旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折中固定與不固定腓骨骨折對下脛腓關節損傷的療效分析

丁愛軍　鐘文

[摘要] 目的 觀察旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者腓骨骨折的內固定與否對下脛腓關節損傷的意義。 方法 選擇我院80例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者為研究對象，分為觀察組和對照組，在手術復位后觀察組患者進行鋼板內固定，對照組患者不加鋼板。觀察比較兩組患者的術中出血量、愈合時間、AOFAS評分、療效以及對下脛腓關節損傷的影響和并發癥。 結果 觀察組患者手術中出血量顯著多于對照組（P<0.05），兩組愈合時間、AOFAS評分、療效、下脛腓間隙（TBCS）、下脛腓重疊距離（TBOL）、并發癥發生率比較均無顯著性差異（P>0.05）。 結論 在旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的患者中腓骨骨折內固定與否對下脛腓關節損傷的意義不大。

[關鍵詞] 旋前外旋型；踝關節骨折；固定；下脛腓關節損傷

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0058-03

The effect of fixed and non-fixed fibular fractures on lower tibiofibular joint injuries in pronation-external rotation type IV ankle fracture

DING Aijun ZHONG Wen

Yichun Second People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun 336000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of internal fixed and non-fixed fibular fractures of fibular fracture on the injury of the tibiofibular joint in patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture. Methods 80 patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture were enrolled as study subjects and divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with steel plate internal fixation after surgery reposition， while patients in the control group were not treated with steel plate. The intraoperative blood loss， healing time， AOFAS scores， curative effects on lower tibiofibular joint injury and complication were compared. Results The bleeding volume in the observation group was significantly more than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in healing time， AOFAS score， efficacy， TBCS， TBOL and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion In patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture， whether the fibular fracture was internally fixed or not is of little significance for the injury of the tibiofibular joint.

[Key words] Pronation-external rotation； Ankle fracture； Fixation； Lower tibiofibular joint injury

踝關節是重要的負重關節，踝關節骨折主要是由于間接突然巨大的沖擊力造成，如常見的內翻、外翻和外旋等[1]。Lauge-Hansen分類根據造成骨折的外力作用大小和方向以及受傷時的用力位置不同分為Ⅰ～Ⅳ度，能充分反映患者受傷時的足部姿勢、暴力的方向及韌帶的損傷等[2，3]。其中Ⅳ度損傷最為嚴重，一般伴隨著下脛腓韌帶復合體發生損傷，臨床如果不及時恰當地處理，可能影響踝關節的運動功能，產生嚴重的功能障礙[4]。本研究旨在探討旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折中固定與不固定腓骨骨折對下脛腓損傷的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院骨科2014年1月～2016年1月期間就診的80例踝關節骨折患者為研究對象，所有患者的Lauge-Hansen分類均為旋前外旋型Ⅳ度，AO分型為C型。患者根據入院時間的先后編號，單號為對照組，雙號為觀察組，每組40例。觀察組男28例，女12例，年齡17～59歲，平均（31.6±13.5）歲；其中車禍致傷18例，劇烈運動扭傷13例，高空跌落致傷9例；就診時間距受傷4 h～5 d。對照組男24例，女16例，年齡19～61歲，平均（33.9±12.4）歲；其中車禍致傷21例，劇烈運動扭傷11例，高空跌落致傷8例；就診時間距受傷1 h～5 d。在手術前分別采用X線和CT檢測對患者的踝關節進行檢查，確認傷勢，并對患者踝關節的腫脹進行冷敷。兩組患者的年齡、性別和骨折癥狀比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，且獲得患者知情同意。

1.2治療方法

所有患者手術過程中均行腰部麻醉或連續硬膜外麻醉，同時使用氣囊止血帶并調節合適氣壓，加強手術過程中的止血效果[5]。對于開放性的骨折患者，先對傷口進行徹底地清創，然后根據每例患者創口的位置和具體的走向決定手術切口的去向和入路。對于閉合性骨折的患者，采取的手術順序依次為：先整復腓骨（外踝），然后整復內踝，接著是下脛腓的聯合以及后踝；根據患者具體情況，外側以腓骨的前緣或者后外側作為切口，圍繞骨折中心先切開5～10 cm的切口，然后逐層切開肌肉筋膜，使骨折處充分暴露，過程中避免損傷神經，同時檢查下脛腓骨聯合韌帶的受損程度，然后對外踝和腓骨進行復位并固定；內側手術切開使用標準的內踝切口，避免對大隱靜脈造成損傷，然后復位、固定；對于部分三角韌帶受損的患者先進行內側切口，使三角韌帶充分暴露然后進行縫合修復，等到骨折復位后固定再進行打結。

在固定方式上，對照組患者腓骨骨折均采用鋼板進行內固定，下脛腓骨關節處在鋼板上予以螺釘固定；觀察組患者腓骨骨折均不予鋼板內固定，下脛腓骨關節處予以兩枚螺釘固定。整個手術過程中特別注意對神經、韌帶、肌腱以及血管進行保護，并且盡量減少骨膜的剝離。手術結束后抬高患者患肢，第2天后開始嘗試側足和踝關節屈伸功能鍛煉，2周后進行拆線，并進行X線復查，所有患者6周內不進行負重鍛煉，6周后開始部分負重鍛煉，術后12周左右小切口去除下脛腓關節處的固定螺釘，取出螺釘后開始完全負重訓練。術后進行回訪5～14個月，平均（9.5±3.6）個月。

1.3 療效判定標準

對患者進行X線影像檢查，記錄骨折愈合時間、完全負重開始時間以及術后和末次回訪兩組患者的下脛腓間隙以及下脛腓重疊距離。療效分為顯效、有效和無效三種，分別如下：顯效：患者內踝和外踝均沒有移位和成角出現；有效：患者內外踝出現位移，但在2～5 mm范圍內，發生較輕微的成角現象；無效：患者內外踝發生位移，并且位移>5 mm，發生比較嚴重的成角；有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。對所有患者進行AOFAS踝-后足評分[6，7]，90～100分為優，75～89分為良好，50～74分為一般，<50分為差，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術及恢復情況比較

X線片影像顯示所有患者在術后14周左右均已完全愈合，觀察組患者手術中的出血量顯著多于對照組（P<0.05），兩組愈合時間、開始完全負重時間和AOFAS評分結果無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者下脛腓間隙、下脛腓重疊距離、并發癥發生率比較

兩組患者在術后及末次回訪時下脛腓間隙（TBCS）和下脛腓重疊距離（TBOL）無顯著差異（P>0.05）。隨訪過程中未發生感染、皮膚壞死等不良反應，未發生內固定物松弛、粘連現象，對照組2例發生關節炎，觀察組3例關節炎，兩組并發癥發生率比較無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后療效比較

兩組患者的療效有效率均在85.0%及以上，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

踝關節是人體位置最低的關節，在人體中負責承重和運動功能，要保證正常的關節功能，必須要保持關節面的壓力均勻，旋前外旋型骨折是足部處于旋前位置時受到極大的外旋力量[8]，導致關節損傷，分為四度，分別為Ⅰ度：三角韌帶發生斷裂，內踝骨骨折；Ⅱ度：進一步發現下脛腓的韌帶撕裂；Ⅲ度：腓骨發生螺旋形骨折；Ⅳ度：下脛腓后側韌帶復合體撕裂伴隨后踝骨折[9]。旋前外旋型Ⅳ度骨折是踝關節最嚴重的骨折、治療最為困難和復雜的踝關節骨折，如果治療不及時或不恰當可能造成終生運動障礙，嚴重影響日常生活[10]。對于這種骨折的治療，時機非常重要，臨床上治療方法通常是在關節內復位后再進行固定，固定的順序尤為重要[11]。

發生該種骨折后通常會腫脹嚴重，產生水泡，最佳的手術時間是骨折4～8 h內，即在還沒有發生水泡和水腫之前，如果錯過最佳治療時機，則應先進行消腫，再進行三踝骨折固定[12]。根據腓骨的解剖復位和保持完整性的理念，固定的順序通常為先進行腓骨的復位，然后對后踝和內踝進行復位[13]。如果發生內側的三角韌帶撕裂或有粉碎性碎骨嵌入關節，則應先使關節暴露，對內側進行處理[14]，但具體的固定順序應該按患者的實際情況調整。旋前外旋型Ⅳ度骨折處理還有一個關鍵是對下脛腓聯合損傷的治療，其中是否需要固定是臨床上經常討論的問題，通常認為只要內外腳踝能夠正確復位并固定，不需要再進行下脛腓聯合固定[15]，一般采用Cotton 試驗檢測下脛腓聯合是否穩定。但對是否固定尚存一定爭議，有學者認為是否對下脛腓聯合進行固定取決于內側損傷能否復位[16]，也有報道指出下脛腓聯合是否穩定為是否需要固定的決定性因素[17-19]。有文獻通過Cotton試驗對下脛腓聯合的穩定性進行測試，發現80%以上是穩定的[20]。

本文對骨折復位后腓骨是否采用鋼板固定在患者術后的恢復和下脛腓關節損傷中的影響進行探討，結果發現在旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的患者中腓骨骨折的內固定與否對下脛腓關節損傷的意義不大，兩組患者在術后愈合、評分、療效、下脛腓間隙、下脛腓重疊距離、并發癥無顯著差異，不加鋼板固定在手術過程中出血量更少，提升醫院的服務水平，擴大醫院的社會影響，提高患者的滿意度，取得良好的社會經濟效益。

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（收稿日期：2016-10-02）