尼可地爾對急性ST段抬高心肌梗死直接PCI術后心肌保護療效探析

丁希正 閆 顏 蓋郁博

大連市第三人民醫院心內科，遼寧大連 116033

早期再灌注能夠治療瀕臨壞死的心肌，縮小心肌梗死范圍，改善長期預后，直接PCI 術是治療急性心肌梗死的主要措施。該病的治療目的在于減少死亡、改善預后，Murry 博士于1986年提出缺血預適應概念，即短暫、反復的心肌缺血能夠有效保護心肌，增強心臟的缺血耐受性。此背景下，能夠預防心血管事件發生的尼可地爾有望改善患者預后。該院對2012年5月—2013年9月間收治的77 例急性ST 段抬高心肌梗死患者分別給予尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2013年9月間該院收治的77 例急性ST 段抬高心肌梗死行PCI 術的患者，分為兩組。觀察組43 例，男性22 例，女性21 例，平均年齡（64.57±2.68）歲，平均病程（4.82±2.09）h。對照組34 例，男性22 例，女性12 例，平均年齡（63.16±2.74）歲，平均病程（4.35±2.17）h。29 例有吸煙史，10 例有家族史。收縮壓：（137.5±16.9）mmHg，舒張壓：（68.4±9.1）mmHg。合并癥：36 例合并高血壓，17 例合并糖尿病，23 例合并腦卒中，9 例合并慢支。兩組一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

（1）納入標準：符合ACC 推薦的急性ST 段抬高心肌梗死的診斷標準，CKMB 升高，同時伴有以下缺血證據，至少符合一項：①心肌缺血癥狀；②影像學提示室壁運動明顯異常；③心電圖提示存在新的ST-T 段改變；④心電圖顯示有病理性Q 波存在。（2）排除標準：①發病時間>12 h；②出現梗死前心絞痛；③有PCI 史、心肌梗死史、冠心病史；④冠脈造影提示不宜行PCI 治療；⑤藥物過敏、有禁忌癥；⑥肝腎功能障礙、心功不全、惡性腫瘤患者。

1.3 方法

所有患者進行12 導聯動態心電圖、查體、實驗室檢查，采集病史，證實為急性ST 段抬高心肌梗死，滿足急診冠脈造影條件，行PCI 術。給予患者血氧、心電、臥床、血壓監護，并且強化抗凝、吸氧、降壓、降糖、調脂、擴壓等一系列綜合治療，其中包括口服他汀類、ACEI/ARB、硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林等藥物進行二級預防。觀察組在此基礎上應用尼可地爾口服治療，5～10 mg，tid，對照組應用單硝酸異山梨酯緩釋片口服治療，60 mg，qd，治療期間給予硝酸甘油短時間泵點或者硝酸甘油片舌下含服[1]。

1.4 觀察指標

①UCG 檢查，根據超聲心動圖左室分段方法評價室壁運動：1 分：正常；2 分：運動減弱；3 分：運動消失；4 分：反常運動；5 分：室壁瘤。②評估心肌梗死范圍：應用Tc-MIBI 心肌灌注顯像評估心肌梗死范圍，計算公式：（靶心突感興趣區域面積/總靶心圖面積）×100%=心肌梗死面積。③惡性心律失常：根據Curtis.Walker提出的心律失常評分法定量分析心律失常情況：0 分：未見心律失常；1 分：室性早搏偶發；2 分：室性早搏頻發；3 分：室速偶發；4分：室速頻發；5 分：室顫頻發甚至死亡。④復發性心絞痛：根據CCS 推薦的心絞痛分級標準：Ⅰ級：常規活動未見心絞痛發作，時間長、強度大與速度快的活動能夠引起心絞痛發作；Ⅱ級：常規活動受到輕度限制，飯后、緊張、疾走、冷風時限制明顯；Ⅲ級：常規活動受到顯著限制，如上一層樓就有可能引發心絞痛；Ⅳ級：心絞痛隨時發作。

1.5 統計方法

對本文所得實驗數據均采用SPSS 12.0 統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t 檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 室壁運動積分指數（WMSI）

觀察組WMSI（1.39±0.17）與對照組（1.49±0.26）相比明顯較低，說明急性ST 段抬高心肌梗死患者應用尼可地爾口服治療能夠降低室壁運動積分指數，改善室壁運動，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者心臟功能變化情況對比

2.2 心肌梗死范圍

觀察組心肌梗死范圍（15.23±4.09），對照組心肌梗死范圍（17.61±4.73），提示尼可地爾能夠有效減少患者的心肌壞死，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 惡性心律失常

觀察組惡性心律失常評分≥3 分的3 例（6.97%），對照組惡性心律失常評分≥3 分的5 例（14.71%），說明尼可地爾能夠預防惡性心律失常發生，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組惡性心律失常發生情況[n（%）]

2.4 復發性心絞痛

觀察組18 例發生復發性心絞痛，9 例Ⅰ級，4 例Ⅱ級，3 例Ⅲ級，2 例Ⅳ級；對照組14 例發生復發性心絞痛，10 例Ⅰ級，2 例Ⅱ級，1 例Ⅲ級，1 例Ⅳ級，兩組差異較小，無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者復發性心絞痛對比

3 討論

尼可地爾能夠保護缺血心肌，縮小心肌梗死面積，改善心肌頓抑，模擬缺血預適應心肌保護作用，進而改善疾病預后。李春梅[2]的研究證明，尼可地爾具有與鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、硝酸鹽等同的抗心絞痛作用，而且尼可地爾還有其他藥物不具備的抗心絞痛功效，能夠有效治療難以控制的心絞痛。本研究中通過給予急性ST-段抬高心肌梗死患者50～10 mg，tid 的尼可地爾口服治療，結果提示兩組患者出現復發性心絞痛的次數差異較小（P>0.05），尼可地爾預防心絞痛作用并不次于對照組應用的單硝酸異山梨酯，而且PCI 術后并發心絞痛患者應用尼可地爾治療能夠有效改善患者臨床癥狀，有利于長期預后。IONA[3]是迄今為止最大的關于鉀離子通道開放劑的隨機對照試驗，穩定性心絞痛患者應用尼可地爾持續治療1.6年，死亡率明顯降低，心源性胸痛與非致命性急性心肌梗死患者非計劃重返住院次數顯著減少。但是，此項實驗并未說明缺血性心臟病等高危疾病患者是否可用尼可地爾治療，急性心肌梗死應用尼可地爾治療的最佳劑量也未能確定。IONA 提示，與硝酸鹽、鈣通道阻滯劑等常規藥物相比，尼可地爾更適用于治療早期心絞痛。本研究結果表明，急性ST 段抬高患者應用尼可地爾持續治療6 個月，心肌梗死范圍明顯縮小，說明尼可地爾不僅對急性期心肌梗死患者具有心臟保護作用，而且可對急性心肌梗死的慢性階段與恢復期提供心肌保護作用。Auchampach 等[4]在報告中提出，尼可地爾能夠有效改善由于短暫缺血導致的心肌功能紊亂。實驗動物持續服用5 d 尼可地爾，然后建立兔實驗動脈粥樣硬化和急性心肌梗死雙模型，能夠重現心臟保護機制。相關文獻表明，PTCA 術前服用尼可地爾可以有效改善心肌缺血的嚴重程度，提示尼可地爾對PTCA 的預適應有良好的誘發作用。本研究中，急性ST 段抬高患者應用尼可地爾口服治療6 個月后，患者心功能發生顯著變化。觀察組WMSI（1.39±0.17）與對照組（1.49±0.26）相比明顯較低（P<0.05），說明急性ST 段抬高心肌梗死患者應用尼可地爾口服治療能夠降低室壁運動積分指數，改善室壁運動。Kasama[5]等認為，連續6 個月每天口服15 mg 的尼可地爾有益調節交感神經的活性，有利于急性心肌梗死患者改善心臟功能。J-WIND 提出，處于慢性期的急性心肌梗死應用尼可地爾口服治療有利于改善LVEF，減少死亡。本研究中并未發現尼可地爾顯著提高射血分數，這可能和用藥時間相對較短有關。目前，有報道提出尼可地爾能夠改善心律失常現象，認為尼可地爾能夠減少室早次數，縮短室性早搏發作時間。該研究中，觀察組惡性心律失常評分超過3 分的3 例（6.97%），對照組惡性心律失常評分超過3 分的5 例（14.71%），說明尼可地爾能夠預防惡性心律失常發生，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。JCAD 研究認為，15 mg/d 的尼可地爾能夠有效激活機體的KATP 通道，對穩定性心絞痛具有良好的缺血預適應作用[6]。本研究中給予觀察組患者15～30 mg/d 的口服劑量，取得良好效果，然而該藥最佳劑量的確定仍需后續研究。綜上所述，尼可地爾應用于急性ST 段抬高心肌梗死直接PCI 術后能夠減少梗死面積，改善心絞痛癥狀與心功能，效果良好，值得臨床廣泛應用。

[1]康少平.心肌缺血后處理抑制線粒體通透性轉換孔開放的研究[J].中國實用內科雜志，2010，26(8):193-194.

[2]李春梅.缺血預處理和后處理對心肌缺血再灌注損傷的作用及其機制研究[D].濟南：山東大學,2012.

[3]IONA Study Group.Effect of nicorandil on coronary events in patients withstable angina:The impact of nicorandil in angina(IONA)randomized trial[J].Lancet，2012，35（9）:269-275.

[4]AuchampachJA.Nicorandil attenuatesmyocardial dysfunction associated with transient ischemia by openingATP-dependent potassium channels[J].J Cardiovasc Pharmacol，2010，20(5):765-771.

[5]Kasama S.Long-term nicorandil therapyimproves cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy inpatients with first acute myocardial infarction[J].J Nucl Med，2010，48(14):176-182.

[6]王建國.尼可地爾可顯著改善心絞痛病人的轉歸[J].新醫學，2011，29(12):174-175.