我院門診不合理處方分析

我院門診不合理處方分析

林勝利 陳燕萍

目的調(diào)查分析門診不合格處方原因, 為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，尋找改進(jìn)問題的方案。方法使用門診電腦系統(tǒng)，隨機(jī)抽取我院2015年1—6月每個月2天的電子處方共計12 235張，進(jìn)行評價并給以統(tǒng)計與分析。結(jié)果不合理處方總計541張，占抽查總數(shù)的4．42%。其中不規(guī)范處方143張，用藥不適宜處方398張。結(jié)論我院門診處方基本合理，但有些方面仍需要進(jìn)行改進(jìn)和提高。

門診；不合理處方；合理用藥；處方分析

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定：醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。本文隨機(jī)抽取我院2015年1—6月每個月2天的電子處方進(jìn)行調(diào)查并分析處方中出現(xiàn)不合格的原因，為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全尋找其預(yù)防的措施，并提出改進(jìn)意見。

1 資料與方法

采用回顧性研究方式，使用門診電腦系統(tǒng)，隨機(jī)抽取我院2015年1—6月每個月2天的電子處方12 235份，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》[衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號]相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫不合理的處方進(jìn)行評價并給予統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

選取2015年1—6月抽查每個月2天的電子處方共計12 235張，對所抽查電子處方，進(jìn)行分類統(tǒng)計。不合理處方541張，占抽查總數(shù)的4.42%。其中不規(guī)范處方143張，占不合理處方的26.43%，不適宜處方398張，占不合理處方的73.57%，見表1。

3 討論與分析

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 用法用量使用含糊不清字句 （1）如處方診斷為高血壓，開具苯磺酸氨氯地平片；診斷為糖尿病開具格列特齊緩釋片，兩藥用法均為必要時服用，因?yàn)楦哐獕骸⑻悄虿【鶠殚L期治療病種，必須堅(jiān)持長期服藥，以保證血壓、血糖平穩(wěn)，否則血管和臟器將受到嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險。

（2）如處方開具氨酚加敏片、對乙酰氨基酚緩釋片，用法為必要時或遵醫(yī)囑服用，因其藥理作用不是單一的，在應(yīng)用時應(yīng)該注明具體使用情況不宜簡單注明必要時服用，以便藥師在交待患者服藥過程中詳細(xì)說明。

3.1.2 臨床診斷書寫不全或者臨床診斷未寫 臨床診斷書寫不全，此種情況在我院較為常見，部分患者特別是老年患者同時患有多種疾病，而醫(yī)生通常只書寫其中的一種診斷。

（1）如診斷為高血壓，處方中除降壓藥外還有二甲雙胍片，格列奇特緩釋片。（2）如診斷為糖尿病，處方除降糖藥外還有治療高血脂的藥品如非諾貝特片。（3）有的臨床診斷甚至只寫待查、體檢取藥、婦科檢查等。這樣會影響藥師對用藥目的判斷，給患者用藥帶來隱患。

3.1.3 處方量違反“急三慢七” （1）兒科醫(yī)生開具口服溶液及整盒的藥品，因兒童每次用藥劑量小容易超過3 d用量。（2）內(nèi)科患者中有許多老人患有慢性病或特殊的情況可適當(dāng)延長用藥天數(shù)但處方要注明理由。但對于如糖尿病患者在血糖控制不理想及未達(dá)標(biāo)情況下給予30 d格列齊特緩釋片的處方量，這不利于對藥品療效的觀察和患者用藥的監(jiān)控，而不利于醫(yī)生根據(jù)患者病情變化而及時調(diào)整用藥。因此，醫(yī)師適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)時，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定[1]。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 遴選的藥品不適宜 醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)感染部位和性質(zhì)，判斷是何致病菌感染以及藥物在體內(nèi)分存的情況，而選擇有效藥物。若選擇的抗菌譜與病原體不符。這樣易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的發(fā)生。如細(xì)菌性急性咽炎、扁桃體炎用頭孢克肟膠囊治療。因其病原菌主要是溶血性鏈球菌，首選青霉素類或第1代頭孢菌素，不宜選抗革蘭性陰性菌強(qiáng)的第3代頭孢菌素。

表1 2015年1—6月門診12 235張?zhí)幏街胁缓侠硖幏椒诸?/p>

3.2.2 用法用量不適宜 （1）用法不適宜主要體現(xiàn)在不按規(guī)定的給藥時間及破壞藥物原有的劑型如阿卡波糖片應(yīng)在吃第1口主食時服用而不是飯后服用，這樣就無法降低飯后血糖。而一些緩釋片、控釋片、腸溶片則不能掰開使用，如格列齊特緩釋片掰開就起不到長效的降糖作用；阿司匹林腸溶片掰開就會增加對胃黏膜的刺激，造成胃損傷，甚至胃出血。

（2）用量不適宜：硝苯地平控釋片治療高血壓每天服用2次，每次1片30 mg。因硝苯地平控釋片長效的制劑，所以每天服1次30 mg就能平隱降壓。人體的血壓在凌晨時最低，如果每天服用二次易導(dǎo)致夜間血壓過降。

（3）青霉素類抗生素屬于時間依賴型抗菌素，無抗菌后效應(yīng)，而且半衰期短，它的殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比，所以口服給藥每日需3～4次才能確保療效，而阿莫西林膠囊每日口服給藥2次，很難保證其抗菌效果，且易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。

3.2.3 重復(fù)用藥 復(fù)方制劑的成分復(fù)雜，如對其各成份沒有充分了解易導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象。

（1）處方同時開具酚麻美敏片（泰諾）和酚氨咖敏片（撲感敏），這兩種藥中都含有對乙酰氨基酚和馬來酸氯苯那敏，雖然撲感敏片注明發(fā)熱時服用，但酚麻美敏片本身就能退熱，無需重復(fù)用藥。

（2）處方同時開具復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）與氯苯那敏片，因前者含有氯苯那敏片兩藥合用導(dǎo)致其劑量過大容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)避免。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜 例如：（1）診斷為急性胃腸炎，處方開具地衣芽胞桿菌膠囊（整腸生）與左氧氟少星片治療。如同時服用因抗菌藥物會降低活菌制劑的調(diào)節(jié)腸道菌群，拮抗致病菌作用的療效。對于必須使用抗生素的患者，建議兩藥間隔3小時服用，確保其治療效[2]。

（2）格列吡嗪控釋片和酒石酸美托洛爾片聯(lián)用治療糖尿病合并高血壓患者時因酒石酸美托洛爾片可掩蓋格列吡嗪控釋片引起的低血糖反應(yīng)如心悸與出汗癥狀，但并沒減輕不良反應(yīng)的程度，這會讓患者感覺良好，不易發(fā)覺而造成更嚴(yán)重的不良后果[3]。建議降血壓藥物改用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或者血管緊張素受體拮抗藥。因其能改善糖尿病患者的胰島素抵抗及延緩腎臟的損害。

（3）短暫性腦缺血患者用硫酸氫氯吡格雷片與埃索美拉唑片或者奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)用。因硫酸氫氯吡格雷片是一個前體藥，必須經(jīng)CYP2C19代謝成活性代謝物才具有抑制血小板聚集的作用，預(yù)防動脈血栓的形成，而埃索美拉唑腸溶片與奧美拉唑腸溶膠囊對CYP2C19有抑制作用，如果與硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)用，會抑制其轉(zhuǎn)化成活性代謝物，使代謝物的血藥濃度大幅下降而降低抗血小板聚集的作用。建議改用對其影響較小的泮妥拉唑腸溶片或者改用H2受體阻滯劑的抑制胃酸分泌藥物如雷尼替丁膠囊、法莫替丁等（但不包括具有抑制CYP2C19作用的西咪替丁）[4]。

（4）阿奇霉素顆粒和鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒合用治療急性支氣管炎，因這兩類藥物都作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，結(jié)合位點(diǎn)相同，聯(lián)合用藥可能發(fā)生拮抗作用，所以不宜聯(lián)用[5]。

3.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜 （1）治療婦科陰道炎時用制霉菌素片或甲硝唑片陰道給藥，將口服片劑置于陰道內(nèi)，片劑崩解釋放所需的體液量無法達(dá)到，所以療效下降且易損傷陰道黏膜，宜選用對應(yīng)的陰道栓劑劑型。

（2）五官科將滴眼液用于滴耳或滴鼻的現(xiàn)象如用氧氟沙星滴眼液用于滴耳，滴眼液與滴耳液的制劑質(zhì)量要求不同，改變藥品的給藥部位將無法保證藥品的療效，所以宜選用相應(yīng)的滴耳液，以減少或避免不必要的醫(yī)療糾紛。

（3）兒科常用地賽米松磷酸鈉注射液霧化吸入治療急性感染性喉炎。因藥物水溶性大，肺沉積率低，吸入藥物劑量少，起效時間慢，不能快速的緩解癥狀，所以宜選用布地奈德混懸液等療效好，不良反應(yīng)小的吸入專用劑型[6]。

（4）注射用奧美拉唑鈉給藥途徑應(yīng)是靜脈注射而臨床則常選用0.9%氯化鈉注射液250 ml溶解奧美拉唑鈉靜脈滴注，因滴注時間過長，會使奧美拉唑鈉的穩(wěn)定性下降[7]。

4 結(jié)論與建議

首先，杜絕不合格處方要求臨床醫(yī)師應(yīng)具有高度的責(zé)任心，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度對待每一張?zhí)幏剑_具處方時應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》中的有關(guān)要求書寫避免出現(xiàn)不規(guī)范處方，同時醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對藥物的化學(xué)成份和作用機(jī)制、藥物間的配伍禁忌及相互作用等知識的學(xué)習(xí)，從而防止不合理用藥的發(fā)生，減少藥品不良反應(yīng)及預(yù)防不必要的藥源性疾病。

其次，藥師應(yīng)加強(qiáng)自身專業(yè)知識及相關(guān)知識學(xué)習(xí)，不斷提高操作技能的水平及審查處方的能力，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”的原則調(diào)劑處方，還應(yīng)加強(qiáng)和各臨床科室之間的聯(lián)系、溝通和學(xué)習(xí)，定期分析處方中存在的問題，提出改進(jìn)意見按照PDCA方法從而減少不合格處方的發(fā)生率。

另外，醫(yī)院的管理者應(yīng)重視對處方的管理，完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果約談處方醫(yī)師，同時加快計算機(jī)信息化的建設(shè)[8]。醫(yī)生開具處方時對于用量不正確和療法過長時計算機(jī)醫(yī)師處方系統(tǒng)將給予提示；藥物間存在不利的相互作用系統(tǒng)則給予警示。

通過處方點(diǎn)評，我院門診處方質(zhì)量不斷提高，處方合格率不斷提高，有效促進(jìn)臨床合理使用，提高藥物的治療效果，但仍需強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，繼續(xù)提高醫(yī)師與藥師專業(yè)知識，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1] 王敏，黃光英，錢青． 醫(yī)院門診處方點(diǎn)評及統(tǒng)計分析[J]． 中國醫(yī)藥，2015，10（5）：707-710．

[2] 吳萬初．我院處方點(diǎn)評分析實(shí)踐與小結(jié)[J]． 海峽藥學(xué)，2012，24（1）：226-227．

[3] 陳新謙，金有豫，湯光． 新編藥物學(xué)[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：29．

[4] 徐霞． 臨床藥師干預(yù)不合理用藥的實(shí)踐案例分析[J]． 海峽藥學(xué)，2012，24（1）：198-199．

[5] 曲秀君，張君． 我院不合理處方分析與改進(jìn)建議［J]． 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（7）：286-288．

[6] 郭艷萍． 不同方式治療小兒急性感染性喉炎的療效對比[J]． 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，5（3）：53-54．

[7] 蔣軍，夏宗玲，王秋純． 某院門診質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性分析[J]． 中國藥物警戒，2016，13（6）：367-370．

[8] 宋文霞，張瑞輝，成明建，等． 處方點(diǎn)評對門診處方質(zhì)量的持續(xù)性影響[J]． 中國執(zhí)業(yè)藥師，2015，12（2）：18-21．

Unreasonable Prescriptions Analysis of Outpatient in Our Hospital

LIN Shengli CHEN Yanping Department of Pharmacy, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361022, China

ObjectiveInvestigation and analysis of outpatient prescription unqualified reason, to regulate the prescription management, improve prescription quality, promote rational drug use, ensure medical safety, look for solutions to improve the problem.MethodsUse outpatient computer systems, 12 235 prescriptions which were randomly sampled from outpatient department from January to June 2015 two days per month, evaluated and given statistics analysis.ResultsThere were 541 irrational prescriptions, in the total was 4.42%, which have 143 non-standard prescription, and 398 inappropriate prescribing.ConclusionOutpatient prescription is basically reasonable, but some aspects still need to be improved and enhanced.

outpatient; unreasonable prescriptions; rational drug use; prescriptions

R969．3

A

1674-9316（2017）09-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．042

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361022