您了解“治療藥物監測”和個體化藥物治療嗎

文/中日醫院藥學部主管藥師 崔 剛 插圖/劉 帥

合理用藥是全世界關注的熱門議題。2002年世界衛生組織報告中提到全世界有50%以上的藥物存在處方、調配、銷售不當的問題。同時，有50%患者存在不合理用藥。常見的不合理用藥包括服用藥物過多、選藥不當、劑量過大或不足、療程過長或過短、聯合用藥不當、違反禁忌證與慎用等。面對這些不合理用藥的問題，僅憑藥品說明書是遠遠不夠的，這就需要專業化的藥學人員——藥師，來指導患者正確、合理用藥。

中日友好醫院藥學部現已建立了以患者為中心的藥學管理模式，開展了以合理用藥為核心的藥學工作模式。在保障藥品供應的基礎上，藥師們通過熟練掌握藥物的基本知識及其相關的臨床信息如安全信息，并參與臨床醫師查房與會診，對醫師的處方或醫囑進行審核。同時，開展用藥教育及用藥咨詢，普及用藥知識，比如不同劑型藥物的正確服法與用法，藥物的肝、腎毒性，以及肝、腎功能不全患者藥物的選擇和劑量調整，藥物的治療療程，如何避免和減少不良反應，出現不良反應后如何正確處理，藥物的飲食禁忌，藥物對檢查結果和尿、便的影響等。特別是針對一些治療窗窄，即治療量和中毒量接近的藥物，可通過監測患者血藥濃度和藥物相關基因監測，來制訂個體化給藥方案，從而減少藥物不良反應、保證藥物療效、促進合理用藥。

本刊從今年第一期起在“藥物園地”里開設了“藥師談藥”子欄目，邀請中日友好醫院藥學部的藥師撰寫稿件，以更好地為廣大讀者提供科學、安全、合理的用藥知識。如果您有關于用藥的問題，也歡迎大家咨詢，帶有共性的問題，我們會一并回復。

我們在臨床治療中經常會發現一種現象，同一藥物同等劑量用于患同種疾病的不同病人，其療效往往相差很大，有人藥到病除，有人療效一般，有人卻療效不佳；而且藥物的毒副作用表現也不同，有人幾乎無副作用或副作用輕微，有人卻出現嚴重的毒性反應。為什么會出現這種現象？這是因為每個人都是一個單獨的個體，不同的人對藥物劑量的需求是不同的，人體對藥物的反應存在著相當大的個體差異。

那么，這種個體差異是怎樣產生的呢？其主要因素有：①生理因素：包括年齡、性別(小兒、老人、婦女)、肥胖、遺傳等。②病理狀態：如肝功能、腎功能、心臟功能、胃腸疾患等。③藥物因素：制劑因素、藥物相互作用等。

由于對藥物反應的個體差異，治療用藥必須遵循“個體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對不同病人的具體情況制訂出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。這就是我們通常所說的個體化藥物治療。開展治療藥物監測是實行個體化藥物治療的一個重要手段。

什么是治療藥物監測？

治療藥物監測(TDM)是采用現代分析測定手段，定量測定血液或其他體液中藥物或其代謝物的濃度，并將測得的數據運用藥代動力學原理擬合成各種數學模型，求算藥代動力學參數，制訂最佳給藥方案，從而實現給藥個體化。

大量的臨床實踐證明，開展治療藥物監測和實行個體化藥物治療后，擺脫了經驗式治療，使臨床合理用藥水平有了顯著提高。例如通過治療藥物監測和個體化給藥，使癲癇發作的控制率從47%提高到了74%。如在開展治療藥物監測前，老年心衰患者地高辛的中毒率高達44%，經治療藥物監測及給藥方案調整后，其中毒率可控制在5%以下。

雖然開展治療藥物監測是實行個體化藥物治療的一個重要手段，但并不是所有的藥物均需要做治療藥物監測，對于治療有效濃度范圍寬、毒性小、短期服用、個體差異不大的藥物，一般不需要做治療藥物監測。

什么情況下需要做治療藥物監測？

1.藥物的治療指數低，安全范圍窄，其治療量與中毒量十分接近，容易發生毒副作用，如地高辛、茶堿等。

2.藥物劑量與藥物作用之間的關系不可知，同一劑量，不同患者可出現有效、無效、中毒等不同反應，如苯妥英鈉、茶堿等。

3.沒有及時的、易觀察的、可預知療效的臨床指標可以用來調整劑量，如抗癲癇藥物丙戊酸、苯妥英、卡馬西平等。

4.藥物過量或不足時均危險，如抗排異藥物他克莫司和環孢素。

5.有良好的量效(量毒)關系的藥物。

6.肝、腎、心功能不全的患者。

7.合并用藥等。

目前臨床開展治療藥物監測的品種有：免疫抑制劑、抗感染藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物、止疼藥、地高辛、茶堿等。隨著臨床治療水平的不斷提高，需要監測的品目也在不斷擴大。

做治療藥物監測需要注意什么？

通常監測的是藥物的谷濃度，一般是在服藥前半小時內空腹采血。需長期服藥的患者，如移植患者、癲癇患者等，應定期監測藥物濃度，采血時應將自己近期情況告知主治醫師或監測藥師，如近期是否生病、是否有其他合并用藥、飲食情況等。在特殊情況下有可能需要采多個時間點的血樣，用以評估藥物效應及劑量調整。

中日友好醫院藥學部治療藥物監測室成立于建院之初，是國內最早開展治療藥物監測工作的單位之一，同時也是中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會主任委員單位，目前在國內治療藥物監測領域處于領先地位，并擁有各類先進的藥物分析儀器與設備，近年來承擔國家級、省部級等各類科研課題30余項。運用免疫法、色譜分析、分子生物學等技術手段，致力于藥物的個體化治療。目前開展治療藥物監測項目二十余項，涵蓋免疫抑制劑、抗感染藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物、止疼藥、地高辛、茶堿等多個品種，同時還開展藥物個體化基因檢測項目七百余項，為患者的個體化藥物治療提供服務。