中醫辨證治療老年哮喘

策劃/曉 雪 文/中日醫院中醫肺病二科 博士研究生 孔艷華 主任醫師 李友林 攝影/紅 梅

認識哮喘

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞參與的慢性氣道炎癥，這些細胞中尤以肥大細胞、T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主。這種慢性的氣道炎癥可引起反復發作的氣促、喘息、胸悶或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發生；常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但部分可自行緩解或經治療緩解；炎癥還可能伴有氣道對多種刺激因子的反應性增高。

根據以上我們可以總結出哮喘的一些特點。①發作時來去較快，以呼吸困難為主要表現，時發時止，不發時如常人。②反復的、突然性發作的喘息、胸悶、咳嗽和咳白色黏液痰，這些癥狀可以緩解或使用藥物后緩解。以夜間發作為常見。③癥狀的發作多由接觸過敏原，吸入油漆、殺蟲劑、煙霧或冷空氣而引起，兒童哮喘發作往往與呼吸道病毒感染有關。④哮喘病的癥狀有時是多樣性的，有些哮喘患者不具有喘息癥狀，而單純以反復發作的陣發性咳嗽為主要癥狀。⑤哮喘往往伴有過敏性鼻炎。過敏性鼻炎的發作往往是哮喘發作的先兆，癥狀包括打噴嚏、流清涕、鼻癢和咽癢等。

哮喘是一種氣道慢性變態反應(變態反應也叫超敏反應，是指免疫系統對一些對機體無危害性的物質如花粉、動物皮毛等過于敏感，發生免疫應答，給機體造成傷害) 炎癥，在此基礎上伴隨氣道高反應和氣道重構，如果反復發作、不能緩解，可發展為慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肺氣腫和肺源性心臟病(肺心病)。據統計，在我國哮喘的患病率為0.5%～1.0%；世界衛生組織估計，哮喘占全球疾病負擔總數的1.0%。

根據臨床表現，哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。急性發作期見胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈(奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失、呼氣時又出現或恢復原狀的現象)等體征。慢性持續期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀，如喘息、氣急、胸悶、咳嗽等。臨床緩解期可無異常體征。一般哮喘經過急性期治療癥狀可以得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變仍然存在。許多哮喘患者即使沒有急性發作，但在相當長的時間內仍會不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀。

老年哮喘的特點

廣義上來說，老年哮喘是指年齡在60歲以上的哮喘患者，其中60歲以前發生的哮喘稱早發老年哮喘、60歲以后新發生的哮喘稱晚發老年哮喘。老年時期是哮喘發生的第二個高峰期(第一個高峰期是兒童時期)。老年人因年事已高、臟器功能減弱、基礎病多，使得老年哮喘具有一定的臨床特點：①病程長；②吸煙者多且吸煙時間長；③呼吸道感染為老年哮喘發作的常見誘因；④老年哮喘常伴有基礎疾病，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，常有不可逆的氣流阻塞；⑤老年患者中呼吸困難發生率較高，而且活動后呼吸困難更為突出；⑥并發癥和合并疾病多；⑦老年哮喘重癥患者多，比青壯年更易發生呼吸衰竭。

西醫對哮喘管理有著明確的目的和目標，嚴格按照指南選用控制方案，著眼于哮喘的控制。老年哮喘的西醫治療應以吸入藥物為主，特別是慢性持續期哮喘患者。常用的逆轉和預防氣道阻塞的藥物有吸入途徑的糖皮質激素。吸入療法優于全身注射或口服治療，前者的優點是氣道內藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應。哮喘急性發作時仍主張靜脈注射給藥，應大劑量、短療程給藥，常用藥物有氫化可的松、甲潑尼龍。氫化可的松作用迅速，連用3～5天，癥狀好轉后要逐漸減量，至口服維持量或吸入給藥。隨著上述藥物的長期使用，其副作用越來越明顯。

中醫對老年哮喘的認識

中醫認為，人類進入老年以后，體內的陰陽處于低水平的相對平衡，正氣日益虛衰，抗邪能力明顯降低，所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。《黃帝內經》第一篇《素問·上古天真論》提到，女子“六七陽氣衰于上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。男子“六八陽氣衰竭于上，面焦，發須白；七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八齒發去”。“七七”、“八八”，是指人類的生長壯老與年齡的關系，也就是說男人到了64歲，女人到了49歲，臟腑功能衰弱，不能生育后代。腎主藏精，精是構成人體的基本物質，也是人體生命活動的物質基礎。肝主藏血，精與血相互滋生、相互轉化，所以有“精血同源”、“肝腎同源”之說。老年階段正氣漸衰，五臟功能日益低下，人體的物質基礎和生命活動都處于全面衰退狀態。腎精虧損是引起衰老的根本原因。隨著年齡的增長，先天之本的腎臟已經開始衰退，腎精不足普遍存在于老年人中，而腎中精氣充盛與否直接關系到衰老的程度和老年病的進退。由于飲食不節、勞逸過度、情志失調等因素，更易損傷脾胃。脾為后天之本、氣血生化之源。金元時代著名醫家、脾胃論派代表李東垣在其《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生。”《慎齋遺書》亦言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣。”老年人在正氣虛損的基礎上，隨著機體的衰老，五臟功能低下，氣血不足，陰陽失調，代謝失常，極易產生“痰濕”、“瘀血”，形成本虛標實、虛實夾雜、痰瘀兼見、病情錯綜復雜的病理特點。

中醫認為在特異體質的個體中，因有臟腑虛損，痰瘀互阻于內，每因外感引觸，導致老年哮喘的急性發作。發作時治標，平時治本，是本病的治療原則。發作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標，豁痰利氣，但應分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，表證明顯者兼以解表；平時治本當分陰陽，陽氣虛者應予溫補，陰虛者則予滋養，分別采用補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發作。

“溫潤辛金培本”法治療老年哮喘

隨著年齡的增長，老年人臟腑功能逐漸衰退，五臟皆虛損，在此基礎上，老年哮喘患者伴發其他疾病和并發癥較多，臟腑疾病多發，各臟腑功能間的相互配合失調。我們根據多年臨床實踐，結合老年的生理病理特點，認為老年哮喘的發生、發作期為虛中夾雜實證，慢性持續期表現以肺脾為核心的多臟虛。慢性持續期采用“溫潤辛金培本”方藥，培補肺、脾、腎三臟，達到提高防御能力，改善氣道高反應性，從而改善體質的目的。

以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀

中醫學認為，人體是一個有機整體，構成人體的各部分之間在結構上是不可分割的，在功能上是相互協調、相互為用的，在病理上是相互影響的。人體五臟之間、臟腑之間也是相互影響的。

內經云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”說明人的五臟六腑之生克乘侮皆可致喘的發病相關性。即任何一臟腑之病癥，皆可由其他臟腑之陰陽失衡所引起，且發病臟腑久治不愈也將引起其他臟腑之逆亂。肺為“華蓋”，為外邪首要侵犯之地，而肺又為“嬌臟”，易感外邪；“形寒飲冷”、“燥性干濕”均易傷肺臟。肺主氣，司呼吸，主宣發與肅降，風邪侵襲致肺失宣降，久病傷肺，肺氣不足，宣發與肅降功能失職。肺主呼吸，腎主納氣。腎失攝納之權，腎不納氣，以致呼吸短淺，故見氣喘；肺氣宣肅失職，水津不布聚而生痰，或脾失健運或肺病及脾，不能輸布水谷精微，釀濕成痰，痰濁上漬于肺，故見咯痰。《類證治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”肝在生理上喜條達而惡抑郁，七情過極而成郁，郁則氣滯，氣機受阻，情志不遂，憂思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，暴怒傷肝，肝氣上逆犯肺，肺氣不得宣降，升多降少，上逆而致喘。總由肝失其疏泄之職，導致樞機不利，使肺氣宣降功能失常而生喘咳。臨床上多見由于情志因素而誘發的咳喘哮，常在爭吵發怒之際加重。心主血脈，肺主氣，脈為血之府，血液在脈管內運行，是靠心氣的推動來完成的。若心氣、心陽虛弱，血運無力，影響肺的功能，出現氣短而息、促動則尤甚的心喘，甚則心陽欲脫，見喘逆加劇、肢冷面青、大汗淋漓等。若心之陽氣虧虛，寒凝痰阻，使血流不暢，心血瘀阻，瘀血與痰濁壅塞，痹阻心肺，亦出現氣喘、胸悶。

多臟器“合病”是老年哮喘難治之主要原因。老年人臟腑功能失調，主要表現在以肺脾為核心的多臟虛衰。按照五行相生的理論，肺屬金，腎屬水，金水相生。肺系疾病的根本在于肺、脾，久病及腎。肺氣虧虛直接影響肺的呼吸、防御功能。“在肺為實，實者邪實；在腎為虛，虛者元虛”；“治實必顧虛，治虛必顧實”；痰飲為水寒之邪，其本在腎，而征見于肺為標。老年哮喘本虛涉及肺、脾、腎、心腦等臟腑，發病過程為肺氣虛→肺脾虛→肺脾腎俱虛→虛瘀互結。以肺脾為核心的臟腑整體功能失調，導致老年哮喘患者臨床癥狀加重，增加急性加重次數，降低機體免疫能力。

我們結合老年哮喘的特點，臨床用藥以肺脾為核心，在溫肺的基礎上加入大量溫補脾胃的中藥，重視脾胃功能的先期恢復，如患者的飲食情況、體重有無明顯減輕、大便是否正常等，把肺功能的恢復作為治療的遠期目標，這與老年哮喘氣道結構改變相吻合。所謂“善治痰者，不治痰而治氣”；善治肺者，不治肺而治脾；“治喘咳不離乎肺，不限于肺”。我們以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀提倡肺脾同治，充分把握了老年哮喘的臨床病機特征，體現了治病求本，切實符合臟腑需求。

“溫潤辛金培本”法的理論內涵

“溫潤辛金培本”法的原理，是在肺脾為核心的臟腑整體辨證觀的指導下，根據肺系疾病的特點及肺與五臟的生理病理關系總結出來的治療法則。辛溫以宣通，溫脾胃以散寒，宣通肺氣以調暢氣機、清潤并用顧護陰液。“辛金”強調辛、酸、甘味與五臟整體平衡的關系，用藥順應肺臟的性味喜惡。“培本”當指固其根本，資其化源，發揮臟腑間的整體功能。腎為先天之本，脾為后天之本。“培本”即指在治療肺系疾病中重視健脾益氣、益腎溫陽。“溫潤辛金培本”法注重調整臟腑整體功能，從改善疾病本質入手，該法充分體現了中醫辨證論治的整體觀，強調治肺的同時，亦當兼顧他臟。此法不僅著眼于病變臟腑，而且注重調理與疾病發生發展相關聯的其他臟腑，清除病因，在臨床應用中取得了較好的療效。

1.生理方面，肺脾相生，密切關聯

在五行關系方面，肺臟和脾臟(脾為母臟、肺為子臟)是子母相生、子榮母貴；培土生金，母強子壯。從功能角度剖析，肺脾二臟在氣機升降和水液代謝兩方面相互協調，人體正常的生理功能才得以維系。就經絡聯系而言，肺脾兩經同屬太陰，同氣相求，同聲相應。故《薛生白醫案》云：“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養于脾也。”肺脾相生，母子相依，是氣血生成運化、津液轉輸代謝的重要基礎。肺脾功能正常則諸臟各司其職、各守其位。故以肺脾為核心的臟腑功能和諧是陰平陽秘、喘證不發的關鍵。

2.病理方面，肺脾功能失調致咳喘，久而及腎，遷延難愈

肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”。肺失宣降，肺氣上逆則喘；脾失健運，津液不歸正化，反為痰飲，“留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發為喘嗽也”。脾為肺之母，母病及子，則“咳喘不已，氣短不足以息”；子盜母氣，久而肺脾兩虛，遷延及腎。腎主納氣，為元氣之根。誠如《醫碥》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。”腎不納氣，氣機“出納升降失常，斯喘作焉”，故《醫貫·喘論》言“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”。

肺脾兩虛，遷延及腎，久喘難愈。以肺脾為核心的臟腑功能失調，導致氣機紊亂、津液不歸正化，聚而為痰，郁久化熱，如此痰飲、郁熱相兼為患，標本虛實繁復錯雜，故喘證常呈寒熱錯雜、本虛標實之象。

綜上，以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀抓住了老年哮喘慢性持續期的病機實質，契合本病之病理基礎及臨床特征。

理肺湯理法方藥闡述

理肺湯是我們在數十年的臨床實踐中，切合臨床實際總結出的一個用途廣泛的方劑，不僅在老年人哮喘的治療中發揮了重要作用，對慢性阻塞性肺病等也有很好的作用，體現了中醫異病同治的特色。該方依據“溫潤辛金培本”理論，對肺系疾病治療的創新認識來組方，以溫、潤兩法為核心思路，重用干姜、肉桂、烏梅、五味子等符合理論需求的中草藥，寒熱并用而以熱為主，切實順應老年哮喘之病理臟腑需求，著重于恢復肺自身正常的生理功能而御邪于外，體現了中醫治病求本的思想。

理肺湯由生黃芪、桂枝、白術、干姜、肉桂、厚樸、紫菀、旋復花、防風、山茱萸、烏梅、五味子、生甘草等藥物組成。方中黃芪甘溫，為補氣藥之長，善補脾肺之氣，“入肺補氣，入表實衛”，白術健脾益氣，與黃芪升舉脾胃陽氣，益肺固衛；共奏培土生金之功，二者相須為君，補肺氣治標兼健脾氣固本；山茱萸補腎益肝，充先天以養后天，與君藥同用，共奏培本之效‘桂枝、干姜溫陽健脾，溫陽以化痰，健脾以除生痰之源；紫菀、旋復花降氣化痰，合厚樸燥濕消痰、降逆平喘，此六味共輔君藥，為臣；防風發表散寒，佐以五味子斂肺氣以防發散太過耗傷氣陰，俱為佐藥；生甘草調和諸藥，用為使藥。諸藥相合，標本兼顧，溫清并用，散收有度，肺脾兼治，共奏“溫潤宣通理肺培本”之功。

隨著年齡的增長，老年人腎氣虧虛，各臟腑功能逐漸衰退，老年人哮喘呈現出虛實夾雜之證。對于老年人哮喘慢性持續期的患者，把握疾病臨床特點與病理特征，采用“溫潤辛金培本”原理，順應臟腑需求(溫潤辛金)、恢復生理功能(培本)，符合中醫學治病求本的原理。歷經數十載臨床完善驗證，溫潤辛金培本法可改善老年哮喘“喘憋”等臨床癥狀及提高患者的生活質量，療效顯著可靠。