中藥口服促進肛瘺術后創面愈合的Meta分析

劉晨張潔穎陳倚談軍瞿舒祎范磊袁凌萍陸翠紅

中藥口服促進肛瘺術后創面愈合的Meta分析

劉晨1張潔穎2陳倚2談軍2瞿舒祎2范磊2袁凌萍2陸翠紅2

目的客觀評價中藥口服治療肛瘺術后創面愈合的臨床療效。方法通過檢索網路發表的臨床隨機對照試驗，用Jadad量表評價文獻質量，采用Review Manager 5．3軟件對治療前后創面分泌物、疼痛以及創面愈合時間進行Meta分析。結果檢索獲得7個符合要求的臨床隨機對照試驗，顯示在肛瘺術后創面分泌物、疼痛以及促進創面愈合方面，采用中藥口服治療具有臨床療效，而補氣健脾類中藥為基本用藥。結論中藥口服具有促進肛瘺術后創面愈合的效果，但尚需更多高質量的隨機對照試驗進一步明確選藥。

Meta分析；中藥；肛瘺術后；創面愈合

肛瘺（anal fitual disease）是肛管或直腸與肛門周圍皮膚想通的慢性感染性管道，是結直腸外科的常見病和多發病。肛瘺不能自愈，手術是臨床常用的治療方法，由于其發病部位特殊，術后創面水腫、滲出、疼痛等并發癥給患者造成極大的痛苦，目前針對肛瘺術后并發癥的治療，臨床則主要采用膏劑、散劑以及熏洗等外用藥為主，而較少采用內治之法。查閱文獻可以發現，針對肛瘺的治療，不僅有外用藥，更有內服藥[1]，如“下之”、“導濕熱兼瀉邪熱”、“清肝理小水”、“養血健脾胃，更兼滲濕”以及“急補脾胃”等治法，因此，三菱投影機為評價中藥口服治療肛瘺術后創面愈合的臨床療效，檢索歷年發表的隨機臨床試驗，進行薈萃分析，為完善肛瘺治療方案提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“肛瘺”、“創面愈合”、“臨床研究”為關鍵詞，檢索國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文期刊數據庫、萬方數據庫、EBsco Medine全文期刊互聯網上的數據庫，檢索截止日期為2017年2月。

1.2 納入標準

（1）采用對照試驗設計；（2）符合肛瘺的診斷標準[2-3]；（3）治療方法采用中藥口服制劑治療與空白對照組進行隊列研究；（4）文獻中提供觀察項目及相對應的數據。

1.3 排除標準

（1）采用非對照試驗設計；（2）不符合肛瘺診斷標準或由于非特異性腸炎（潰瘍性結直腸炎、Crohn病等）等疾病造成的肛瘺；（3）文獻中無觀察項目及相關數據缺失。

1.4 統計學方法

采用The Cochrane Collaboration提供的Review Manager 5.3軟件對所收集的數據進行Meta分析。計數資料用比值比（OR），計量資料采用權重均數差（WMD），結果以95%可信區間（CI）表示。各納入研究結果的異質性采用Cochran’s Q test檢驗，當試驗結果異質性較差時（P＞0.05）采用固定效應模型（fixed effects model）。反之，采用隨機效應模型（random effects model）。

1.5 評價方法

由兩位獨立研究者對檢索合文獻進行質量評價和資料提取，并交叉核對，如有分歧，通過討論或由第三位研究者協助解決。采用Jadad評分表評價研究文獻質量。

2 結果

2.1 文獻檢索信息

檢出國內外相關文獻47 814篇，通過閱讀標題、摘要后，排除重復內容，非隨機對照試驗文獻，泛讀中文文獻1 638篇，根據納入標準，最后精讀14篇文獻（圖1），對觀察項目進行詳細對比，采用相同觀察項目至少有兩篇文獻，最后7篇文獻納入本次Meta分析，根據Jadad文獻質量評分表進行評分（表1），所選文獻均采用空白對照，無法做到雙盲。

圖1 檢索文獻及納入文獻

2.2 創面疼痛

所有納入研究的文獻中，其中有6篇詳細記錄了創面疼痛的評分標準，并詳細記錄治療前后的數據，分析治療前兩組病例創面疼痛，顯示：異質性檢驗提示差異具有顯著統計學意義（Chi2=49.24，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，兩組對比，差異不具有統計學意義（Z=1.26，P=0.21）（圖2）。

分析治療后兩組病例創面疼痛，結果顯示：異質性檢驗提示差異具有顯著統計學意義（Chi2=54.65，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，兩組對比，差異具有統計學意義（Z=2.09，P=0.04）（圖3）。

從上面的分析結果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善肛瘺術后創面疼痛癥狀。

2.3 創面分泌物

所有納入研究的文獻中，其中有5篇詳細記錄了創面滲出的評分標準，并詳細記錄治療前后的數據，分析治療前兩組病例創面分泌物，顯示：異質性檢驗提示差異不具有統計學意義（Chi2=4.52，P=0.34＞0.05），采用固定效應模型分析，兩組對比，差異不具有統計學意義（Z=0.25，P=0.80）（圖4）。

分析治療后兩組病例創面分泌物，結果顯示：異質性檢驗提示差異具有統計學意義（Chi2=79.87，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，兩組對比，差異具有統計學意義（Z=2.92，P=0.004）（圖5）。

從上面的分析結果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善肛瘺術后創面分泌物滲出情況。

2.4 創面愈合時間

所有納入研究的文獻中，其中有7篇詳細記錄了創面愈合時間（天），分析兩組病例的創面愈合時間，結果顯示：異質性檢驗提示差異具有統計學意義（Chi2=216.62，P＜0.05），采用隨機效應模型分析，兩組對比，差異具有統計學意義（Z=5.25，P＜0.000 01）（圖6）。

結果顯示，采用中藥口服較空白對照組能改善縮短創面愈合時間。采用“倒漏斗圖”進一步分析納入文獻創面愈合時間（天）的潛在發表偏倚，顯示兩側（圖7）分布對稱，認為不存在發表偏倚，結果可信。

3 討論

肛瘺最早記載于《山海經·中山經》“食者不癰，可以為瘺”，由于“諸痔毒氣，結聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫疼，經久不差”而成。中醫診治強調整體辨證，診病需“視其外應，以知其內者，當以觀外乎診于外者，斯以知其內，蓋有諸內者，必形諸外”，反之亦然，肛瘺雖是局部病變，但其發生、發展必然與機體陰陽平衡失調有關，肛瘺術后，局部病灶雖除，復因金刃之傷，又夾雜其他病理因素，綜合而言，可歸納為以下幾點：（1）肛瘺基本病因未除。“夫臟毒者，醇酒厚味、勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊”[1]，《醫宗金鑒》認為肛瘺是“由風熱濕燥而致也”，而《類證治裁》[11]中，對肛瘺的病因病理進行概括，“然陰虛生熱，或服餌辛毒，大腸燥秘，及憂恐氣結，奔走勞動，致瘡孔生管流膿，斯成漏矣”、“大抵外傷四氣，內蘊七情，與彼飲食乖戾，梁觸蠢動含靈之毒，未有不變為萎瘡”、“有串臀者，有串腸者，有串陰著，有穢從瘡口出者，漏卮不塞，精血日枯，漸成損怯難治”。因此，肛瘺發病，由于各致病因素導致濕熱之毒內蘊，向下侵襲肛門，導致肉腐釀膿，膿成穿潰，形成肛瘺，或雖斂而易于復發，日久則成虛證。（2）局部氣血郁滯，熱象明顯。肛瘺術后創面為“金刃”所傷，導致經脈斷裂，經絡不通，“榮衛稽留于經脈直中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。（3）氣血不足。《普濟方·折傷門》中記載：“血行脈中，貫于肉理，環周一身，因其機體外固，經隧內通，乃能流注不失其常。若因傷折，內動經絡，血行之道，不得宣通，瘀積則為腫為痛”。術中失血則氣血損耗，術后局部濕熱不清，淤血阻滯，即耗傷氣血，又妨礙氣血生化，因瘀致虛。因此，肛瘺術后多因“虛”、“濕熱”、“瘀血”導致局部疼痛、滲出、創面水腫明顯，甚至創面愈合緩慢。

表1 Jadad文獻質量評分表

圖2 治療前疼痛分析結果

圖3 治療后疼痛分析結果

圖4 治療前創面分泌物分析結果

圖5 治療后創面分泌物分析結果

圖6 創面愈合時間分析結果

圖7 創面愈合時間倒漏斗圖

本研究提示：采用中藥口服能改善肛瘺術后創面疼痛、滲出等并發癥，并能促進創面生長，縮短創面愈合時間。中藥口服屬于內治之法，能作用于全身，扶正與祛邪同用，使機體氣血調和，陰陽平衡，從到達到治療的目的。分析納入文獻所選藥物，多集中在補氣類、利濕類、清熱類藥物，與肛瘺術后病因病機密切相關。其中黃芪、白術、茯苓、薏苡仁是使用頻率最多的幾味藥物。

《瘡瘍經驗全書》治療瘡瘍則以“治之須以溫補之劑補其內，生肌之藥補其外”為原則。黃芪味甘性溫，入脾、肺經，李東垣[12]將其功用概括為四點，即“溫肉分而實腠里”、“意元氣而補三焦”、“內托陰證之瘡瘍”、“外固表虛盜汗”，能排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家之圣藥。白術被《神農本草經》列為上品，味甘性苦，入脾、胃經，張錫純認為：“白術性溫而燥，氣稥不竄，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄瀉，為后天資生之要藥。故能于金、木、水、火四臟皆能有所補益也”。茯苓則是味甘、淡性平，歸心，脾，肺，腎經。具有滲濕利水，健脾和胃，寧心安神的作用。薏苡仁味甘、淡，性涼。歸脾胃肺經。《外科證治全生集》認為：“薏苡仁，補肺益脾，祛濕”的作用，縱觀這四味藥物，均具有健脾利濕的功效。蓋因“夫人之后天，賴水谷以生氣血，賴氣血以生肌肉”，飲食入胃，賴脾胃的腐熟、升清、降濁之功能，輸布于全生，化生氣血，因此，創面生長，需“先理脾胃，助氣血為主，則肌肉生”，《外科證治全書》亦指出：“惟以補中消其濕熱之毒，則何漏之不可痊哉”，因此，治療肛瘺術后創面愈合，多采用溫中健脾只要，以生氣血，促肌肉生長。

綜上所述，通過本Meta分析研究結果顯示，采用中藥口服能促進肛瘺術后創面生長，改善創面滲出、疼痛等并發癥，而選藥方面，則是以補氣益脾利濕藥物為基礎，結合清熱、活血治療，為臨床診治提供依據。由于文獻數量有限，在選藥方面，尚無法獲得詳細的結果，有待更多高質量的隨機對照試驗以明確。

[1] 陳實功． 徐評外科正宗校注[M]． 北京：學苑出版社，2004：298．[2] 國家中醫藥管理局． 中華人民共和國中醫藥行業標準(ZY/ T001．1～001．9－94)——中醫病證診斷療效標準[M]． 南京：南京大學出版社，1994．

[3] 中華中醫藥學會． 中醫肛腸科常見病診療指南（ZYYXHT 322-341-201）[M]． 北京：中國中醫藥出版社，2012．

[4] 梁秋平． 加減內托生肌散促進肛瘺術后創面愈合的臨床研究[D]．福州：福建中醫藥大學，2014．

[5] 黃子正． 清熱祛濕湯促進濕熱下注型單純性肛瘺術后創面愈合的臨床研究[D]． 北京：北京中醫藥大學，2010．

[6] 李文． 自擬清熱養血湯促進濕熱下注型肛瘺術后創面愈合的臨床研究[D]．合肥：安徽中醫藥大學，2015．

[7] 黃藝軍． 黃術合劑加減對濕熱下注型肛瘺術后患者血清IgG和補體C3的影響[D]．福州：福建中醫藥大學，2013．

[8] 蔡而瑋，游志華，韓文華． 黃術合劑治療高位肛瘺術后50例療效觀察[J]． 新中醫，2008，40（12）：60-61．

[9] 胡志強． 黃芪湯促進濕熱下注型肛瘺術后創面愈合的臨床研究[D]． 福州：福建中醫藥大學，2012．

[10] 沈乙惠． 芪白生肌湯促進肛瘺術后創面愈合的臨床觀察[D]． 福州：福建中醫藥大學，2015．

[11] 林佩琴，王雅麗． 類證治裁[M]． 北京：中國醫藥科技出版社，2011：294．

[12] 李東垣，胡錫琴． 珍珠囊補遺藥性賦白話解[M]． 西安：三秦出版社，2000：124．

The Treatment on TCM Prescription to Promote Postopoerative Wound Swelling of Anal Fistula: A Meta-analysis on Clinical Randomized Controlled Trial

LIU Chen1ZHANG Jieying2CHEN Yi2TAN Jun2QU Shuyi2FAN Lei2YUAN Lingping2LU Cuihong21 Putuo District Hospital of Taopu Community Health Service Center, Shanghai 200331, China; 2 Anorectal Department, Putuo District Hospital of TCM, Shanghai 200062, China

ObjectiveIt is to evaluate the efficacy of TCM prescription on the treatment to promote postoperative wound swelling of anal fi stula.MethodsWe retrieve the medical literature published at home and abroad on Clinical randomized controlled trials (RCT) about the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula. Jadad scale was used to evaluate the quality of medical literature. We carry out the Meta-analysis with Review Manager 5.3 on wound secretion and wound pain pre-therapy and post-treatment and also the wound healing time.ResultsThere were 7 medical literature meet the requirements. The treatment on TCM prescription had high ef fi ciency on wound secretion and wound pain and to promote wound swelling of anal fi stula.ConclusionIt is proved that the treatment on TCM prescription to promote postoperative wound swelling of anal fi stula is effective, but still need more high qualityClinical Randomized Controlled Trial to verify the speci fi c herbs.

Meta-analysis; TCM prescription; post-operative anal fi stula; wound swelling

R269

A

1674-9316（2017）09-0083-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．049

1 上海市普陀區桃浦社區衛生服務中心，上海 200331；

2 上海市普陀區中醫醫院肛腸科，上海 200062