行冠狀動脈重建術的糖尿病與非糖尿病患者頸動脈病變特點研究

孫秀芹，包柄楠，趙 怡，周迎生

·論著·

行冠狀動脈重建術的糖尿病與非糖尿病患者頸動脈病變特點研究

孫秀芹，包柄楠，趙 怡，周迎生*

目的 探討行冠狀動脈重建術的糖尿病與非糖尿病患者頸動脈病變特點。方法 選取2014年1月—2015年6月首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的因冠心病準備行冠狀動脈旁路移植(CABG)術的患者461例，根據是否合并糖尿病分為糖尿病組(n=223)和非糖尿病組(n=238)。術前采用頸動脈超聲檢查評估患者的頸動脈病變情況，并分析兩組患者的頸動脈病變特點。結果 兩組患者性別、平均年齡、合并高血壓、缺血性心臟病家族史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；糖尿病組患者吸煙史低于非糖尿病組，合并血脂異常、腦血管意外史、短暫性腦缺血發作(TIA)史高于非糖尿病患者，差異有統計學意義(P<0.05)。糖尿病組患者左主干狹窄、左回旋支≥50%狹窄、左前降支彌漫性狹窄發生率高于非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者左前降支≥50%狹窄、左回旋支彌漫性狹窄、右冠狀動脈彌漫性狹窄、右冠狀動脈≥50%狹窄、心房中間支彌漫性狹窄、心房中間支≥50%狹窄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。糖尿病組患者頸動脈病變程度高于非糖尿病組，頸動脈≥50%狹窄發生率高于非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，糖尿病組患者右頸總動脈50%～69%狹窄、右頸動脈50%～69%狹窄、左頸總動脈50%～69%狹窄、左頸內動脈≥70%狹窄、左頸動脈50%～69%狹窄發生率高于非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者右頸總動脈≥70%狹窄、右頸內動脈50%～69%狹窄、右頸內動脈≥70%狹窄、左頸動脈≥70%狹窄、右頸動脈≥70%狹窄、左頸總動脈≥70%狹窄、左頸內動脈50%～69%狹窄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 行冠狀動脈重建術的糖尿病患者發生嚴重頸動脈狹窄的風險高于非糖尿病患者，主要合并分支為左右頸總動脈和頸內動脈。

糖尿病；頸動脈狹窄；心肌血管重建術

孫秀芹，包柄楠，趙怡，等.行冠狀動脈重建術的糖尿病與非糖尿病患者頸動脈病變特點研究[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1597-1660,1605.[www.chinagp.net]

SUN X Q,BAO B N,ZHAO Y,et al.Characteristics of carotid artery lesion between diabetic patients and non-diabetic patients undergoing coronary artery reconstruction[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1597-1660,1605.

動脈粥樣硬化是2型糖尿病大血管病變的病理基礎[1]。頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的危險因素之一，冠心病、糖尿病合并頸動脈狹窄可能會帶來更為嚴重的心腦血管疾病。頸動脈內膜增厚、斑塊形成對冠心病的預測具有一定價值[2-3]。較為嚴重的頸動脈病變，如明顯狹窄(狹窄程度≥50%)對嚴重冠狀動脈病變的預測也具有一定臨床意義，分析冠心病、糖尿病合并頸動脈狹窄患者的血管病變程度和代謝異常特征，有利于早期篩查嚴重頸動脈病變患者，進而為其提供早期綜合治療、改善預后。本文旨在探討行冠狀動脈重建術的糖尿病與非糖尿病患者頸動脈病變特點，比較在不同血糖水平行冠狀動脈重建術的患者發生嚴重頸動脈狹窄的風險，從而為臨床確定更加合理的冠狀動脈重建術適應證提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2015年6月首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治的因冠心病準備行冠狀動脈旁路移植(CABG)術的患者461例。納入標準：(1)經冠狀動脈造影確診為冠心病，且存在左主干或多支嚴重病變[2]；(2)心絞痛頻發或藥物治療下無法緩解。排除標準：(1)伴惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、嚴重感染者；(2)合并血液系統疾病、免疫系統疾病者；(3)介入性治療(支架、經皮冠狀動脈腔內血管成形術)失敗，或CABG術后發生再狹窄者；(4)心肌梗死或合并心肌破裂、心包填塞等嚴重心臟器質性病變，或無存活心肌、經手術無法切實改善心功能者；(5)合并肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。根據是否合并糖尿病，將納入患者分為糖尿病組(n=223)和非糖尿病組(n=238)，糖尿病的診斷標準參照文獻[4-5]。本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理會審核通過，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 通過查閱病歷收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、合并高血壓和血脂異常情況、缺血性心臟病家族史、腦血管意外史、短暫性腦缺血發作(TIA)史等，以>1支/d、連續5年吸煙為有吸煙史。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 由副主任醫師或以上職稱的技術人員，采用日立HVprevi彩色多普勒超聲檢查儀對患者進行冠狀動脈造影檢查。術前1～2 d完善各項必要檢查，包括心臟彩超、常規心電圖、X線片檢查及常規生化和凝血項目檢測等。在局部麻醉情況下，經橈動脈穿刺植入動脈鞘，將造影導管送入左右冠狀動脈口后多角度緩慢、逐步注入造影劑，超聲監測造影劑在冠狀動脈內的走形和冠狀動脈病變情況。以至少存在1支主要血管或其主要分支血管管腔直徑狹窄≥50%為冠心病；以至少3支主要血管或其主要分支血管管腔直徑狹窄≥50%為多支病變，左主干管腔直徑狹窄≥50%等同于3支病變[6]。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 CABG術前，由副主任醫師或以上職稱的技術人員，采用日立HVprevi彩色多普勒超聲檢查儀檢查患者的頸動脈病變情況，該儀器具有實時組織彈性成像功能和組織應變比值定量分析功能。檢查時患者取仰臥位，頸后伸，頭偏向被檢側的對側。血管切面先橫軸、后縱軸實時顯示頸總動脈、顱外段頸內動脈、顱外段頸外動脈、竇部二維圖像，檢測動脈內徑、動脈內中膜厚度(IMT)、有無動脈粥樣硬化斑塊或狹窄。以IMT≥1.0 mm為內中膜增厚、IMT≥1.5 mm為斑塊，采用北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗法計算斑塊所致的管腔狹窄程度，狹窄率=〔1-最狹窄處殘腔內徑(Ds)/頸動脈竇遠端正常頸內動脈最大直徑(D1)〕×100%。管腔狹窄程度劃分標準為：1%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄；因頸動脈直徑狹窄≥50%才會產生血流動力學改變，故本研究主要對≥50%狹窄患者進行統計分析[7]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、合并高血壓、缺血性心臟病家族史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者吸煙史、合并血脂異常、腦血管意外史、TIA史比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較 兩組患者左主干狹窄、左前降支彌漫性狹窄、左回旋支≥50%狹窄發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者左前降支≥50%狹窄、左回旋支彌漫性狹窄、右冠狀動脈彌漫性狹窄、右冠狀動脈≥50%狹窄、心房中間支彌漫性狹窄、心房中間支≥50%狹窄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者頸動脈病變情況比較 兩組患者頸動脈病變程度比較，差異有統計學意義(Z=5.13，P<0.05，見表3)。其中，兩組患者頸動脈≥50%狹窄的發生率分別為8.8%(21/238)、19.3%(43/223)，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=10.534，P<0.05)。2.4 兩組患者頸動脈各支≥50%狹窄發生率比較 兩組患者右頸總動脈50%～69%狹窄、右頸動脈50%～69%狹窄、左頸總動脈50%～69%狹窄、左頸內動脈≥70%狹窄、左頸動脈50%～69%狹窄、左頸動脈≥70%狹窄發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者右頸總動脈≥70%狹窄、右頸內動脈50%～69%狹窄、右頸內動脈≥70%狹窄、右頸動脈≥70%狹窄、左頸總動脈≥70%狹窄、左頸內動脈50%～69%狹窄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：TIA=短暫性腦缺血發作；a為t值

表2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較〔n(%)〕

表4 兩組患者頸動脈各支≥50%狹窄發生率比較〔n(%)〕

表3 兩組患者頸動脈病變程度比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the degree of carotid artery lesions of patients between two groups

組別例數正常輕度狹窄中度狹窄重度狹窄非糖尿病組238120(50.4)97(40.8)14(5.9)7(2.9)糖尿病組22392(41.2)88(39.5)24(10.8)19(8.5)

3 討論

糖尿病可增加冠心病、腦血管疾病及外周血管疾病的發生風險，在糖尿病的病程中可伴隨動脈粥樣硬化，而頸動脈粥樣硬化性狹窄與缺血性腦卒中的發生發展密切相關[8]。冠心病患者中合并頸動脈病變的患者為30%～70%，而合并頸動脈病變的冠心病患者行冠狀動脈重建術后發生卒中的風險更高，接受CABG術的患者中頸動脈病變的發生率為2%～21%[9]。BIRINCIOGLU等[10]研究發現，行CABG術患者的頸動脈狹窄病變中，<60%狹窄占46.2%，60%～70%狹窄占7.1%，80%～99%狹窄占4.6%；而合并糖尿病患者中，<60%狹窄占18.5%，60%～79%狹窄占12.5%，80%～99%狹窄占19.4%。本研究中，糖尿病組和非糖尿病組患者<50%狹窄均占40.0%左右，而糖尿病組≥50%狹窄的發生率高于非糖尿病組，提示合并糖尿病的冠心病患者發生嚴重頸動脈狹窄的風險更高。

MITSUHASHI等[11]研究發現，糖尿病組患者的頸動脈IMT較對照組高，且CABG術組患者IMT較非CABG術組高，大多數糖尿病合并冠心病患者存在多種血管病變和彌漫性狹窄。PARASKEVAS等[12]的研究結果顯示，IMT可以準確反映糖尿病患者合并頸動脈、冠狀動脈病變情況，對1組冠心病患者行頸動脈超聲檢查提示21%的患者存在頸動脈≥50%狹窄，糖尿病、高血壓及TIA史是頸動脈病變的危險因素。動脈血管順應性降低、硬度增加是動脈粥樣硬化形成的重要因素[4]，而動脈緩沖功能的變化則可在動脈粥樣硬化斑塊出現之前產生。頸動脈與冠狀動脈的解剖結構特點相似，其動脈粥樣硬化發病機制亦相同。既往研究結果顯示，女性、高齡、吸煙史、合并高血壓、腦血管疾病史是頸動脈病變的危險因素[10]。隨著年齡的增加，血管緊張度和擴張性逐漸下降，僵硬度日益增加，提示年齡增長和血管老化、彈性下降、內膜增厚、順應性下降與僵硬程度的增加一致，均是影響頸動脈血管硬度的重要因素[13]。另外，血脂和血糖異常參與冠心病的發生發展，同時糖尿病往往伴隨血脂異常，而作為冠心病等危癥的糖尿病逐漸引起相關領域的重視。糖尿病因高血糖和胰島素抵抗，引起動脈血管內膜下脂質沉著、內膜變形增厚，平滑肌細胞增生而形成動脈粥樣硬化[14]。與心血管病有關的危險因素亦與頸動脈粥樣硬化密切相關，冠狀動脈造影發現冠狀動脈損害程度和頸動脈病變程度一致，而頸動脈的粥樣硬化程度與冠心病的死亡率亦呈正相關[15]，提示頸動脈粥樣硬化程度對分析糖尿病患者的病情嚴重度和預后有著重要價值。本研究結果顯示，糖尿病組患者吸煙史低于非糖尿病組，合并血脂異常、腦血管意外史、TIA史高于非糖尿病組，但兩組患者性別、年齡、合并高血壓、缺血性心臟病家族史間無差異，結果可能還需進一步研究的證實。

綜上所述，行冠狀動脈重建術的糖尿病患者合并嚴重頸動脈狹窄發生率高于未合并糖尿病者，其合并嚴重頸動脈狹窄的分支主要為左右頸總動脈和頸內動脈。提示糖尿病患者更易合并嚴重的頸動脈狹窄，應盡早篩查出冠心病合并糖尿病患者的嚴重頸動脈病變，以預防嚴重并發癥的發生。另外，本文為單中心研究，頸動脈病變的影響因素和頸動脈分支病變特點尚有待進一步多中心、大樣本研究的觀察。

作者貢獻：孫秀芹進行文章的構思與設計，參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、論文的中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；包柄楠、趙怡參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、撰寫論文、論文的中英文修訂；周迎生參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、論文的中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Characteristics of Carotid Artery Lesion between Diabetic Patients and Non-diabetic Patients Undergoing Coronary Artery Reconstruction

SUNXiu-qin,BAOBing-nan,ZHAOYi,ZHOUYing-sheng*

DepartmentofEndocrineMetabolism,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To discuss characteristics of carotid artery lesion between diabetic patients and non-diabetic patients undergoing coronary artery reconstruction.Methods 461 patients who were to undergo coronary artery bypass grafting(CABG) in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from January 2014 to June 2015 were selected,and were divided into diabetic group(n=223) and non-diabetic group(n=238).Preoperative carotid artery ultrasonography was used to assess the status of carotid artery lesion of and the characteristics of carotid artery lesions in both groups were analyzed.Results There was no significant difference in gender,average age,incidence of hypertension and family history of ischemic heart disease between the two groups(P>0.05).The history of smoking in diabetic group was lower than that in non-diabetic group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of dyslipidemia,history of cerebrovascular accident and transient ischemic attack(TIA) in diabetic group was higher than that in non-diabetic group(P<0.05).The incidence of left main branch stenosis,diffuse stenosis of left anterior descending branch and left circumflex artery stenosis≥ 50% in diabetic group was higher than that of non-diabetic group(P<0.05).The incidence of left anterior descending artery stenosis≥ 50%,left circumflex diffuse stenosis,right coronary artery diffuse stenosis,right coronary artery stenosis≥ 50%,atrial interventricular diffuse stenosis and atrial intermediate branch stenosis≥ 50% was not significantly different between two groups(P>0.05).The incidence of carotid artery in diabetic group was higher than that in non-diabetic group.The incidence of carotid artery stenosis≥ 50% in diabetic group was significantly higher than that in non-diabetic group(P<0.05).Among them,the incidence of right common carotid artery stenosis of 50% to 69%,right carotid artery stenosis of 50% to 69%,left common carotid artery stenosis of 50% to 69%,left internal carotid artery stenosis ≥ 70%,left carotid artery stenosis of 50% to 69%,left carotid artery stenosis ≥ 70% in diabetic group was significantly higher than that in non-diabetic group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of right common carotid artery stenosis≥ 70%,right internal carotid artery stenosis of 50% to 69%,right internal carotid artery stenosis≥ 70%,right carotid artery stenosis ≥ 70%,left common carotid artery stenosis ≥ 70%,left internal carotid artery stenosis of 50% to 69% between two groups(P>0.05).Conclusion The risk of diabetic patients after CABG developing severe carotid artery stenosis is higher than non-diabetic patients,and the main combined branches are left and right common carotid arteries and internal carotid artery.

Diabetes mellitus;Carotid stenosis;Myocardial revascularization

北京市科委科研基金項目(Z131100004013044)——老年糖尿病冠心病患者自我血糖監測方法建立與應用

R 587.1 R 543.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.014

2016-12-16；

2017-03-27)

100029 北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院內分泌代謝科

*通信作者：周迎生，主任醫師；E-mail：Zys626@aliyun.com

*Correspondingauthor:ZHOUYing-sheng,Chiefphysician;E-mail:Zys626@aliyun.com