中[10]；而顯微術式可以在手術顯微鏡的幫助下精細地分離各條靜脈，有效地避免了漏扎的概率，可將手術成功率提高至94%左右。

精液質量異常和不育癥是精索靜脈曲張的首選手術指征。通過顯微術式結扎精索靜脈，實驗組的精液質量較術前有了顯著提高，與對照組相比，其精子密度、精子活動率和精子畸形率顯著優于對照組，提示顯微手術治療精索靜脈曲張后可以顯著改善精液質量，Zini等[11]的研究顯示，治療后精子DNA的損傷率明顯降低乃至可以逆轉原有受損的DNA，并極大地提高了患者的自然生育率。

大部分遠期并發癥的發生都與對精索靜脈的結扎有關[12]。精索靜脈曲張術后約有7%的患者發生鞘膜積液，其原因大多因為分離精索靜脈時誤傷了淋巴管或是將淋巴管作為靜脈誤扎。睪丸萎縮的發生率約為0.2%，術中鈍性分離精索和精索靜脈對睪丸動脈的損傷以及誤扎睪丸動脈是其主要原因[13]。顯微術式操作精細，能避開靜脈附近的動脈和淋巴管，還可以對精索靜脈的側支循環充分結扎，避免睪丸的腫脹和曲張復發。

有效地將精索內靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈進行結扎，是提高手術成功率、降低復發的重要手段。此外，還有研究顯示，某些在術后仍存在疼痛癥狀的患者，復查多普勒彩超均未發現有明顯的靜脈曲張[14]，其原因可能為術前的疼痛癥狀并非源于靜脈曲張或靜脈曲張對其影響甚微，患者可能存在其他的病因[15]，因此，在手術前應對患者進行全面的病史追問和完善檢查，在排除其他泌尿系疾病甚至神經系統或肛腸疾病前，先行藥物治療，以避免手術對患者造成的痛苦和經濟損失。

綜上所述，相較于腹膜后精索靜脈高位結扎術，顯微術式治療精索靜脈曲張的住院時間短，并發癥少，能夠有效改善癥狀，并可以顯著提高精液質量，值得推廣。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：祁海文）