心力衰竭引發的心源性哮喘

沈清來

家住福州市馬尾區的64歲老人丁順發，今年冬天出現咳嗽、氣喘等哮喘癥狀。老人自認為是慢性支氣管炎發作，就到藥店買些止咳平喘藥服用，但效果不佳。近日在清晨散步時突然暈倒在公園，被工作人員送往醫院緊急搶救。醫生診斷他患的是心力衰竭，出現的哮喘是心源性哮喘。

敲響心衰“警鐘”

隨著人口的老齡化和生活水平的提高，心血管疾病已經嚴重危害著人類的生命和健康。而心力衰竭作為各種心臟病發展的終末階段，正成為本世紀最重要的心血管病癥。流行病學資料表明，全球心衰患者高達2 250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增。我國相關數據顯示，我國成年人心衰患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1%；目前在35～74歲成年人中約有400萬心衰患者，并呈逐年上升趨勢。

心力衰竭簡稱心衰，是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要，引起心臟功能“造反”的病理現象，病情兇險，死亡率高。

在我國，急性心力衰竭大部分因心臟病引起，如心臟病、心臟瓣膜疾病、大面積心梗等。糖尿病、高血壓等控制不好時也會引起其發作。心衰需要根據病情的嚴重程度分級施治，并且此種評估應多次和動態進行，以調整治療方案。如果是急性心衰發作，千萬不能使用各種平喘藥，這些藥可能加重心衰癥狀，甚至增加患者猝死的風險。

預防急性心衰的發作，一定要控制好各種基礎疾病，并且定期體檢、延緩病情發展。臨床上建議高危患者應在專科醫生指導下，做各種檢查以及依病情變化作出評估，例如心電圖、超聲心動圖、胸部X射線檢查、動脈血氣分析以及心衰標志物的濃度等。

撕下心衰“偽裝”

心力衰竭擅長“偽裝”，許多患者的癥狀不典型，并且常常會表現出容易與其他疾病相混淆的癥狀。其中心源性哮喘就與一些慢性呼吸道疾病難以區分。

左心衰患者心源性哮喘發作時程度可輕可重，輕者起病并不兇險，無重度哮喘及發紺，病人可下床活動，伴少量黏痰，兩肺可聞及水泡音及哮鳴音，與內源性支氣管哮喘極其相似。因此，很多患者發病時無法準確判斷呼吸困難是急性心衰引起的心源性哮喘，還是支氣管哮喘所致。

事實上這兩種哮喘是有明顯區別的。心衰引起的咳嗽和哮喘癥狀與患者的體位關系密切，患者取臥位時癥狀加重，而取坐立時癥狀減輕；且心衰的“喘”常在睡眠中突然憋醒后發生，其痰液呈白色漿液性泡沫狀。若于夜間睡眠時發作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷。左心功能降低的早期征兆是患者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等。

慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位的變化無關。一般患者在咯出白色黏痰后，癥狀常可緩解。同時，哮喘患者的常見癥狀是發作性的喘息、氣急、胸悶或咯嗽等癥狀，少數患者還可能以胸痛為主要表現，這些癥狀經常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應原之后發作，夜間或清晨癥狀也容易發生或加劇。很多患者在哮喘發作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發作性的，多數患者可自行緩解或經治療后緩解。

因此，一旦出現持續的憋氣、咳嗽、喘不上來氣時，千萬別總是“一根筋”惦記著是“哮喘”犯了，腦子里要多根“可能心臟出問題”的弦。尤其是以往已有心臟擴大、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常等有明確心臟病的患者，更要警惕心源性哮喘。對于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，特別應該先想到心臟病，因為支氣管哮喘發病多在青少年，很少有老年人第一次發作哮喘。

謹慎“判決”心衰

臨床上，對于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，應首先想到心臟病，仔細詢問冠心病等相關病史，并追問哮喘發作的誘因、持續時間、程度及緩解方式，若于夜間睡眠時發作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷；若哮喘持續存在，與體位無關，則可基本排除。

對于呼吸困難的老年患者，不能根據肺部啰音而診斷為肺部感染。心源性哮喘也可出現肺部啰音，存在于雙肺底部，且多伴心界擴大、心率增快，或有心律失常、心臟雜音等體征。對于頑固性呼吸困難，伴有咳嗽、咯痰，經抗感染、平喘治療癥狀無緩解，可給予強心、利尿、擴血管等改善心功能的藥物治療，若癥狀逐漸好轉，就可能是左心衰所致，需進一步尋找病因。

左心衰時，X線片多表現為心影增大，心胸比例大于0.5，兩肺下野透亮度減低，肺門呈蝴蝶狀，可有少量胸腔積液；而肺部感染多有片狀陰影及肺紋理增重。心電圖檢查時，左心衰者可表現為左室肥厚、勞損，可有心律失常、心肌缺血等；而哮喘多無此改變。彩超檢查可顯示左室壁厚度、左室腔內徑及其射血分數，以估計心功能，并可觀察到瓣膜反流，這些指標的改變都有助于左心衰的診斷。

需要強調的是，心衰患者還會出現食欲不振、腹脹、腹瀉等貌似胃腸炎的癥狀，以及情緒或精神異常貌似老年性精神病或腦病。另外，如果有不明原因的心率、呼吸頻率增快，血壓增高，頭昏、乏力、夜臥不安，不尋常的大汗，輕微活動即感心慌、胸悶、氣促，雙足、雙小腿水腫，勞累后加重或伴夜尿多，均應及時到當地醫院心內科就診，以獲得早期診斷，及時治療。