巧用古方化危機(jī)(二)—血府逐瘀湯與高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化

文/中日醫(yī)院眼科主任醫(yī)師 金 明 插圖/小 徐

眼底是全身唯一能夠窺見(jiàn)血管的窗口。高血壓患者眼底血管硬化的程度，可以預(yù)警高血壓引起的全身血管病變程度。高血壓日久可引起心、腦、腎等器官和血管的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。其中，最典型的危害是高血壓引起的動(dòng)脈硬化，高血壓和動(dòng)脈硬化相互助長(zhǎng)造成惡性循環(huán)，血栓和動(dòng)脈狹窄引起的血流不暢，可引發(fā)很多嚴(yán)重疾病：①高血壓引起腦出血、腦梗死；②高血壓引起心肌肥大、心肌梗死等心臟疾病：③高血壓引起腎臟病、腎衰竭。眼底是反映全身小血管狀態(tài)唯一的可視化窗口，檢查眼底可以直接窺視到眼底血管，且是和全身血管息息相關(guān)的，因此，定期檢查眼底非常重要。

古人因缺少現(xiàn)代儀器設(shè)備，樸素地將全身血液循環(huán)運(yùn)行狀態(tài)描述為“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀”；氣能行血攝血、血能益氣載氣。其實(shí)，血管、血壓、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)正是血液流暢的基礎(chǔ)；血液成分變化、血液流速變化、血管管徑變化是發(fā)生血瘀的根源。從整體觀念思考，眼底血管的血液運(yùn)行和全身血液運(yùn)行是息息相關(guān)的，而古人對(duì)氣血津液學(xué)說(shuō)的描述至今仍不過(guò)時(shí)。因?yàn)闄C(jī)體任何部位的血脈阻滯其病因病機(jī)都是有規(guī)律的，即便缺乏現(xiàn)代影像技術(shù)呈現(xiàn)全身血管形態(tài)和血壓狀態(tài)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)也會(huì)將血脈阻塞不同階段的演變用氣血痰濕概括性辨證。

而今，我們通過(guò)先進(jìn)的儀器設(shè)備能夠更直觀、更客觀地看到眼底血管發(fā)生血脈阻滯的不同階段，對(duì)全身看不見(jiàn)的血管狀態(tài)也能進(jìn)行預(yù)警提示，就能更精準(zhǔn)地為患者指導(dǎo)用藥。如告訴患者屬于何種證型，應(yīng)該如何用藥，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中藥成分的研究，來(lái)指導(dǎo)患者如何預(yù)防血管硬化。

這里我主要談?wù)勓痧鰷诟哐獕貉鄣讋?dòng)脈硬化的不同階段如何加減應(yīng)用。血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的五逐瘀湯之一，方中以川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍為主藥，以活血祛瘀止痛為功用，配有行氣開(kāi)胸的枳殼、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸脅氣滯、引血下行之力較好，主治胸中瘀阻之證。隨著眼科現(xiàn)代醫(yī)療儀器的日益精準(zhǔn)，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)、脈絡(luò)膜血管造影機(jī)(ICG)、視野檢查等能夠顯現(xiàn)出眼底血管病變的形態(tài)，包括高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，壓迫血管或阻塞血管引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、缺血性視乳頭病變等，均與中醫(yī)氣血津液失調(diào)、氣血痰濕病變息息相關(guān)。

血府逐瘀湯的藥物組成：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、柴胡、桔梗、牛膝、甘草。主治：胸中血瘀、血行不暢所致的胸痛、頭痛日久不愈，心悸失眠，入暮漸熱，舌質(zhì)暗紅、有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈澀或弦緊。其功用為活血祛瘀、行氣止痛。方中桃仁、紅花、川芎活血祛瘀為主藥；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，牛膝祛瘀通脈并引血下行，三藥助主藥以活血祛瘀為輔藥；生地黃配當(dāng)歸養(yǎng)血和血，使祛瘀而不傷陰血，柴胡、枳殼、桔梗寬胸中之氣滯，治療氣滯兼證，并使氣行血亦行，共為方中佐藥；甘草協(xié)調(diào)諸藥為使。合而用之，使行氣化瘀之功顯效。臨床應(yīng)用，以胸痛、舌暗紅、脈澀或弦緊為辨證要點(diǎn)。

根據(jù)中醫(yī)對(duì)血脈阻塞的認(rèn)識(shí)，將高血壓眼底動(dòng)脈硬化分為三個(gè)階段。

第一階段：氣滯血瘀型高血壓

一般高血壓初期往往癥狀不突出，多在普查或看別的病時(shí)測(cè)血壓偶然發(fā)現(xiàn)，直到出現(xiàn)器官損害可能才會(huì)有癥狀出現(xiàn)。其中，84%以上高血壓一定會(huì)有眼底動(dòng)脈輕度硬化變細(xì)、血流不暢，早期多為脈絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀，在血壓不穩(wěn)定時(shí)最常出現(xiàn)頭痛頭脹、胸脅脹滿，嚴(yán)重時(shí)頸項(xiàng)強(qiáng)緊、眩暈。1期高血壓以降壓、運(yùn)動(dòng)、限鹽等措施預(yù)防為主，不一定服用方藥。如有頭痛頭脹，可用血府逐瘀湯，川芎配當(dāng)歸具有行氣活血、和血止痛、清利頭目的作用，以改善頭脹痛、視物模糊癥狀。當(dāng)歸以養(yǎng)血為主，川芎以行氣為主，二者氣血兼顧，止痛之力增強(qiáng)。因長(zhǎng)期高血壓久病入絡(luò)，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈不同程度的硬化。川芎辛溫走竄，走而不守，能上至巔頂，下達(dá)血海，外徹皮毛，旁通四肢，為血中至氣藥，對(duì)全身都具有疏通血脈、行氣活血的作用；而當(dāng)歸性柔而潤(rùn)，重在調(diào)血補(bǔ)血，推動(dòng)川芎活血行氣。因此，當(dāng)歸川芎相配，性溫而味甘、辛，溫能和血，辛能散血，是血分之主藥。古人對(duì)此藥早有記載，又名芎歸散(《普濟(jì)本事方》)。如有胸脅脹滿、郁悶不舒，則用枳殼配桔梗，具有寬胸行氣、引氣下行作用。桔梗辛散，升提利水、載藥上行；枳殼苦溫，理氣消脹，下降行散；兩藥合用，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，引氣下行，緩解高血壓帶來(lái)的胸脅脹滿、郁悶不舒。其實(shí)以上兩個(gè)“藥對(duì)”都出自于血府逐瘀湯，在高血壓1期氣滯血瘀時(shí)，眼底動(dòng)脈僅表現(xiàn)為痙攣或輕度硬化，可以選用血府逐瘀湯去除桃仁、紅花兩味藥物即可。

第二階段：氣虛血瘀型高血壓

從1期高血壓轉(zhuǎn)為2期高血壓，這時(shí)心臟冠脈可能出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)，從氣滯血瘀向氣虛血瘀過(guò)渡。隨著血管繼續(xù)變細(xì)，心臟大血管也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，引起心臟搏動(dòng)力量和血管收縮力量減弱，眼底血管狹窄更加明顯，我們稱(chēng)為視網(wǎng)膜局部和彌漫小動(dòng)脈狹窄，可能有視網(wǎng)膜出血。此時(shí)患者可表現(xiàn)有頭暈乏力、心慌心悸、腰膝酸軟、舌暗苔白、偏側(cè)肢體麻木、視物模糊等癥狀。此時(shí)可用血府逐瘀湯減桃仁、紅花，加黃芪、黨參。黃芪配黨參具有益氣升陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)氣血作用。黨參甘溫補(bǔ)中，和脾胃、促健運(yùn)，益氣生血，黃芪甘溫，補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫；黨參補(bǔ)中氣長(zhǎng)于止瀉，黃芪固衛(wèi)氣擅長(zhǎng)斂汗；黨參偏于陰而補(bǔ)中，黃芪偏于陽(yáng)而實(shí)表。二藥相合，一里一表，一陰一陽(yáng)，相互為用，扶正補(bǔ)氣更強(qiáng)。黨參、黃芪均為補(bǔ)氣要藥，均有益氣健脾之功，相伍為用，益氣之力更強(qiáng)，年老體衰、素體虛弱、勞傷氣弱者均可應(yīng)用。

第三階段：痰濁血瘀型高血壓

痰濁血瘀型高血壓多見(jiàn)頭重如裹、心煩胸悶、少食多眠、四肢困重、下肢浮腫，已經(jīng)從2期高血壓進(jìn)一步發(fā)展為3期高血壓了。發(fā)展到這一階段，身體里不僅僅有血瘀，還有痰濁，是一個(gè)痰瘀互結(jié)的狀態(tài)，我們叫作痰濁血瘀。到了第三個(gè)階段，痰和瘀交織在一起，血管狹窄，血流速度減慢，氣血運(yùn)行無(wú)力，容易發(fā)生小靜脈壓迫出血和小動(dòng)脈阻塞水腫，為陰陽(yáng)俱虛、痰瘀互結(jié)階段。

痰濁血瘀型高血壓痰濕為患，痰濕內(nèi)停，阻遏中焦，升降失常，惡心嘔吐，為高血壓、冠心病證屬痰濁內(nèi)阻者。針對(duì)這些癥狀，應(yīng)選擇一組燥濕化痰理氣的藥對(duì)——陳皮+半夏，以燥濕化痰、理氣健脾。半夏辛燥，燥濕化痰、消痞散結(jié)、健脾利濕；陳皮理氣健脾、和中化痰。二者均入脾經(jīng)，相互合用，脾可健，濕可去，痰自化，氣機(jī)通暢。脾腎虛弱，痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)肥胖、水腫、身體困重、頭重如裹等癥狀，都是體內(nèi)痰濕與淤血互結(jié)的表現(xiàn)。陳皮可以健脾又可以理氣，半夏可以祛濕，這兩個(gè)藥配伍可以燥濕化痰健脾理氣，加上前邊的川芎、當(dāng)歸化瘀，正好可以針對(duì)痰濁血瘀。

眼睛不僅僅是心靈的窗戶，也是預(yù)警心血管系統(tǒng)疾病的前哨。早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管征兆，可以預(yù)警高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。在高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的不同階段合理應(yīng)用血府逐瘀湯加減方，對(duì)于調(diào)節(jié)血壓、改善血供、調(diào)理氣血、祛除痰濕，都是十分必要的。