骨盆骨折伴髂股血管損傷的治療

李維宏　張慶斌　萬永剛

[摘要] 回顧我科收治的10例骨盆骨折伴髂股血管損傷的急救策略及治療，探討如何提高此類損傷患者的搶救成功率及治療效果。10例骨盆骨折伴股動脈損傷患者經抗休克及止血處理均搶救成功，其中4例保肢成功；4例初期保肢成功，此后由于出現腎衰竭或肢體壞死等并發癥，行髖關節離斷術；2例由于傷肢毀損嚴重，急癥截肢。對伴有股血管損傷的骨盆骨折患者，接診后應該及時評估傷情，積極抗休克治療，盡早修復損傷的股血管。股血管修復適用于血管壁無明顯挫傷者，對直接修復困難者加以血管移植。對血管嚴重損傷患者，可應用血管移植或重建術。如果患者雙下肢均有股血管損傷，一條下肢毀損嚴重需要截肢，可以取截肢側的血管修復保肢側損傷的股血管。

[關鍵詞] 骨盆骨折；髂股血管損傷；創傷急救；休克

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0064-03

The treatment of pelvic fracture with iliac vascular injury

LI Weihong ZHANG Qingbin WAN Yonggang

Department of Orthopedics， Zhucheng City People's Hospital Affiliated to Weifang Medical College， Zhucheng 262200， China

[Abstract] The first-aid strategy and treatment of 10 patients with iliac pelvic fractures and femoral vascular injuries treated in our department， to discuss how to improve the success rate and the therapeutic effect of these patients. The 10 cases of pelvic fractures with femoral artery injury were successfully treated via the treatments with anti-shock and hemostasis， including 4 patients with limb salvage success； 4 cases had early limb salvage success， then hip joint amputation was operated on them since renal failure， limb necrosis and other complications occurred； and 2 cases received acute amputation due to severe limb injury. For patients with pelvic fracture associated with femoral vascular injury， a timely assessment of injury， actively anti-shock treatment and early repair of damaged blood vessels should be taken at admission. Femoral vascular repair is applicable to the cases whose vascular wall has no obvious contusion， to the cases whom have difficulties in direct repair， vascular transplantation is applied. Vascular transplantation or reconstruction can be applied for severe vascular injury. If both lower limbs of patients have femoral vascular injury， one with extremely damage requiring amputation， the blood vessels of the amputation limb can be taken to repair the injured femoral artery of the limb for salvage.

[Key words] Pelvic fracture； Iliac vascular injury； Trauma first aid； Shock

嚴重的骨盆骨折受傷機制較復雜，常為多發傷，骨盆骨折伴發髂股血管損傷的發生率較低，一旦發生會出現失血性休克等嚴重的并發癥。本文回顧我科2007年5月～2012年5月間骨盆骨折伴髂股血管損傷患者的治療，探討各種治療方法的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年5月～2012年5月期間收治的骨盆骨折伴髂股血管損傷患者10例，男8例， 女2例；最小年齡18歲，最大年齡56歲，平均35.3歲；車禍傷7例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例。全部患者均有合并傷及休克。其中骨盆骨折A型1例，B型2例，C型6例，髖臼骨折1例。股動脈損傷7例（1例為雙側股動脈損傷），髂外動脈損傷2例，髂總動脈損傷1例。并發股骨干骨折4例，股骨髁上骨折1例，橈骨遠端骨折1例，膀胱破裂2例，會陰部損傷4例。

1.2治療方法

1例患者行右股動脈修補，外固定架固定骨盆及右股骨，分期行乙狀結腸造瘺術，右股骨干骨折改髓內釘內固定。后拆除骨盆外固定架，骨盆骨折切開復位內固定術，效果滿意。1 例患者右股動脈輕度裂傷，急癥給予修復，同時固定骨盆環，效果滿意。1例患者左髂外動脈損傷，行人工血管橋接重建術，骨盆骨折切開復位內固定術，效果滿意。1例患者行腹主動脈阻斷，修復損傷的左股動靜脈，固定骨盆環，術后患者生命體征平穩。上述4例患者均成功救治，并且保留受傷肢體。

1例患者急癥探查吻合修復左股動脈，骨盆骨折切開復位內固定，5 d后出現腎衰竭， 行左側髖關節離斷術。1例患者急癥行腹主動脈阻斷，大隱靜脈移植修復損傷的左股動脈靜脈，術后第3天患者出現少尿等腎功能進行性損害，行左側髖關節離斷術。1 例患者左側股動脈損傷伴血栓形成，急癥行骨盆外固定架固定術、左股動脈修補術，術后5 d左下肢缺血壞死，行左髖關節離斷術。1 例患者骨盆骨折B型，同時有會陰裂傷，直腸、尿道損傷，右髂外動脈挫傷，抗休克治療 3 d后右側髂外側動脈栓塞、肢體缺血壞死，立即給予結腸造瘺修補，半側骨盆離斷術。1例患者雙側股動脈損傷，會陰部創面廣泛滲血，填塞止血，左下肢毀損嚴重，被迫截肢，右股動脈內膜斷裂，血栓形成，取左側股動脈吻合修補，同時處理骨盆骨折。1 例患者右側髂總動靜脈損傷、右下肢肢體壞死，急診在暫時性腹主動脈阻斷下行傷側髖關節離斷并內外固定結合穩定骨盆環。

2結果

4例患者成功保留了髂股血管損傷側的傷肢，3例患者術后隨訪可無疼痛行走，1例患者去除骨盆外固定后僅能扶墻走，X 線顯示左恥骨支旋轉畸形，再次行左恥骨支及坐骨支截骨術，骨盆骨折切開復位內固定術，術后效果較滿意。4 例患者開始時均保留髂股動脈損傷側的肢體，術后由于患者出現腎衰竭（2 例）、肢體缺血壞死（2 例），被迫行截肢術。2例患者股動脈傷側的肢體毀損嚴重，行髖關節離斷術。其中1例患者雙側股動脈損傷，左側下肢毀損嚴重，右側肢體毀損較輕，取左側截肢側的股動脈修復右側損傷的股動脈，術后患者保留右側的肢體。

3 討論

3.1 骨盆骨折伴髂股血管的解剖學基礎

骨盆骨折出血主要來源于骼內外動、靜脈及其分支，股動靜脈及其分支，盆腔靜脈叢及骨折端滲血等。髂總動脈對第4腰椎由腹主動脈分叉處起始，至骶髂關節處分為髂內、外動脈，其前面覆被以筋膜和小腸曲。髂外動脈沿腰大肌內側緣下降，經腹股溝韌帶中點深面至股前面，移行為股動脈。骨盆骨折多發生于恥骨、坐骨、恥骨及恥骨聯合（70.2%）。圍繞恥骨上支血管較多，在其前、后方各有髂外動、靜脈及閉孔動、靜脈經過。在恥骨下支，坐骨支內緣有陰部內動、靜脈經過。當恥骨、坐骨骨折或恥骨聯合分離時，上述諸血管由于貼近骨面，易于損傷。髂總動靜脈下行，在髖臼的前內側、骨盆中段骨折時髖臼的骨折易損傷髂總動靜脈[1]。股動脈在腹股溝韌帶的稍下方位置表淺，活體上即可摸到其搏動。此處的骨折或者受傷極易發生股動脈斷裂或者挫傷。

3.2 治療措施

據報道，在開放性骨盆骨折中，嚴重骨盆骨折的死亡率為20%～50%[2]。傷后1 h是挽救生命減少致殘的黃金時間[3]。休克是骨盆骨折患者死亡的主要原因。在骨盆骨折的治療中，避免發生凝血障礙、全身炎癥反應、成人呼吸窘迫綜合征和多個器官衰竭，對降低病死率十分重要[4]，這需要早期快速暫時的骨折穩定、治療，患者狀態平穩后，進行確定性手術[5]?！皳p害控制骨科”原則（DCO）治療嚴重骨盆骨折，可明顯降低全身并發癥和早期死亡率[6]。王亦璁等[7]指出不穩定骨折的整復與固定是控制骨折部位出血的主要措施，抗休克褲（AST 或 MAST）是用于急救控制骨盆骨折出血的一種措施。對于出血性休克病例，還注意可能有大血管損傷，股動脈搏動消失或明顯減弱（與對側比）是診斷的依據，此時應盡早手術修補損傷血管，挽救肢體[8]。

骨盆骨折并髂股血管損傷的患者入院后，應該立即輸血補液抗休克治療，此時骨盆骨折的處理有時并不是第一位的，重要的是對各種骨折相關并發癥的救治，如出血性休克、內臟破裂和股血管的斷裂均需要緊急處理。此時應該請相關科室協同合作，爭取先使生命體征平穩。骨盆骨折急救中限制性液體復蘇與常規液體復蘇相比，能明顯減少早期復蘇輸液量，縮短復蘇時間，控制補液量，適當恢復組織血流灌注，更好地控制出血，復蘇療效更顯著[9-11]。股血管損傷后應立即急癥給予處理，首先要估計病情，如果患者血管損傷側下肢毀損嚴重，或者已經超過 8 h出現肢體壞死及筋膜室綜合征等應該果斷給予高位截肢術，同時結扎受傷的髂內動脈。如果肢體損傷較輕，可以急癥抗休克的同時給予修補，修補的方法有血管修補術、吻合術、移植術。輕度的裂傷可以直接給予縫合修補，如果缺損較大，直接修補困難者，可以取對側的大隱靜脈移植修補，應用人工血管橋接重建術修補。如果雙側肢體均有股動脈損傷，一側肢體毀損嚴重需截肢，此時可以用截肢側的股動脈修復較輕側保肢側的血管。

在過去的十年里，歐洲國家的創傷外科醫生提倡骨盆填塞止血[12]。如果出血迅猛，可以先行紗布填塞，髂內動脈結扎或者暫時性腹主動脈阻斷術暫時止血，再采取以上方法修補損傷的髂股血管。Costas Papakostidis等[13]系統回顧從 1979～2010 年間發表的 21個符合關于經導管動脈栓塞術（TAE）控制骨盆骨折伴腹膜后出血條件的英文文獻，TAE 的有效率為81%～100%，表明TAE是一種有效的可以緊急干預控制骨盆骨折伴嚴重動脈出血的方法，應將介入治療作為臨床急救止血的首選治療手段[14]。

骨盆骨折可應用外固定支架給予暫時固定或者作為骨盆骨折的最終治療措施，可有效控制骨盆容積，降低斷端的出血總量，并且支架操作方法簡單[15]。Hu SB等[16]回顧分析32例不穩定骨盆骨折患者（B型18例，C型14例）早期應用骨盆外固定架的治療效果，發現早期應用骨盆外固定架治療不穩定性骨盆骨折可及時固定骨盆，方便轉運和護理，有效地控制出血。外固定支架甚至可以作為骨盆骨折的最終治療措施。常用的外固定支架有 Sl？覿tis外固定支架、Orthofix 外固定支架。如果條件允許，也可以在修補完血管之后用重建鋼板固定骨盆，穩定骨盆環。

綜上，總結經驗為有髂股血管損傷的骨盆骨折，血管損傷應盡量修復，如果下肢毀損嚴重，應行截肢術。骨盆骨折可以根據具體情況給予外固定或內固定治療。

[參考文獻]

[1] 吳階平，鐘世鎮，郭世紱，等. 骨科臨床解剖學[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2001：370-375.

[2] 邱貴興，戴尅戎. 骨科手術學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：434.

[3] 李躍紅，李新科，王玉聰. 創傷控制骨科原則在嚴重多發傷中的應用研究[J]. 中國臨床保健雜志，2014，17（3）：310-312.

[4] Giannoudis PV，Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries[J]. Injury，2004，（35）：671-677.

[5] 張濤. 損傷控制骨科在治療不穩定型骨盆骨折中的應用體會[J]. 臨床醫藥實踐，2014，23（3）：196-197.

[6] 田輝，歐明. 重度骨盆骨折院前和院內急救體會[J]. 海南醫學，2013，24（9）：1350-1351.

[7] 王亦璁，劉沂，姜保國，等. 骨與關節損傷[M]. 北京：人民衛生出版社，2007：1139.

[8] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2005：660.

[9] 劉凡孝，周東生，崔昊旻，等. 早期液體復蘇在骨盆骨折急救中的應用進展[J]. 中國矯形外科雜志，2014，22（17）：1600-1602.

[10] 范建榮，孫華山. 限制性液體復蘇用于嚴重骨盆骨折的搶救效果[J]. 中國鄉村醫藥雜志，2014，21（17）：44-45.

[11] 王延斌，浦志超，謝偉勇. 損傷控制骨科理論在不穩定型骨盆骨折救治中的應用[J]. 實用醫學雜志，2014，30（8）：1281-1283.

[12] G？覿nsslen A，Giannoudis P，Pape HC. Hemorrhage in pelvic fracture：Who needs angiography？[J]. Curr Opin Crit Care，2003，（9）：515-523.

[13] Costas Papakostidis，Nikolaos Kanakaris，Rozalia Dimitriou，et al. The role of arterial embolization in controlling pelvic fracture haemorrhage：A systematic review of the literature[J]. European Journal of Radiology，2012（81）：897-904.

[14] 郭華，易林，張平安，等. 骨盆骨折伴大出血的急診介入治療效果分析[J]. 實用骨科雜志，2014，20（8）：704-707.

[15] 王俊青，張富國. 骨盆骨折伴血流動力學不穩定患者的外固定治療[J]. 中華全科醫學，2014，12（10）：1609.

[16] Hu SB，Xu H，Guo HB，et al. External fixation in early treatment of unstable pelvic fractures[J]. Chin Med J，2012， 125（8）：1420-1424.

（收稿日期：2016-09-20）